1、肺癌病理诊断和分子分型-临床讲座肺癌病理诊断的执行标准 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 临床技术操作规范临床技术操作规范病理学分册病理学分册 病理科建设与管理指南（卫办医政发（病理科建设与管理指南（卫办医政发（20092009）3131号）号） 肿瘤病理规范化诊断标准肿瘤病理规范化诊断标准 WHOWHO肺癌分类（肺癌分类（20152015）WHO肺癌分类（2015）内容WHOWHO和和TNMTNM分类分类淋巴结站淋巴结站肺癌分期和分级肺癌分期和分级小活检和细胞学分类说明小活检和细胞学分类说明非切除标本的命名和标准非切除标本的命名和标准肺癌分子检测肺癌分子检测1. 1. 腺癌腺
2、癌2. 2. 鳞状细胞癌鳞状细胞癌3. 3. 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤4. 4. 大细胞癌大细胞癌5. 5. 腺鳞癌腺鳞癌6. 6. 肉瘤样癌肉瘤样癌7. 7. 其他和未分类的癌其他和未分类的癌8. 8. 唾腺型肿瘤唾腺型肿瘤9. 9. 乳头状瘤乳头状瘤10.10.腺瘤腺瘤11.11.间叶性肿瘤间叶性肿瘤12.12.淋巴组织细胞肿瘤淋巴组织细胞肿瘤13.13.异源性肿瘤异源性肿瘤14.14.转移瘤转移瘤小细胞癌小细胞癌大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌类癌类癌弥漫性特发性肺神经内分泌弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生细胞增生一、腺癌 Adenocarcinoma贴壁性腺癌贴壁性腺癌腺泡性腺
3、癌腺泡性腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌微乳头状腺癌微乳头状腺癌实性腺癌实性腺癌浸润性黏液腺癌浸润性黏液腺癌 混合性浸润性黏液腺癌和非黏液腺癌混合性浸润性黏液腺癌和非黏液腺癌胶样腺癌胶样腺癌胎儿型腺癌胎儿型腺癌肠型腺癌肠型腺癌微浸润腺癌微浸润腺癌浸润前病变浸润前病变 非典型腺瘤样增生非典型腺瘤样增生 原位腺癌原位腺癌 浸润性腺癌是具有腺样分化、产生黏液，或表达肺泡上皮标记的恶性上皮性肿瘤腺癌结构与分级腺癌结构与分级-2011 IASLC1级（高分化）级（高分化） 贴壁为主贴壁为主2级（中分化）级（中分化）腺泡为主腺泡为主乳头为主乳头为主3级（低分化）级（低分化）实性为主实性为主微乳头为主微乳头为主鉴别
4、诊断肺腺癌的鉴别诊断思路1. 1. 肺癌组织学类型的鉴别：治疗肺癌组织学类型的鉴别：治疗2. 2. 多发性原发癌与肺内转移的鉴别：分期多发性原发癌与肺内转移的鉴别：分期3. 3. 原发性肺癌与转移性腺癌：治疗，分期原发性肺癌与转移性腺癌：治疗，分期二、鳞状细胞癌取消取消20042004版分类中小细胞鳞癌、透版分类中小细胞鳞癌、透明细胞和乳头状鳞癌明细胞和乳头状鳞癌-无预后无预后/分子分子特征特征鳞癌预后主要取决于患者状态评分鳞癌预后主要取决于患者状态评分和临床和临床/ /肿瘤分期肿瘤分期定义：定义：恶性上皮性肿瘤，出现角化和恶性上皮性肿瘤，出现角化和/ /或或 细胞间桥，或形态上为未分化癌，细
5、胞间桥，或形态上为未分化癌， 但表达鳞状细胞分化免疫组化标记但表达鳞状细胞分化免疫组化标记类型：类型： 角化型：程度不等的角化和角化型：程度不等的角化和/ /或细胞间桥或细胞间桥 非角化型：非角化型：需要需要IHCIHC与腺癌与腺癌/ /大细胞癌鉴别大细胞癌鉴别 基底样鳞状细胞癌：预后差，需要与神经内分泌肿瘤、腺癌、非基底样鳞状细胞癌：预后差，需要与神经内分泌肿瘤、腺癌、非角化型鳞癌、转移性鼻咽癌等鉴别角化型鳞癌、转移性鼻咽癌等鉴别三、神经内分泌肿瘤小细胞癌小细胞癌大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌类癌类癌- -典型类癌典型类癌 - -不典型类癌不典型类癌浸润前病变：弥漫性特发性肺浸润前病变
6、：弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生神经内分泌细胞增生神经内分泌肿瘤的鉴别诊断典型类癌不典型类癌大细胞NEC小细胞癌性别女女男男吸烟无不定有有组织结构略略略略细胞形态略略略略核分裂象/2mm0-12-1010(中位70)10(中位80)坏死无无/灶性有有KI675%20%40-80%50-100%TTF1多为阴性多为阴性阳性50%阳性85%CD56/SYN/CGA阳性阳性阳性80-90%阳性80-90%合并NSCLC无无时有时有免疫组织化学最常用的标记：最常用的标记：CK7,TTF1,napsin-A,CK7,TTF1,napsin-A,（实性腺癌阳性率稍低）（实性腺癌阳性率稍低）, , P40
7、,P63, P40,P63, CgA,CgA,CD56,SCD56,Synyn注意：注意：P63P63，也可出现在腺癌（，也可出现在腺癌（30%30%） P40 P40，弥漫强阳性表达时，弥漫强阳性表达时鳞癌，特异性较鳞癌，特异性较P63P63好。好。 TTF1 TTF1也可见于小细胞癌、大细胞神经内分泌癌，一些类癌，甲也可见于小细胞癌、大细胞神经内分泌癌，一些类癌，甲状腺癌状腺癌 napsin-A napsin-A也可见于肾细胞癌、卵巢透明细胞癌等也可见于肾细胞癌、卵巢透明细胞癌等单纯的单纯的HE光镜诊断与结合免疫组化的病理诊断存在一光镜诊断与结合免疫组化的病理诊断存在一定的误差，定的误差，
8、WHO2015分类强调使用免疫组化分类强调使用免疫组化小活检标本肺癌病理诊断流程与报告方式癌癌其他病变其他病变小细胞癌小细胞癌非小细胞癌非小细胞癌明确腺样分化特征明确腺样分化特征腺癌腺癌明确鳞状分化特征明确鳞状分化特征鳞癌鳞癌NSCLC-倾向腺癌倾向腺癌无明确腺样分化特征P40(-)CK7(+),TTF-1(+),黏液染色（+）NSCLC-倾向鳞癌倾向鳞癌无明确鳞状分化特征CK5/6(+)，P40(+)CK7(-),TTF-1(-),黏液染色（-）NSCLC-NOS大细胞癌、肉瘤样癌和形态学缺乏腺、鳞特征，IHC很难判断时WHO2015年肺癌分类年肺癌分类术中快速诊断应尽量明确良、恶性及类型应
9、尽量明确良、恶性及类型明确切缘是否存在肿瘤细胞，淋巴结内有无转移明确切缘是否存在肿瘤细胞，淋巴结内有无转移术中诊断术中诊断不宜强求不宜强求原位腺癌与微浸润腺癌的区分诊断，对于以贴壁样原位腺癌与微浸润腺癌的区分诊断，对于以贴壁样生长方式的病变，应描述为生长方式的病变，应描述为贴壁样生长结构的肿瘤贴壁样生长结构的肿瘤，待后续充分取材，待后续充分取材石蜡切片进一步观察判断石蜡切片进一步观察判断肿瘤病理规范化诊断标准肿瘤病理规范化诊断标准 肺癌的组织起源和发生机制其他驱动基因 KRAS激活EGFR激活小细胞癌小细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺腺 癌癌通气系统近端支气管基底细胞换气系统远端支气管II型肺泡上
10、皮 吸吸 烟烟非吸烟非吸烟小细胞癌(%)腺癌(%)鳞癌(%)突变BRAF 05 0EGFR 白人 亚洲1510-20 35-4515HER2 05 0KRAS-白人 -亚洲1115-35 5-1055PIK3CA5905-15 5-15TP539030-40 50-80肺癌主要的基因改变肺癌主要的基因改变小细胞癌(%) 腺癌(%)鳞癌(%)扩增EGFR15-1010HER2151MET155MYC20-305-1010FGFR11115-25肺癌主要的基因改变小细胞癌(%) 腺癌(%)鳞癌(%)基因重排ALK0 51RET0 1-2 0ROS10 1-2 0NTRK101 0NRG105%5%
11、以上及组织结构）、累及范围（支气管、胸壁、脉以上及组织结构）、累及范围（支气管、胸壁、脉管、神经）、淋巴结转移情况、伴随病变、切缘、特殊染管、神经）、淋巴结转移情况、伴随病变、切缘、特殊染色及免疫组化结果等，以满足临床分期所需要的信息色及免疫组化结果等，以满足临床分期所需要的信息 分子检测报告可单独发送，但必须标明此例的组织病理学分子检测报告可单独发送，但必须标明此例的组织病理学诊断、分型及诊断医师诊断、分型及诊断医师病理报告格式我院的做法和检测情况方法：采用方法：采用VENTANA IHCVENTANA IHC检测法，可疑病例用检测法，可疑病例用FISHFISH验证验证检测对象：所有手术切除
12、的肺腺癌标本，以及含有腺癌成分的标本检测对象：所有手术切除的肺腺癌标本，以及含有腺癌成分的标本所有小活检标本：晚期肺癌患者严格限制免疫组化项目数，所有小活检标本：晚期肺癌患者严格限制免疫组化项目数，ALKALK检测检测与诊断同时进行。与诊断同时进行。20152015年年ALKALK（VENTANA IHCVENTANA IHC）检测总数：）检测总数：378378例，阳性率例，阳性率5.8%5.8%检测周期：检测周期：1-21-2个工作日个工作日外院送检须知 原单位病理诊断复印件原单位病理诊断复印件/ /影像学诊断书影像学诊断书/ /临床诊断临床诊断 患者蜡块，最好有对应患者蜡块，最好有对应HE
13、HE片片 建议同时进行建议同时进行ALKALK和和EGFREGFR检测（可以同时切片有助于最大检测（可以同时切片有助于最大限度节约组织）限度节约组织） 门诊建卡门诊建卡挂专科号挂专科号门诊医师开单门诊医师开单病理科复诊病理科复诊+ +检测检测取报告取报告 工作时间：周一工作时间：周一周五周五 收费：会诊费收费：会诊费+ +诊断必须的免疫组化费用诊断必须的免疫组化费用+ +专项检测费专项检测费多学科团队密切合作，提高肺癌诊疗水平 充分的临床和影像信息 取材的部位/取材量/组织处理 经验丰富的专科病理医师/技师:扎实的专业知识,精良的HE切片+高质量免疫组化和分子检测平台 沟通/交流/讨论/会诊-多学科协作-院际交流与协作MDT诊疗模式诊疗模式 建立建立AlkAlk检测平台的必要性，同时在建立过程中将会遇到哪检测平台的必要性，同时在建立过程中将会遇到哪些困难？些困难？ Ventana IHCVentana IHC、 FISH FISH、 RT-PCRRT-PCR均可诊断，目前哪种检测方均可诊断，目前哪种检测方法更适用于本院实际开展法更适用于本院实际开展讨论：谢 谢
