1、肠 结 核 的 护 理消化一区上上 海海 第第 十十 人人 民民 医医 院院同济大学同济大学附属第十人民医院附属第十人民医院SHANGHAI TENTH PEOPLES HOSPITALTENTH PEOPLES HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY101肠结核的概念02病因及发病机制03临床表现04护理诊断及措施目 录CATALOG05健康教育概念肠结核( (intestinal tuberculosis)是结核分枝杄菌引起的肠道慢性特异性感染。过去在我国比较常见,近几十年来随着生活及卫生条件改善,结核患病率下降,本病已逐渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见故在临床上
2、对本病须继续提高警惕。病因及发病机制病因：肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。 少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆 菌肠结核发病机制：1、结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核,因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起本病。经常和开放性肺结核患者密切接触,也可被感染。结核分枝杆菌进入肠道后,多在回盲部引起结核病变。2、肠结核也可由血行播散引起,见于粟粒性结核;3、腹腔内结核病直接蔓延。条件：只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大,并有人体免疫功能低下肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时,才会发病 病理 病理： 肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的
3、回肠和结肠,其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处,少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核 结核菌数量、毒力与人体对结核菌的免疫反应程度影响本病的病理性质。按大体病理,肠结核可分为以下3型 (一)溃疡型肠结核 肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变,进一步发展为干酪样坏死,随后形成溃疡。溃疡一般不发生急性穿孔,因慢性穿孔而形成腹腔脓肿或肠瘘亦远较克罗恩病少见。在病变修复过程中,大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。 病理 （二）增生型肠结核 病变多局限在回盲部,可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生,使局部肠壁增厚、僵硬,亦可见瘤样肿块突入肠腔,上述病变均
4、可使肠腔变窄,引起梗阻。 (三)混合型肠结核 兼有这两种病变者并不少见,称为混合型或溃疡增生型肠结核。辅助检查（一)实验室检查 溃疡型肠结核可有轻至中度贫血,无并发症时白细胞计数一般正常。血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。溃疡型肠结核的粪便多为糊样,一般无肉眼黏液和脓血,但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞,隐血试验阳性。结核菌素试验呈强阳性有助本病诊断（二)线检查 线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。在溃疡型肠结核,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈,则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则,
5、有时呈锯齿状,可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。 (三)结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察,因病变主要在回盲部,故常可发现病变,对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠黏膜充血、水肿溃疡形成(常呈横形、边缘呈鼠咬状),大小及形态各异的炎症息肉,肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。临床表现 临床表现 本病一般见于中青年,女性稍多于男性。(一)腹痛 多位于右下腹或脐周,间歇性发作,常为痉挛性阵痛伴腹鸣,于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解。性质：隐痛、钝痛和梗阻时绞痛。(二)腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程
6、度和范围不同而异,一般每日24次,重者每日达10余次。粪便呈糊样,一般不含脓血不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替,这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。 临床表现 （三)腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹,一般比较固定中等质地,伴有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核,也可见于溃疡型肠结核,病变肠段和周围组织粘连,或同时有肠系膜淋巴结结核。 (四)全身症状和肠外结核表现 结核毒血症状多见于溃疡型肠结核,表现为不同热型的长期发热伴有盗汗、倦怠、消瘦、贫血,随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核
7、病程较长,全身情况一般较好,无发热或有时低热。 并发症见于晚期患者,以肠梗阻多见,瘘管和腹腔脓肿远较克罗恩病少见,肠出血较见,少有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现相关临床表现。鉴别诊断CD肠结核肠外结核依据无有肺结核、腹腔结核等病程一般较长，有缓解和复发倾向稍短。无明显的缓解和复发病变部位回肠末端为主，可累及其他肠段，并呈阶段性的分布盲肠、升结肠、空肠、十二指肠、阑尾瘘管较多发生，常有肛门直肠周围病变较少发生，一般无肛门直肠周围病变抗结核药物无效有效剖腹探查切除标本及周围肠系膜淋巴结可见肉芽肿但无干酪样坏死可见干酪样坏死及肉芽肿镜检及动物接种无结核分歧杆菌可发现结核分歧杆菌治疗治疗原则：
8、消除症状、改善全身情况，促进病灶愈合防止并发症1、休息和营养结核病治疗的关键有活动性的肠结核必须卧床休息消瘦、营养不良和因胃肠道症状而进食困难者，必须行肠外营养治疗2、抗结核治疗治疗原则：早期、联合、全程、规律、适量治疗方案：三联或四联初治者：2HRZE/4HR 2SHRZ/4HR复治者 ：2HRZSE/4-6HRE异胭肼(INH H)利福平(RFP R)(利福喷丁RFT)吡嗪酰胺(PZA Z）乙胺丁醇(EMB E)链霉素(SM S)治疗3、对症治疗 对并发不完全肠梗阻的进行胃肠减压，腹痛给予抗胆碱药物，严重腹泻者给予静脉补液，保持电解质和酸碱平衡4、手术治疗 ：适应证包括：完全性肠梗阻;急性
9、肠穿孔,或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者;肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者;诊断困难需剖腹探查者。预后本病的预后取决于早期诊断与及时治疗。当病变尚在渗出性阶段,经治疗后可以痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物,保证充分剂量与足够疗程,也是决定预后的关键。预防(1)加强卫生教育,使青年人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。(2)要定时对青少年进行体格检査,做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外,还要按时给婴幼儿接种卡介苗,以使机体产生免疫、减少结核病的发生。(3)发现有低热、盗汗、干咳、痰中带血丝等症状要及时到医院检查。只要发现及
10、时治疗彻底,结核病是完全可以治愈的。(4）结核病是由结核杆菌经呼吸道传播的疾病,主要通过病人咳嗽打喷嚏和大声说话时喷出的飞沫来传播,所以为了避免传染,一定要养成良好的卫生习惯。打喷嚏时要用手帕捂住嘴避免面对他人;房内要经常换气，人群密集的地方更要注意;还要多锻炼,提高免疫力护理诊断1.疼痛:腹痛与肠结核及伴有肠梗阻等有关2.腹泻：与溃疡型肠结核致肠功能紊乱有关3.营养失调:低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关4.便秘：与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关5.潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、知识缺乏护理措施-疼痛1、评估疼痛的特点，是否间歇性疼痛,有无腹部绞痛,有无关节疼痛,疼痛和挛
11、是否与饮食有关2、听诊肠鸣音情况。检查腹部有无反跳痛。3、了解病人的排便习惯有无改变,例如腹泻4、了解病人过去常常使用的能够有效地缓解疼痛的措施5、遵医嘱给药，并注意观察药物的疗效。6、给病人提供舒适的体位7、指导病人使用放松技术:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,练气功,听音乐等。8、让病人参与一些娱乐活动,以分散注意力。护理措施-腹泻1、给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食,勿食牛奶和乳品2、病情严重者,给予禁食,从静脉补充营养及电解质3、保留灌肠时,指导病人正确体位(左侧卧位),药液量（小于200M)及灌肠后的注意事项(抬高臀部左侧位0.5h)4、腹泻频发者,嘱便后用温水清洗,防止肛周皮
12、肤粘膜破浪、糜烂 5、观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。护理措施-营养失调1、给病人高热量、高蛋白、低渣饮食,以促进热量吸收2、保持室内空气新鲜,提供病人良好的进餐环境3、遵医嘱补充维生素、矿物质4、鼓励家属携带病人喜欢的食物并陪病人进餐,以增加摄入量5、遵医嘱给予静脉高营养6、遵医嘱使用止泻药护理措施-体液不足的风险1、密切检测生命体征,注意有无皮肤苍白、冷汗、脉搏细数、尿少血压下降。2、记录大便潜血、血便或血性腹泻情况,监测血红蛋白情况，监测尿量和尿比重3、准确记出入量，评估出入量是否平衡，如果病人不能经口摄入足够的液体,给予静脉补液，根据脱水程度、年龄大小和心
13、功能调节输液速度。4、遵医嘱用药,注意观察药物的副作用。5、遵医补充液体和电解质,根据脱水程度、年龄大小和心功能调节输液速度。6、遵医嘱输血。健康教育1向患者及家属解释有关病因,配合医生积极治疗,并定期复查 2.指导患者加强身体的锻炼，合理营养，生活规律,劳逸结合,保持良好心态,以增强 抵抗力3.指导患者注意个人卫生,提倡分餐制,牛奶应煮沸后再饮用4.对肠结核患者的粪便要消毒处理,防止病原体传播。5.发生腹泻时要做好肛周护理,以免频繁刺激引起肛周皮肤糜烂。健康教育6.指导病人加强营养与适当休息,病人宜实用高热量,高蛋白、高维生素膳食、高热期间食用流质或半流质的易消化的清淡膳食,肝功能异常或消化功能差时,食用低脂优质蛋白清淡的膳食。结核病人常伴有发热,盗汗,食欲不振等症状,使机体消耗增大,故需要充足的睡眠和适当的休息以减少机体消耗。7强调“早期,规律,全程,联用,适量”的治疗原则,向病家属强调漏药或停服药物会导致耐药和增加治疗难度，延长病程,向患者家属讲解抗结核药物的毒副作用,如果出现肝肾能损害及过敏等引起的相应症状及时报告医务人员,以利及时处理,减少被迫停药的情况,保证疗程正常运行,谢谢欣赏22
