1、复苏后综合征复苏后综合征2复苏后综合征复苏后综合征1.概述2. 发病机制3. 诊断4. 治疗进展3复苏后综合征概述复苏后综合征概述 复苏后综合征复苏后综合征（post-resuscitation syndrome，PRS）是指自主循环恢复后, 机体仍常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱, 表现为低血容量性休克、心源性休克和与全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 相关的血管扩张性休克 4复苏后综合征的研究历史复苏后综合征的研究历史复苏后综合征复苏后综合征194319621972上世纪上世纪80年代至今年代至今前苏联国家
2、复苏研究所首次前苏联国家复苏研究所首次提出复苏后疾病这一名词，提出复苏后疾病这一名词，即是复苏后各种并发症的统称即是复苏后各种并发症的统称Negovsky等首次阐述了复苏等首次阐述了复苏后疾病的概念后疾病的概念Negovsky提出应重视复苏提出应重视复苏后阶段重要器官功能的恢复后阶段重要器官功能的恢复5复苏后综合征发病机制复苏后综合征发病机制多因素，互为因果的机制多因素，互为因果的机制6缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤v 氧自由基生成v 高能核苷酸减少及再合成障碍v 细胞内钙超载v 中性粒细胞激活7炎症反应炎症反应IL-6内毒素内毒素TNF-IL-10IL-8全身反应综合征全身反应综合征MODS,
3、 PRS8氧摄取利用障碍氧摄取利用障碍氧供氧供(DO2) 线粒体的氧分压降低,引起氧化磷酸化功能降低, 氧的利用能力降低，细胞内ATP 进行性减少。 微循环障碍, 使毛细血管到血管周围的细胞之间的距离加大, 导致弥散障碍, 组织摄取氧的能力降低。组织缺氧组织缺氧氧耗氧耗(VO 2 ) 心跳骤停后机体处于严重的应激状态, 交感神经高度兴奋,肾上腺髓质分泌增多, 分解代谢加强, 播散性的免疫因子活化, 活化的多形核白细胞(PMNS) 呼吸爆发也增加了氧耗量。9细胞凋亡细胞凋亡免疫炎性细胞凋亡免疫炎性细胞凋亡,紊乱及靶器官实质紊乱及靶器官实质细胞大量凋亡，导细胞大量凋亡，导致复苏后综合征致复苏后综合
4、征中性粒细胞凋亡中性粒细胞凋亡淋巴细胞凋亡淋巴细胞凋亡内皮细胞凋亡内皮细胞凋亡内皮细胞损伤内皮细胞损伤10病理改变病理改变死亡多器官功能障碍脓毒血症微循环功能障碍一周内一周内3天后天后1-3天天发病后发病后24小时小时11临床表现临床表现v 心肌功能不全v 神经系统功能不全 v 呼吸功能不全v 凝血功能异常v 肾上腺功能减退12心功能不全临床表现心功能不全临床表现心肌顿抑，缺血后心功能减退的延续心肌顿抑，缺血后心功能减退的延续, 心脏供血恢复正常后左室功能持续减退心脏供血恢复正常后左室功能持续减退心肌收缩功能下降，表现为左室收缩压和心肌收缩功能下降，表现为左室收缩压和最大压力升高率（最大压力升
5、高率（+dp/dtmax）下降）下降 舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快，射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快，阻碍了血流动力学稳定性的重建。阻碍了血流动力学稳定性的重建。13神经功能不全临床表现神经功能不全临床表现对预后及治疗有重要意义。对预后及治疗有重要意义。表现为多形的表现为多形的或或波，则病人为持续波，则病人为持续的植物状态，可持续数月至数年。的植物状态，可持续数月至数年。S100是一种酸性结合蛋白，作为判断是一种酸性结合蛋白，作为判断CPR后脑损伤的生化标志物，对后脑损伤的生化标志物，对CPR后
6、脑复苏的评估有重要的价值。后脑复苏的评估有重要的价值。14其他临床表现其他临床表现肺脏不是最初靶器官，但胸部按压、人工气道和吸入气体的内容可影响胸廓、胸内脏器甚至引起肺炎等，成功复苏后肺水肿发生率也可达30%。复苏成功后存活患者血浆蛋白C和蛋白S水平高于死亡者。复苏成功患者体内凝血系统激活, 高凝状态和弥散性血管内凝血导致广泛的微血管内血栓形成, 从而引起多器官功能衰竭。许多机制都可造成下丘脑- 垂体- 肾上腺轴整体损伤, 导致肾上腺组织广泛受损肾上腺功能不全, 在有凝血功能异常的患者中更加显著。高水平的炎症因子可直接抑制肾上腺分泌可的松。15复苏后综合征的诊断标准复苏后综合征的诊断标准 心跳
7、骤停是诊断复苏后综合征唯一并且必备病因 机体在心跳骤停、复苏成功24h后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为复苏后综合征或复苏后多器官功能障碍综合征（PR-MODS）诊断标准可参照MODS的诊断标准，但目前国内外尚无MODS统一的诊断标准16Marshall MODS评分标准*PAR指压力调整后心率：心率右心房压（或中心静脉压）/平均血压17Knaus的MODS诊断标准器官系统器官系统 标准（存在下列每一类一项以上）标准（存在下列每一类一项以上）心血管心血管 HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF,HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF, PH7.24,P
8、aCO26.53 PH7.24,PaCO26.53呼吸呼吸 R49bpmR49bpm或或5bpm5bpm；PaCO26.67kPaPaCO26.67kPa； AaDO246.5kPaAaDO246.5kPa；呼吸机支持；呼吸机支持3 3天天肾肾 尿量尿量479ml/24h479ml/24h或或159ml/8h159ml/8h；BUN71.39mmol/LBUN71.39mmol/L； Cr309umol/LCr309umol/L血液血液 WBC1WBC110109 9/L/L；PT20PT2010109 9/L/L，血细胞比容，血细胞比容0.20.2神经神经 GlasgowGlasgow昏迷记
9、分昏迷记分6 6肝肝 PTPT对照对照4秒；胆红素秒；胆红素102umol/L102umol/L18MODS的分期19复苏后综合征的治疗复苏后综合征的治疗v 治疗目标治疗目标 提供心肺功能的支持，以满足组织器官的灌注和氧供，特别是对大脑的灌注 及时将院前心跳骤停患者安全转运至医院急诊科，再转运至设备完善的ICU 及时明确诊断心脏停搏可能的原因 完善治疗措施，如抗心律失常治疗，以免心律失常再发 恢复正常的脑功能和其它器官功能20治疗原则治疗原则v 积极寻找心跳骤停的原因, 加强对原发病、诱因的治疗v 加强器官功能监测v 保护神经系统器官功能 v 积极处理心功能不全 v 呼吸功能支持v 肾功能支持
10、v 胃肠道功能支持v 维持机体内环境的稳定 21原发病和诱因的治疗原发病和诱因的治疗电解质紊乱电解质紊乱心血管系统疾病心血管系统疾病过高过高过低体温过低体温及其他因素及其他因素创伤创伤非心血管疾病如非心血管疾病如呼衰，感染等呼衰，感染等22重要器官功能监测重要器官功能监测v 循环系统：右心漂浮导管连续监测心血管系统的压力，并检测心排血功能；心电监测心脏电生理活动，超声心动图监测和评价心脏活动及功能变化23循环系统监测v 有创血压测定：有创血压测定：更准确v 肺动脉漂浮导管：肺动脉漂浮导管：有急议v 评估全身循环血容量和心室功能评估全身循环血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。v 重新检查现在
11、和以往的治疗药物。重新检查现在和以往的治疗药物。24重要器官功能监测重要器官功能监测v 神经系统v 呼吸功能监测v 消化系统功能监测v 肾功能监测v 凝血功能监测v 酸碱、离子、水分、蛋白、糖等内环境监测25中枢神经系统监测vGlasgow昏迷量表评价意识状况v脑电图v脑干听觉诱发电位v脑血流图v脑氧代谢率v脑CT、MRI26呼吸系统监测v 床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、呼吸运动、呼吸音v 肺容量测定v 脉搏血氧饱和度（SpO2）v 呼吸末CO2v 气道压力27消化系统监测v 胃肠功能监测仪v 胃肠测压仪v 食管24小时PH监测仪v 胃电图v 肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等v 胃
12、肠粘膜PH值监测28肾脏系统监测v 留置导尿管以计算每小时尿量尿量和精确计算出量出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。v 对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。29血液系统监测v 监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-、3P试验等v 预防DIC的发生v 及早治疗DIC30中枢神经功能保护中枢神经功能保护脑保护脑保护纳洛酮，氧自由基清除，纳洛酮，氧自由基清除，神经妥乐平、神经妥乐平、GM-1改善灌注改善灌注减轻水肿减轻水肿巴比妥的应用巴比妥的应用钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂高压氧高压氧亚低温治疗亚低温治疗31中枢神经系统
13、治疗v 镇静：镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。v 头部应抬高头部应抬高30度度，并保持居中位置以利于静脉回流。v 吸痰前要给予吸痰前要给予100%氧气预氧合：氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。32中枢神经系统治疗v 亚低温：亚低温：32323535，35天后逐渐复温。 方法：电降温
14、毯+冬眠肌松合剂v 高压氧治疗高压氧治疗v 高张盐水高张盐水v 乌斯他汀乌斯他汀v 总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。神经系统康复的机率。33心功能不全的治疗心功能不全的治疗收缩功能不全收缩功能不全 如果前负荷已经达到理想水平而心搏量和氧供并未达到生理水平，用增加心肌收缩力药物，药物无效时使用机械辅助，纠正低血流状态，可应用床旁主动脉内气囊反搏、部分心肺旁路术以及微型泵等。血流动力学稳定血流动力学稳定心律失常的
15、处理心律失常的处理 除非损害了血液动力学稳定性，一般不必治疗。但若室性心动过速或心室颤动是心跳骤停的促发事件，则可以预防性地在自主循环恢复后使用利多卡因、溴苄胺或胺碘酮。34循环系统治疗v 血流动力学不稳定：多发生在复苏后血流动力学不稳定：多发生在复苏后4 47 7内内 - -维持血压稳定v 心功能不全：大多于心功能不全：大多于7272内能够完全恢复。内能够完全恢复。 -维持心功能： 改善前后负荷 增加心肌收缩力-多巴酚丁胺510ug/kgmin IABP、人工心脏泵35循环系统治疗v 心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死 -抗心律失常 电除颤 利多卡因 胺碘酮36复苏后综合征的治疗
16、复苏后综合征的治疗v 呼吸功能支持v 肾脏功能支持v 胃肠功能的保护v 凝血功能紊乱的纠正：时机与方法v 营养支持治疗v 水电解质，酸碱平衡37呼吸系统治疗 A. A.机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。 当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸 (减少间断控制通气的频率)。 如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意38呼吸系统治疗 B. 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用5 510mmHg10mmHg。 临床上可以依据一系列动脉血气结
17、果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。 C.注意避免使用常规的高通气治疗方法39肾脏系统治疗v 慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量v 连续性肾替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy） 进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗40肾脏系统治疗v 速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。v 小剂量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。41消化系统治疗v 尽早地应用胃肠道营养
18、尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。v 保护胃粘膜：保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。42消化系统治疗v 改善胃肠血液灌流：改善胃肠血液灌流：血管活性药物v 恢复肠道微生态平衡：恢复肠道微生态平衡：微生态制剂v 改善中毒性肠麻痹：改善中毒性肠麻痹：大黄43血液系统治疗v 肝素、低分子肝素v 6-氨基己酸v 中药v 输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液44复苏后综合征的其他治疗复苏后综合征的其他治疗v 乌司他丁v 纳洛酮v
19、激素：糖皮质激素治疗PR-MODS尚有争议，目前只对并发脓毒症和感染性休克的患者应用激素有明确的原则v 中药：醒脑净45复苏后综合征的其他治疗复苏后综合征的其他治疗v 血必净v 参附注射液v 大黄、黄芪 大黄等中药对MODS发病始动因素、中间多种细胞因子、炎性介质相互作用过程、最终靶器官损害等多个环节均有阻断作用，而黄芪能够抑制CPR后大鼠肝细胞的凋亡，无明显毒副作用，有一定的临床应用前景46 预后评估预后评估第第24h时，仍时，仍无皮层反射无皮层反射第第24h时，仍无瞳孔反射时，仍无瞳孔反射第第24h时，对时，对疼痛刺激仍无疼痛刺激仍无退缩反应退缩反应72h时，仍无时，仍无运动反射运动反射第第24h时，仍时，仍无运动反射无运动反射此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
