1、肾肾 功功 能能 不不 全全内蒙古医学院内蒙古医学院 病生教研室病生教研室 概述概述 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 概述概述一一 概念概念 当各种原因引起肾功能障碍时，代谢当各种原因引起肾功能障碍时，代谢产物堆积产物堆积出现出现水、电解质和酸碱平衡失水、电解质和酸碱平衡失调调，并伴有，并伴有内分泌功能障碍内分泌功能障碍，出现一系，出现一系列病理变化，如高血压、贫血、骨营养列病理变化，如高血压、贫血、骨营养不良等称为肾功能不全。不良等称为肾功能不全。 其晚期为其晚期为肾功能衰竭肾功能衰竭二二 病因病因肾小球损害疾病肾小球损害疾病原发性原发性：指肾小球损害的变态性炎症
2、：指肾小球损害的变态性炎症急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎肾病综合症肾病综合症继发性继发性：指全身性疾病引起的肾炎：指全身性疾病引起的肾炎红斑狼疮性肾炎、红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎肾肾小小球球肾肾炎炎肾血管病变引起的肾小球病变肾血管病变引起的肾小球病变高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等肾小管坏死肾小管坏死缺血缺血中毒中毒休克、心衰休克、心衰毒物、药物毒物、药物肾间质损害肾间质损害间质性肾炎间质性肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎急慢性尿路梗阻急慢性尿路梗阻尿道结石、尿道结石、前列腺肥大前列腺肥大肿物压迫肿物压迫缺血时肾小管对毒物敏感性缺血时肾小管对毒物敏感
3、性毒毒物引起肾血流动力学改变物引起肾血流动力学改变互相增强互相增强损伤肾小管损伤肾小管三三 基本发病环节基本发病环节肾小球功能障碍肾小球功能障碍GFR血流量血流量有效滤过压有效滤过压滤过面积滤过面积少尿少尿无尿无尿有效滤过压有效滤过压 =肾小球毛细血管内压肾小球毛细血管内压 - （25mmhg ） （60mmhg）（囊内压囊内压 +血浆胶渗压）血浆胶渗压） （10mmhg（25mmhg）肾小囊肾小囊肾小球肾小球入球小入球小动脉动脉出球小出球小动脉动脉是是CO的的25% 皮质皮质95%谁髓谁髓5% 血压的影响血压的影响肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变滤过膜滤过膜COP内皮细胞内皮细胞
4、（有孔）（有孔）囊上皮细胞囊上皮细胞基底膜基底膜（无孔致密）（无孔致密）表面覆盖一层带表面覆盖一层带负电荷的薄膜负电荷的薄膜蛋白尿蛋白尿血尿血尿电学屏障破坏电学屏障破坏通透性改变通透性改变肾小球肾小球肾小囊肾小囊滤过膜滤过膜入球小入球小动脉动脉出球小出球小动脉动脉肾小管功能障碍肾小管功能障碍重吸收障碍重吸收障碍尿液浓缩、稀释功能障碍尿液浓缩、稀释功能障碍酸碱失衡酸碱失衡近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿近端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒（RTA-型）型） （由于（由于 HCO3-重吸收障碍）重吸收障碍）髓袢（细段）功能障碍髓袢（细段）功能障碍等渗
5、尿、低渗尿等渗尿、低渗尿（浓缩、稀释功能差）（浓缩、稀释功能差） 集合管功能障碍集合管功能障碍远曲小管、集合管功能障碍远曲小管、集合管功能障碍远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒（RTA-型）型） （由于（由于排泌排泌H+）代谢性酸中毒代谢性酸中毒（排泌排泌HN3、H+）高血高血K+症症管型尿、尿崩症管型尿、尿崩症等等问；肾功问；肾功代谢性酸中毒的原因是什么？代谢性酸中毒的原因是什么？肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾血流量肾血流量合成氨的原料减合成氨的原料减少（谷氨酸）少（谷氨酸）泌氨减少泌氨减少肾小管泌氨减少肾小管泌氨减少肾小管管腔肾小管管腔HCO3-HN3H+HCO3-HN3NH4+肾小管泌
6、氢减少肾小管泌氢减少肾小管肾小管HCO3-重吸收减少重吸收减少肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤碳酸酐酶碳酸酐酶HCO3-重吸收重吸收减少减少酸性代谢产物蓄积于体内酸性代谢产物蓄积于体内肾内泌功能障碍肾内泌功能障碍肾素肾素Ag收缩血管收缩血管高血压高血压Ag醛固酮醛固酮水肿水肿促红细胞生成素促红细胞生成素贫血贫血1，25-（OH）2VD3低血钙、高血磷低血钙、高血磷PGE2、PGA2扩张血管扩张血管高血压高血压促促Na、水排出、水排出水肿水肿激肽激肽KKPGS VD3肝脏肝脏25-羟化酶羟化酶25 -（OH）VD3肾脏肾脏1-羟化酶羟化酶1，25 -（OH）2 VD3作用作用促进小肠吸收钙磷
7、促进小肠吸收钙磷促进骨钙动员促进骨钙动员促进肾小管重吸收磷促进肾小管重吸收磷 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 是指各种原因在短期内引起是指各种原因在短期内引起肾肾脏泌尿功能急剧障碍，脏泌尿功能急剧障碍，不能维持机不能维持机体内环境的稳定，临床上以体内环境的稳定，临床上以少尿少尿、氮质血症、水盐代谢障碍、酸碱平氮质血症、水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为主要特征的综合症。衡紊乱为主要特征的综合症。GFR是发病中心环节是发病中心环节 少尿型、非少尿型少尿型、非少尿型病因与分类病因与分类急性肾衰急性肾衰根据尿量根据尿量少尿型少尿型非少尿型非少尿型根据有无肾实质损伤根据有无肾实质损伤功能型功能型器质性器质性根
8、据病因学根据病因学肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性肾前性因素肾前性因素休克、失血休克、失血心衰、肝硬心衰、肝硬化、烧伤等化、烧伤等有效循有效循环血量环血量肾血肾血流量流量少尿少尿特点：特点：没有肾实质损害没有肾实质损害功能性肾衰功能性肾衰治疗时可以治疗时可以大量补液大量补液肾灌流不足：肾灌流不足：低血容量、低血压、药物性低血容量、低血压、药物性肾性因素肾性因素肾小管坏死肾小管坏死缺血缺血中毒中毒体液因素体液因素肾实质损害肾实质损害少尿少尿特点：特点：有肾实质损害有肾实质损害器质性肾衰器质性肾衰治疗时严格治疗时严格限制液体入量限制液体入量问：功能性与器质性肾衰如何区别？问：功能性与器质性肾衰如何
9、区别？肾实质损伤：肾实质损伤：血管、肾小球、肾小管血管、肾小球、肾小管肾病肾病（肾小球、间质、血管）（肾小球、间质、血管）肾后性因素肾后性因素尿路急性梗阻尿路急性梗阻（溶血、挤压伤、（溶血、挤压伤、磺胺类药、结石、磺胺类药、结石、肿瘤）肿瘤）少尿少尿特点：特点：早期无实质损伤，早期诊断早期无实质损伤，早期诊断 早期治疗。早期治疗。发病机制发病机制少尿少尿GFR有效滤过压有效滤过压肾小球肾小球肾小管肾小管肾血流肾血流肾小球病变肾小球病变肾小管阻塞肾小管阻塞原尿回漏原尿回漏COP囊内压肾细胞损伤机制肾细胞损伤机制ATP离子泵失灵（细胞水肿、钙超载）离子泵失灵（细胞水肿、钙超载）氧自由基氧自由基还原
10、型谷光甘肽还原型谷光甘肽（膜稳定性（膜稳定性清除清除）磷脂酶活性磷脂酶活性、细胞骨架改变、凋亡激活、细胞骨架改变、凋亡激活机体变化（临床表现）机体变化（临床表现）少尿期少尿期危险期、危险期、12周、死亡率高周、死亡率高 少尿少尿（400ml/d）、无尿（）、无尿（100ml/d） 低比重尿（固定）、尿钠含量低比重尿（固定）、尿钠含量血尿、尿血尿、尿Pr（+）、管型尿）、管型尿 氮质血症氮质血症：NPN（BUN、肌酐、尿酸、肌酐、尿酸）消化、精神等症状消化、精神等症状 高钾血症高钾血症：是最危险的并发症。心律失常：是最危险的并发症。心律失常 室颤、心脏骤停。室颤、心脏骤停。原因：少尿、组织分解、
11、酸中毒、低钠原因：少尿、组织分解、酸中毒、低钠问：如何处理？问：如何处理？水中毒：低钠血症、水潴留水中毒：低钠血症、水潴留 稀释性低血钠、缺钠性低血钠稀释性低血钠、缺钠性低血钠 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：影响：血：影响：血K+、CO、Bp原因：酸性产物原因：酸性产物、肾泌、肾泌H+、HN3、 HCO3- 重吸收重吸收多尿期多尿期尿量尿量400ml/d，好转，持续约一个月，好转，持续约一个月平均尿量平均尿量10003000ml/d机制机制肾血流恢复、肾血流恢复、GFR恢复、原尿恢复、原尿肾小管功能恢复差、重吸收差肾小管功能恢复差、重吸收差间质水肿消退、阻塞解除消失、管通间质水肿消退、阻塞解除消失
12、、管通渗透性利尿，由于溶质浓度升高渗透性利尿，由于溶质浓度升高恢复期恢复期 6个月个月1年年，肾小管的修复慢、，肾小管的修复慢、如严重破坏，再生修复不全转为慢如严重破坏，再生修复不全转为慢性。性。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭概念概念 各种慢性各种慢性肾实质损伤、肾单位进肾实质损伤、肾单位进行性破坏，行性破坏，当残存肾单位不能充分当残存肾单位不能充分排出代谢废物，维持内环境恒定，排出代谢废物，维持内环境恒定，引起泌尿功能障碍，水电解质、酸引起泌尿功能障碍，水电解质、酸碱平衡紊乱，肾内泌功能障碍的病碱平衡紊乱，肾内泌功能障碍的病理过程。理过程。特点特点：病程慢长：病程慢长 问：为什么？问：为什么？
13、结局差，以尿毒症而告终。结局差，以尿毒症而告终。病因病因凡能引起肾实质损害的疾病，最终都凡能引起肾实质损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰。可导致慢性肾衰。原发（原发（肾疾病肾疾病）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 占占5060%肾盂肾炎肾盂肾炎多囊肾、肾结核多囊肾、肾结核继发（继发（全身疾病全身疾病）：系统性红斑狼疮、高）：系统性红斑狼疮、高 血压、糖尿病、肾动脉硬化等血压、糖尿病、肾动脉硬化等 尿路梗阻尿路梗阻上尿路梗阻（肾盂积水、肾结石、输尿上尿路梗阻（肾盂积水、肾结石、输尿 管结石、狭窄）管结石、狭窄）膀胱膀胱下尿路梗阻（下尿路梗阻（前列腺肥大前列腺肥大、肿瘤、尿、肿瘤、尿 道结石）道结石）问
14、：如何区别？问：如何区别？机制机制键存肾单位学说：键存肾单位学说：慢性肾疾病慢性肾疾病丧失功能的肾单位丧失功能的肾单位键存肾单位键存肾单位发展发展少少多多当键存肾单位少到当键存肾单位少到不能维持内环境恒不能维持内环境恒定定肾衰肾衰 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说键存肾单位血流键存肾单位血流肾小球滤过肾小球滤过长期发生纤维化、硬化长期发生纤维化、硬化促使肾功能衰竭促使肾功能衰竭 矫枉失衡学说（后讲）矫枉失衡学说（后讲）以上学说是键存肾单位学说补充以上学说是键存肾单位学说补充键存肾单位的多少是决定键存肾单位的多少是决定慢性肾衰发展的重要因素慢性肾衰发展的重要因素肾单位功能丧失的机制肾单位功能
15、丧失的机制原发肾病：原发肾病：炎症反应、缺血、免疫反应、炎症反应、缺血、免疫反应、 梗阻等梗阻等继发性继发性进行性肾小球硬化、间质纤维化进行性肾小球硬化、间质纤维化肾功能进行性破坏的风险因子：肾功能进行性破坏的风险因子： 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（血管紧张素转（血管紧张素转 换酶抑制剂保护肾脏的作用）换酶抑制剂保护肾脏的作用） 氧化应激、蛋白尿、醛固酮氧化应激、蛋白尿、醛固酮肾小球超滤系数肾小球超滤系数（Kf）肾小球）肾小球COP壁对水壁对水 通透性（通透性（LP）肾小球肾小球COP总面积（总面积（A） Kf代表肾小球通透能力代表肾小球通透能力发病过程（分期）发病过程（分期）（肾
16、功能）（肾功能）内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%30%NPN（临床表现）（临床表现）30%无症状无症状代偿期代偿期（肾储备能力降低期）（肾储备能力降低期）害损害损2050%25%60%肾功能不全期肾功能不全期20%80%5070%肾功能衰竭期肾功能衰竭期7090%尿毒症期尿毒症期90%以上以上 代偿期代偿期 健存肾单位代偿肥大维持内环境恒定健存肾单位代偿肥大维持内环境恒定肾储备能力降低，虽无肾储备能力降低，虽无临床表现临床表现，但适应，但适应能力差，不能耐受额外负担（感染、创伤、能力差，不能耐受额外负担（感染、创伤、失血等）失血等） 肾功能不全期肾功能不全期 轻度、中度氮质血
17、症，夜尿、多轻度、中度氮质血症，夜尿、多 尿，酸中毒、贫血。尿，酸中毒、贫血。 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 重度氮质血症，各种临床表现加重，重度氮质血症，各种临床表现加重，出现钙、磷代谢紊乱。出现钙、磷代谢紊乱。 尿毒症期尿毒症期 晚期严重阶段，出现全身中毒症状晚期严重阶段，出现全身中毒症状各系统功能衰竭。各系统功能衰竭。结论：慢性肾衰是逐渐恶化的过程。结论：慢性肾衰是逐渐恶化的过程。 长时间的内环境恒定是靠健存肾单位长时间的内环境恒定是靠健存肾单位 代偿维持的。代偿维持的。机体变化机体变化 尿的变化尿的变化低渗尿、等渗尿：低渗尿、等渗尿： 浓缩浓缩（早期），低比重尿（早期），低比重尿 稀释稀释
18、，比重固定在，比重固定在1.0081.012夜尿：夜尿： 正常人夜间肾小管重吸收能力更强正常人夜间肾小管重吸收能力更强95%）肾衰病人夜间肾小管重吸收能力差（肾衰病人夜间肾小管重吸收能力差（60%）夜间尿量白天。重要标志夜间尿量白天。重要标志 多尿：多尿： 常见的变化，尿量常见的变化，尿量2000ml/d机制：机制：残存肾单位血流量代偿残存肾单位血流量代偿 肾小管重吸收功能障碍肾小管重吸收功能障碍 渗透性利尿渗透性利尿 ：溶质：溶质 等渗尿要保证溶质的排出，必须多尿等渗尿要保证溶质的排出，必须多尿 而而等渗尿等渗尿1000ml只能排出只能排出300m0sm/L溶质溶质要维持内环境恒定，保证要维
19、持内环境恒定，保证600m0sm/L溶质，溶质，尿量要尿量要2000ml正常人正常人每日产生每日产生600m0sm/L溶质溶质，需需1000ml尿尿即可排出即可排出如如尿成分的变化尿成分的变化蛋白尿蛋白尿：滤过多，重吸收少：滤过多，重吸收少血尿血尿：基底膜破坏，尿中有红细胞：基底膜破坏，尿中有红细胞脓尿脓尿：尿中出现大量变性白细胞：尿中出现大量变性白细胞水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡水代谢障碍水代谢障碍 肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄，由于浓缩、稀释功能差造成。范围窄，由于浓缩、稀释功能差造成。容易出现水潴留（容易出现水潴留（水肿水肿）、水不足
20、（）、水不足（脱水脱水）处理注意处理注意钠代谢障碍钠代谢障碍容易出现（容易出现（低钠血症、钠潴留）低钠血症、钠潴留）正常人正常人 尿钠变动范围尿钠变动范围 0500mEg肾衰肾衰 尿钠变动范围尿钠变动范围 2570mEg 肾重吸收钠减少有关因素：肾重吸收钠减少有关因素：渗透性利尿排钠多渗透性利尿排钠多毒物抑制肾小管重吸收钠毒物抑制肾小管重吸收钠钾代谢障碍钾代谢障碍长时间维持正常长时间维持正常低钾：厌食、呕吐、腹泻反复使用利尿剂低钾：厌食、呕吐、腹泻反复使用利尿剂高钾：少尿，严重感染、代酸，药物等高钾：少尿，严重感染、代酸，药物等代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾小管排泌肾小管排泌H+NH3肾小管重吸收
21、肾小管重吸收HCO3-高氯性酸中毒高氯性酸中毒（早期）（早期）酸性代谢产物排不出酸性代谢产物排不出组织分解组织分解酸性产物酸性产物AG性性酸中毒酸中毒（晚期）（晚期）钙、磷代谢障碍钙、磷代谢障碍血磷血磷血钙血钙PTH肾性骨营养不良肾性骨营养不良动员骨钙动员骨钙骨质骨质疏松疏松1.25-（OH）2D3肠吸收肠吸收Ca2+甲状旁腺甲状旁腺C细胞细胞降钙素降钙素刺激刺激血磷血磷，血钙，血钙，引起肾性骨营养不良，引起肾性骨营养不良 慢性肾衰慢性肾衰GFR排磷排磷酸中毒酸中毒促进骨盐溶解促进骨盐溶解骨软化骨软化说明说明矫枉失衡学说矫枉失衡学说由于体内某些溶质由于体内某些溶质（磷）（磷）某些体某些体液因子
22、调节液因子调节（PTH）得到得到“矫正矫正” 称为称为矫枉失衡矫枉失衡抑制肾小抑制肾小管重吸收管重吸收磷磷发生新的发生新的“失衡失衡”骨质疏松骨质疏松 慢性肾衰慢性肾衰血钙下降，病人很少发生血钙下降，病人很少发生手足抽搦，手足抽搦，为什么？为什么？酸中毒使结合钙的解离度酸中毒使结合钙的解离度故游离钙不减少故游离钙不减少 慢性肾衰蛋白少，结合钙减少、游慢性肾衰蛋白少，结合钙减少、游离钙并不少。离钙并不少。问：快速纠正酸中毒会出现手足抽搦吗？问：快速纠正酸中毒会出现手足抽搦吗？ 氮质血症氮质血症BUN 常用指标、占一半常用指标、占一半 1020mg%肌酐肌酐 肌酐清除率判断肾功能肌酐清除率判断肾功
23、能 0.91.8mg%尿酸尿酸 35mg% NPN（非蛋白氮）（非蛋白氮）2535mg% 肾性高血压肾性高血压钠水潴留钠水潴留肾排钠、水肾排钠、水钠水潴留钠水潴留CO血压血压称钠依赖性高血压，进行利尿可降压。称钠依赖性高血压，进行利尿可降压。肾素肾素 血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强称为肾素依赖性高血压称为肾素依赖性高血压血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力血压血压肾产生舒血管物质减少肾产生舒血管物质减少主要是主要是PGA2、PGE2扩张血管扩张血管血压血压 肾性贫血与出血肾性贫血与出血97%病人伴有贫血病人伴有贫血，往往是就诊的信号，往往是就诊的信号机制机制促红细胞生成素促红细胞生成
24、素毒性物质的作用毒性物质的作用红细胞破坏增加红细胞破坏增加铁的吸收和利用障碍铁的吸收和利用障碍出血出血出血：出血：1720%有出血，鼻出血、胃肠出血常见有出血，鼻出血、胃肠出血常见多数学者认为是血小板功能异常引起多数学者认为是血小板功能异常引起尿毒症尿毒症 肾功能衰竭，代谢产物与内源性毒物肾功能衰竭，代谢产物与内源性毒物在体内潴留，水、电解质、酸碱失衡，在体内潴留，水、电解质、酸碱失衡，某些内分泌功能失调，从而引起某些内分泌功能失调，从而引起一系列一系列自身中毒症状自身中毒症状，称尿毒症。，称尿毒症。 是急性和慢性肾衰的晚期，是多种是急性和慢性肾衰的晚期，是多种肾病发展的最终结局。肾病发展的最
25、终结局。机制机制是多种毒性物质中毒引起，现有是多种毒性物质中毒引起，现有200多种毒物。多种毒物。PTH骨营养不良骨营养不良皮肤瘙痒皮肤瘙痒促进溃疡形成促进溃疡形成胍类化合物胍类化合物尿素尿素胺类胺类中分子物质中分子物质机体变化机体变化神经系统：昏迷、脑水肿。下肢麻木、灼痛神经系统：昏迷、脑水肿。下肢麻木、灼痛心血管系统：心衰、心律紊乱、心包炎心血管系统：心衰、心律紊乱、心包炎呼吸系统：深而慢，呼出的气体有氨味呼吸系统：深而慢，呼出的气体有氨味消化系统：厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血消化系统：厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血内分泌系统：性功能障碍，闭经、阳萎内分泌系统：性功能障碍，闭经、阳萎皮肤变化：瘙痒、黄褐色、尿素霜皮肤变化：瘙痒、黄褐色、尿素霜免疫功能障碍：血淋巴细胞减少，感染多发性免疫功能障碍：血淋巴细胞减少，感染多发性物质代谢紊乱：低蛋白血症、糖耐量物质代谢紊乱：低蛋白血症、糖耐量治疗治疗缓解病情缓解病情透析疗法透析疗法肾移植肾移植
