1、宫颈癌治疗的现状与策略宫颈癌治疗的现状与策略张张 国国 楠楠四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院 09.6.19 重庆重庆.宫颈上皮内瘤变的诊断宫颈上皮内瘤变的诊断诊断程序诊断程序宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查 HPVDNA 阴道镜检查阴道镜检查组织病理学检查组织病理学检查. 宫颈癌的治疗原则及主要宫颈癌的治疗原则及主要治疗方法基本上未变，但有发治疗方法基本上未变，但有发展及补充。展及补充。.宫颈癌治疗的原则宫颈癌治疗的原则u 坚持个别对待坚持个别对待(个体化原则个体化原则)u 首次治疗至关重要首次治疗至关重要.考虑宫颈癌治疗的重要因素考虑宫颈癌治疗的重要因素临床分期临床分期年龄年龄 决定治疗措
2、施决定治疗措施全身状况全身状况 合并症合并症生育要求生育要求 （高度个体化原则高度个体化原则） .宫颈癌的治疗方法宫颈癌的治疗方法u主要治疗方法仍然是放射治疗和手术主要治疗方法仍然是放射治疗和手术治疗，不论放疗或手术均有很大发展。治疗，不论放疗或手术均有很大发展。u新辅助化疗：包括全身化疗及动脉化新辅助化疗：包括全身化疗及动脉化疗。其它治疗疗。其它治疗(如热疗等如热疗等)尚未列入主尚未列入主要的辅助治疗。要的辅助治疗。u手术与放疗的选择原则仍无改变。手术与放疗的选择原则仍无改变。.宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：盆腔体外照
3、射加腔内近距离照射，同时应用以铂盆腔体外照射加腔内近距离照射，同时应用以铂类为基础的化疗。早期患者根治术后如存在手术类为基础的化疗。早期患者根治术后如存在手术切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需术后辅助同步放化疗。如有深层间质浸润、淋巴术后辅助同步放化疗。如有深层间质浸润、淋巴血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。.放化疗 NIH临床公告, 2/99 放化疗始终能使生存获益 “对于需要接受放疗的宫颈癌患者，需积极考虑放疗同时加用以顺铂为基础的同步化疗”.宫颈癌放化疗未来方向 放疗同时更多有效的化疗方案：放疗同时更多有效的
4、化疗方案：顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨顺铂顺铂/西妥昔单抗西妥昔单抗顺铂顺铂/托泊替康托泊替康顺铂顺铂/贝伐单抗贝伐单抗Cox-2 抑制剂抑制剂.宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗1 1）手术范围：宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁）手术范围：宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌广泛手术主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌广泛手术是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。宫颈癌的手术范围包括：子宫、宫颈及主、骶韧带，部分宫颈癌的手术范围包括：子宫、宫颈及主、骶韧带，部分阴道
5、和盆腔淋巴结。一般不包括输卵管和卵巢。阴道和盆腔淋巴结。一般不包括输卵管和卵巢。盆腔淋巴结清扫手术范围：双侧髂总淋巴结，髂内、外淋盆腔淋巴结清扫手术范围：双侧髂总淋巴结，髂内、外淋巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深、浅淋巴结，不包括腹主巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深、浅淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。如果髂总淋巴结阳性，可以清扫腹主动脉动脉旁淋巴结。如果髂总淋巴结阳性，可以清扫腹主动脉旁淋巴旁淋巴。.宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗（2）手术类型：分为五种类型：）手术类型：分为五种类型：I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术：切除型扩大子
6、宫切除即次广泛子宫切除术：切除1/2骶、主韧带骶、主韧带和部分阴道。和部分阴道。型扩大子宫切除即广泛子宫切除术：靠盆壁切除主、骶韧带型扩大子宫切除即广泛子宫切除术：靠盆壁切除主、骶韧带和上和上1/3阴道。阴道。型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术：从骶、主韧带根部切型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术：从骶、主韧带根部切除，阴道除，阴道1/2或或2/3。型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。.手术的发展手术的发展u腹式手术腹式手术u腹腔镜手术腹腔镜手术u阴式手术阴式手术 Schauta手术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫。手术加腹腔镜盆腔淋巴结清
7、扫。 根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术(保留生育保留生育)，经阴，经阴道根治性宫颈切除术道根治性宫颈切除术(Dargent)加腹腔镜加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。.Schauta手术手术.Dargent手术手术.处理指南处理指南宫颈癌试行处理指南宫颈癌试行处理指南(FIGO/IGCS)简介简介NCCN肿瘤学临床实践指南（肿瘤学临床实践指南（09） .FIGO妇癌委员会妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定对宫颈癌临床分期的规定只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不
8、影响分期。术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。分期应由两位有经验医师同时检查后作出，必要分期应由两位有经验医师同时检查后作出，必要时在麻醉下作盆腔检查。时在麻醉下作盆腔检查。FIGO强调，以上临床分期原则必须严格遵守。强调，以上临床分期原则必须严格遵守。. FIGO分期应用最广泛分期应用最广泛“临床临床”分期系统在全球范围应用分期系统在全球范围应用主要关关注病病部浸润范围主要关关注病病部浸润范围以决定手术的可行性和根治性以决定手术的可行性和根治性淋巴结转移淋巴结转移盆腔或盆腔或/和腹主动脉旁和腹主动脉旁(PALN)不影不影响响 分期，尽管明显影响注病
9、预后分期，尽管明显影响注病预后分期不不依在在美应用最最普的分期不不依在在美应用最最普的“现代放射影像现代放射影像”. 信息主要来自鳞癌信息主要来自鳞癌(80%) 腺鳞癌和腺癌腺鳞癌和腺癌分期期研与分期期研与FIGO分期方案脱节分期方案脱节 淋巴结受累是最重要的的不利预后因素淋巴结受累是最重要的的不利预后因素 手术分期作为手术分期作为“金标准金标准” 放射影像学进展，包括放射影像学进展，包括PET播方式式相程度上可预预播方式式相程度上可预预. 总则总则 宫颈癌指南宫颈癌指南手术和放疗是主要的治疗模式手术和放疗是主要的治疗模式 病部病部-区域治疗区域治疗 对于早期别病变手术与放疗等效对于早期别病变
10、手术与放疗等效 非常早期的病变有可能行保留生育功能手术非常早期的病变有可能行保留生育功能手术 病部晚期病变病部晚期病变(IB2IVA) 适用放疗适用放疗放疗同时需考虑含铂类的同步化疗放疗同时需考虑含铂类的同步化疗 单纯化疗不能治愈明确的注病单纯化疗不能治愈明确的注病应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术+根根治性放疗治性放疗 若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化疗更好疗更好. 自然病程自然病程(式相程度上可预预的模式式相程度上可预预的模式)病限于宫颈病限于宫颈 鳞柱交接部浸
11、润前病变鳞柱交接部浸润前病变(主要不据巴氏涂片主要不据巴氏涂片 检查检查) “微小浸润微小浸润”癌癌 肉眼可见的浸润癌肉眼可见的浸润癌病部扩播病部扩播 宫旁宫旁/阴道阴道/子宫底转移子宫底转移 盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结 膀胱膀胱/直肠粘膜受侵少见直肠粘膜受侵少见远处转移远处转移. 放射参数放射参数外照射必须覆盖受累的外照射必须覆盖受累的/有累及风险的淋巴结有累及风险的淋巴结近距离放疗很关关近距离放疗很关关相当有经经的医医师作时相当有经经的医医师作时HDR(高剂量率高剂量率) 与与 LDR (低剂量率低剂量率) 等效。等效。关注剂量、总治疗时间关注剂量、总治疗时间IM
12、RT (调强放射治疗调强放射治疗)作为初始治疗尚未成作为初始治疗尚未成熟熟 可考虑在再次照射时使用可考虑在再次照射时使用.临床分期（临床分期（CERV-1） 病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CER
13、V-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）胸片常规做，CT/MRI （IB1期可选择做），PET扫描可选择性做.临床分期（临床分期（CERV-1） 病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗
14、（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）微小浸润癌须锥切活检诊断.初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治
15、性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8
16、）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 .初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂
17、量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 采用HDR腔内放疗，A点剂量
18、50 Gy (5球5腔) .初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 c
19、m（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 如锥切切缘阳性，则重复锥切，或筋膜外子宫切除。.初始治疗初始
20、治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留
21、生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。.初始治疗初始治疗1
22、（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功
23、能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。腹主动脉旁淋巴结切除范围：
24、至肠系膜下动脉水平.初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期 (4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB
25、1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见手术发现（CERV-3） 见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 先静脉或介入化疗1-2疗程，或腔内放疗A点15Gy，再根治性子宫切除
26、+盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术.辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 .辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆
27、腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 全盆腔小野外照射（出现下列全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）或标三项危险因素中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项准盆腔野外照射（具有下列三项中中2项或
28、以上者）项或以上者）:骨盆中平面剂骨盆中平面剂量量45Gy。肿瘤较大 ( 4cm)脉管侵犯宫颈肌层浸润1/2.辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化
29、放疗 全盆腔标准野外照射（出现下全盆腔标准野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）：列三项危险因素中任何一项）：骨盆中平面剂量骨盆中平面剂量45 50Gy，同步，同步静脉化疗静脉化疗 (顺铂顺铂30 mg/M2/W)：淋巴结转移宫旁浸润切缘阳性（宫旁）阴道放疗：阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗 (7.5 Gy/次，共6次).辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类
30、）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 延伸野照射：延伸野照射：髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量45-50Gy。.辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质
31、浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类） 盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 .部分巨块型IB2期IIA期（4 cm）IIB期，IIIA期,IIIB期，IVA期手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B类）或仅影像学检查阴性阳性淋巴结阴性淋巴结阳性盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗见淋巴结状况（CERV-5）盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗 如果有临床
32、指征行细针穿刺活检见影像检查结果（CERV-6）初始治疗初始治疗2（CERV-4）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 .手术分期发现盆腔淋巴结阳性/腹主动脉旁淋巴结阴性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性根据临床需要行进一步影像学评估盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗盆腔放疗腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗 全身治疗/个体化放疗 无远处转移有远处转移如有指征，对可疑部位考虑活检阴性阳性部分巨块型部分巨块型IB2期，期，IIA期（期（4 cm）；）；IIB，IIIA, IIIB，IVA期期淋巴结状况淋巴结状况 初始治疗初始治疗3（CERV-5）初始治疗初始治疗 .CT、MRI和/
33、或PET发现阳性淋巴结；如果临床有指征行细针穿刺活检 盆腔淋巴结阳性；腹主动脉旁淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性；腹主动脉旁淋巴结阳性远处转移；有临床指征则同时行活检证实 盆腔放疗近距离放疗含顺铂的同步化疗（1类）腹主动脉旁淋巴结放疗f 或腹膜后淋巴结切除术考虑腹膜后淋巴结切除术腹主动脉旁阴性腹主动脉旁阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗（1类）延伸野放疗近距离放疗含顺铂的化疗延伸野放疗含顺铂的化疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗见监测(CERV-8)部分巨块型部分巨块型IB2期，期，IIA期（期（4 cm）IIB，IIIA, IIIB，IVA期期 影像检查结果影像检查结果 初始治疗初始治疗 初始治疗初始
34、治疗4（CERV-6）.单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌IA1期 IA1期有淋巴脉管间隙浸润或IA2期病理检查无淋巴脉管间隙浸润见监测(CERV-8 病史和体检全血细胞计数，血小板检查胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝功能/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查切缘阴性；影像学检查阴性切缘阳性残留病灶大，或影像学检查阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗或完全宫旁组织切除盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样影像学检查淋巴结阴性影像学检查淋巴结阳性淋巴结阴性淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性观察或如原发肿瘤
35、大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵，行盆腔放疗f阴道近距离放疗盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性则给予腹主动脉旁淋巴结放疗）含顺铂的同步化疗个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）肉眼可见的增大淋巴结可考虑手术减瘤单纯子宫切除术后单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌意外发现的宫颈浸润癌初始治疗初始治疗 .单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌IA1期 IA1期有淋巴脉管间隙浸润或IA2期病理检查无淋巴脉管间隙浸润见监测(CERV-8 病史和体检全血细胞计数，血小板检查胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝功能/肾功能检查选择性检查项目（IB2期
36、）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查切缘阴性；影像学检查阴性切缘阳性残留病灶大，或影像学检查阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗或完全宫旁组织切除盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样影像学检查淋巴结阴性影像学检查淋巴结阳性淋巴结阴性淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性观察或如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵，行盆腔放疗f阴道近距离放疗盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性则给予腹主动脉旁淋巴结放疗）含顺铂的同步化疗个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）肉眼可见的增大淋巴结可考虑手术减瘤单纯子宫切除术后单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌意外发现的宫颈浸润癌初始治疗初始治疗 阴道残端切除.监测
37、（监测（CERV- 8）定期询问病史和体检宫颈细胞学检查第1年每3个月随诊1次，第2年每4个月随诊1次，随后3年每6个月随诊1次，然后每年随诊1次每年1次胸片（2B类）每6个月1次全血细胞计数、尿素氮、肌酐检查（选择性）有临床指征时行CT/PET扫描建议放疗后使用阴道扩张器 疾病持续或复发 盆腔/腹腔/胸部CT/PET扫描部分病例可行手术探查见复发的治疗盆腔复发(CERV-9)见复发的治疗盆腔外或腹主动脉旁复发(CERV-10)监测监测检查检查 SCCA, Ca125.盆腔复发（盆腔复发（CERV-9）盆腔复发 无放疗史或既往放疗部位之外的复发 放疗后复发确定性盆腔放疗铂类为主的化疗近距离放疗
38、中心性复发 非中心性复发盆腔廓清术术中放疗（IORT）严格挑选的、病灶小（2 cm）的患者或盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗或针对肿瘤局部的放疗化疗或铂类为主的化疗或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）或入组临床试验根治性子宫切除术或近距离放疗再复发铂类为主的化疗或最好的支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）或入组临床试验再复发复发的治疗复发的治疗 .盆腔外或腹主动脉旁复发（盆腔外或腹主动脉旁复发（CERV-10 ）盆腔外或腹主动脉旁复发 多灶或无法切除 单个病灶化疗或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）切除术中放疗或针对肿瘤局部的放疗同步化疗或化疗 放疗（选择性）
39、或辅助化疗（选择性）或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）复发的治疗复发的治疗.复发或转移性宫颈癌的化疗方案复发或转移性宫颈癌的化疗方案 一线联合方案一线联合方案1顺铂/紫杉醇（1类）顺铂/托泊替康（1类）顺铂/吉西他滨（2B类）卡铂/紫杉醇 可供选择的一线单药方案可供选择的一线单药方案顺铂卡铂紫杉醇托泊替康（2B类） 二线方案（下列均为二线方案（下列均为2B类）类）多西他赛异环磷酰胺长春瑞滨伊立替康表柔比星丝裂霉素5-氟尿嘧啶. 年轻妇女宫颈癌年轻妇女宫颈癌 定义：年龄定义：年龄35岁的宫颈岁的宫颈 癌患者癌患者 近年来，其发生率有明显近年来，其发生率有明显 增加的趋势，增加的趋势，已经引
40、起了妇科肿瘤学界的重视。已经引起了妇科肿瘤学界的重视。.宫颈癌的临床病理特征变化宫颈癌的临床病理特征变化 青少年、年轻妇女的青少年、年轻妇女的CIN发生率明显发生率明显。 年轻妇女患宫颈癌的发生率与死亡比年轻妇女患宫颈癌的发生率与死亡比。 腺癌的比例腺癌的比例，510。 诊断患宫颈癌前诊断患宫颈癌前3年内，宫颈细胞学多为阴性。年内，宫颈细胞学多为阴性。推预该类肿瘤发展迅速。推预该类肿瘤发展迅速。 预后差，生存率低。预后差，生存率低。.临床表现与诊断临床表现与诊断 早期通常无症状早期通常无症状 发现异常细胞发现异常细胞学学 活检活检 诊断诊断 期别一般较早，镜下早期浸润癌期别一般较早，镜下早期浸
41、润癌436 宫颈外观多数正常（镜下早浸癌、宫颈外观多数正常（镜下早浸癌、隐匿癌）隐匿癌） 容易误诊容易误诊.治疗与预后治疗与预后 与老年宫颈癌的治疗原则略有不同。与老年宫颈癌的治疗原则略有不同。 特别强调保留卵巢功能与性功能。特别强调保留卵巢功能与性功能。 综合治疗综合治疗 预后差：病理类型，淋巴转移预后差：病理类型，淋巴转移.宫颈小细胞癌（宫颈小细胞癌（SCCC） 一种应该重视的特殊类型肿瘤一种应该重视的特殊类型肿瘤 恶性程度高恶性程度高 早期容易发生远处转移早期容易发生远处转移 预后差预后差.临床表现临床表现 大多数与最通型宫颈癌式同。大多数与最通型宫颈癌式同。 极少数出现内分泌症状极少数
42、出现内分泌症状Cushings综合征综合征.诊断诊断 主要不靠病理学诊断主要不靠病理学诊断SCCC 组织病理性特征与肺小细胞癌组织病理性特征与肺小细胞癌非常类似非常类似 噬银细胞癌、神经内分泌小细噬银细胞癌、神经内分泌小细胞癌、燕麦细胞癌胞癌、燕麦细胞癌.治疗治疗基于肺小细胞癌治疗的成功经基于肺小细胞癌治疗的成功经经，对于经，对于SCCC必须强调综合必须强调综合治疗。治疗。化疗占有重要的地位。化疗占有重要的地位。综合治疗综合治疗.化疗的理论依据化疗的理论依据 SCCC患者在确诊时有患者在确诊时有6082发生淋巴脉管间发生淋巴脉管间隙受侵，在早期病变中发生盆腔淋巴结转移者占隙受侵，在早期病变中发生盆腔淋巴结转移者占4050 与鳞癌、腺癌比较，容易很快发生远处器官的转与鳞癌、腺癌比较，容易很快发生远处器官的转移，尤以肺、肝、脑、骨及胰腺等最为多见移，尤以肺、肝、脑、骨及胰腺等最为多见 小细胞癌肿瘤细胞倍增时间短（小细胞癌肿瘤细胞倍增时间短（33天），远低于天），远低于鳞癌（鳞癌（100天）与腺癌（天）与腺癌（183天）。天）。.
