1、医院感染诊断医院感染诊断 中的困惑与对策中的困惑与对策任任 南南全国医院感染监控管理培训基地全国医院感染监控管理培训基地中南大学湘雅医院感染控制中心中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心发展中国家主动监测研究的医院感染率（）(1)年代年代国家国家感染率（）感染率（） 特征特征1985墨西哥墨西哥9多中心多中心1995 墨西哥墨西哥 23.2 重症监护病房重症监护病房 1994墨西哥墨西哥 15 多中心研究多中心研究 1978-1980 巴拿马巴拿马 14 一个内科病房一个内科病房 19781980 巴拿马巴拿马14 内科内科 1985-1989
2、 千里达千里达-托贝哥托贝哥 10 一家县级医院一家县级医院 1994 巴西巴西5.1 多中心多中心1989-1990 巴西巴西 13.4 一家综合医院一家综合医院1991-1996 巴西巴西 5.1 五家综合医院五家综合医院 发展中国家主动监测研究的医院感染率（） (2)年代年代国家国家感染率（）感染率（） 特征特征1988/1992泰国泰国 11.7/7.3 国家研究国家研究 1988-1992 泰国泰国 3.5 一家综合医院一家综合医院 1993-1995乌拉圭乌拉圭13.4外科重症监护病房外科重症监护病房1997 土尔其土尔其 2.5 一家综合医院一家综合医院 1995 立陶宛立陶宛
3、9.2 一家综合医院一家综合医院 1992 智利智利 4.5 多中心多中心1995 巴拉圭巴拉圭12.5妇产科儿科妇产科儿科 1994 萨尔瓦多萨尔瓦多7.8新生儿病房新生儿病房 全国医院感染监控网医院感染率全国医院感染监控网医院感染率 （内科系统）（内科系统） （2004年年4月）月）专业组专业组 出院人数出院人数 感染人数感染人数 感染率（感染率（%）呼吸组呼吸组 6343 1582.49消化组消化组 6098 1422.33心血管组心血管组 10331 199 1.93内分泌组内分泌组 3684 1263.42肾病组肾病组 3745 1804.81传染病组传染病组 3458 88 2.5
4、4血液病组血液病组 3766 2727.22神经内科神经内科 6852 358 8.22中医组中医组 2052 53 2.58其它其它 7239 312 4.31合计合计 53568 1888 3.52全国医院感染监控网医院感染率全国医院感染监控网医院感染率（外科系统）（外科系统）（2004年年4月）月）专业组专业组 出院人数出院人数 感染人数感染人数 感染率（感染率（%）普外科普外科 14768 355 2.40胸外科胸外科 4692145 3.09神经外科神经外科 4661257 5.51骨科骨科 8520208 2.44泌尿外科泌尿外科 5069100 1.94整型科整型科 643 13
5、 2.62肿瘤科肿瘤科 2804 73 2.60烧伤科烧伤科 1269 65 5.12其它其它 3915 83 2.12合计合计 46341 1299 2.80（一）明确感染的含义（一）明确感染的含义 定义定义：系指病：系指病原体对宿主异原体对宿主异常侵袭所致的常侵袭所致的病原体与宿主病原体与宿主之间相互作用之间相互作用的一种生态反的一种生态反应。应。衣原体衣原体 支原体支原体立克次体立克次体放射菌放射菌真菌原虫真菌原虫寄生虫朊毒体寄生虫朊毒体等病原体等病原体宿宿主主1、从微生态角度认识、从微生态角度认识什么是感染？ 微生物、机体，在环境中的斗争。微生态的观点：微生物与机体之间，微生物与微生物
6、之间的斗争。 2、从病理角度从病理角度（二）了解感染过程结局（二）了解感染过程结局病病原原体体被被清清除除病原体进入机体病原体进入机体后被特异性和非后被特异性和非特异性免疫机制特异性免疫机制所清除所清除在病原体少或毒力在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗低或宿主机体抵抗力强的情况下力强的情况下A B、病原携带状态、病原携带状态 分潜伏期、恢复期和分潜伏期、恢复期和“健康健康”携带携带 “健康健康”病原携带者的共同特点是能排出病病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如（如MR
7、SA携带者），在医院感染中具有携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。重要流行病学意义。C、潜伏性感染、潜伏性感染 病原体进入机体后或患某一传染病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。临床表现。 如器官移植后的如器官移植后的CMV感染感染D 隐性感染隐性感染 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主又称亚临床感染。病原体
8、仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。检测才能发现，但宿主能排出病原体。医院感染流行的病原体重要来源医院感染流行的病原体重要来源E、显性感染显性感染 又称临床感染，系指病原体又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起侵入人体后，不仅引起免疫免疫应答应答，而且通过病原体本身，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织的作用和变态反应导致组织损伤，引发损伤，引发病理改变和临床病理改变和临床表现。表现。
9、病原体的清除 携带 隐性感染 慢性感染 慢发感染 潜伏感染 激活（活化） 急性感染 感染的共同特征 病原体 感染性（传染性） 流行性 感染后有免疫 感染性疾病的共同特点 1、发热：感染性疾病与非感染性疾病的区别：中度症状，抗生素使用使症状轻化。2、炎性体征： 感染性疾病的共同特点 3、皮疹：与药疹的区别：用药后7天左右，中毒症状不重，皮肤痒，同一时间的多样性，先躯干后四肢。感染性皮疹：麻疹从耳后发际向下进行，红色；伤寒玫瑰疹；败血症出血疹；单一化 不痒 病毒性疹多见 感染性疾病的共同特点 4、肝脾网状内皮系统变化5、周围血白细胞：细菌升高，病毒下降。 医院感染的特征 非典型多于典型非典型多于典
10、型有原发病、基础病掩盖有原发病、基础病掩盖病人免疫状态不同时，表现不同病人免疫状态不同时，表现不同混合感染，病原体可以有更替混合感染，病原体可以有更替 （三）熟悉医院感染含义、分类、特点（三）熟悉医院感染含义、分类、特点 医院感染定义：医院感染定义： A、广义：在医院内获得的一切感染、广义：在医院内获得的一切感染 感染地点感染地点-医院医院 感染对象感染对象-病人病人(住院、门诊、急诊住院、门诊、急诊) 陪护、探视陪护、探视 医务人员医务人员 B.窄义窄义：病人在住院过程中获得的感染。病人在住院过程中获得的感染。 医医 院院 A B C 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期(1)入院前不存在，入院后获得；
11、入院前不存在，入院后获得； (2)住院过程中获得，出院后发病；住院过程中获得，出院后发病； (3)与诊疗操作相关；与诊疗操作相关； (4)与医务人员、医疗设与医务人员、医疗设 施、医院环境施、医院环境中的病原体同源；中的病原体同源； (5)本次感染与上次住院密切相关。本次感染与上次住院密切相关。分类分类 按病原体来源分：按病原体来源分：外源性感染外源性感染交叉感染交叉感染内源性感染内源性感染自身感染自身感染医院感染医院感染外源性外源性感染感染:传染性疾病传染性疾病如如 (SARS)输注性感染输注性感染如乙如乙(丙丙)型肝炎型肝炎病原体来病原体来自于自于:外环境外环境其它病人其它病人污染的医污染
12、的医用设施和用设施和医务人员医务人员手手植入物相关感染植入物相关感染如人工关节相关如人工关节相关感染感染注射所致非结核分子杆菌感染注射所致非结核分子杆菌感染（外源性感染）（外源性感染）时间地区病例数感染部位病变原因时间地区病例数感染部位病变原因1997湖南湖南 70臀部脓肿一次性注射器臀部脓肿一次性注射器1998广东广东 2 手术部位手术部位 脓肿手术器材脓肿手术器材1999深圳深圳168 手术部位手术部位 脓肿手术器材脓肿手术器材1999福建福建59 注射部位注射部位 脓肿玻璃注射器脓肿玻璃注射器2000河北河北20 注射部位注射部位 脓肿玻璃注射器脓肿玻璃注射器内源性感染病原体来源内源性感
13、染病原体来源内源性感染包括：内源性感染包括： 菌群失调二重感染菌群失调二重感染 细菌移位主动移位细菌移位主动移位 被动移位被动移位 潜在活化（潜在活化（HSVCMVTB）细菌移位相关因素细菌移位相关因素 肠道内微生态环境改变肠道内微生态环境改变 PH值值 氧分压氧分压 还原电势还原电势 肠道内常居菌数量与构成比肠道内常居菌数量与构成比 失去平衡失去平衡肠道粘膜通透性肠道粘膜通透性 按预防的难易度分：按预防的难易度分：内源性感染内源性感染（自身感染）（自身感染）可预防性可预防性感染感染难以预防难以预防性感染性感染外源性感染外源性感染（交叉感染）（交叉感染）（四）诊断程序（四）诊断程序: 确确定定
14、感感染染医院感染医院感染感染部位诊断感染部位诊断病原学诊断病原学诊断同社会性同社会性感染感染1入院至发病时间入院至发病时间2 潜伏期潜伏期3与医院环境医用设与医院环境医用设施的同源性施的同源性培养培养特异性抗体特异性抗体影像学影像学 1 详细的病史详细的病史 （既往史、现病史）（既往史、现病史） 2 疾病发展过程的记录疾病发展过程的记录 3 实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果 4 易感因素易感因素 5 流行病学资料流行病学资料 6 入院至发病时间入院至发病时间 7 该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期（五）（五）医院感医院感染诊断染诊断依据依据诊断要点诊断要点发热发热致病菌与污染菌致病菌
15、与污染菌细菌与病毒细菌与病毒导管相关感染导管相关感染脂肪液化脂肪液化输液反应输液反应腹泻腹泻新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎四、鉴别四、鉴别 诊断诊断下列属于医院感染（下列属于医院感染（1）:1.入院入院 发病发病 具有明显潜伏期者具有明显潜伏期者平均潜伏期平均潜伏期 无明显潜伏期者无明显潜伏期者4848小时小时时间时间2.诊疗操作所致病原体扩散诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染诊诊断断要要点点3.与上次住院密切相关与上次住院密切相关如如:输血相关感染输血相关感染 手术切口感染手术切口感染4.原有感染基础上出现新的病原原有感染基础上出现新的病原
16、体或新的部位感染体或新的部位感染如如 肺炎应用抗生素后发生的曲肺炎应用抗生素后发生的曲 菌感染菌感染5.分娩过程或出生后发生的感染分娩过程或出生后发生的感染下列属于医院感染（下列属于医院感染（2）:诊断要点下述不属于医院感染下述不属于医院感染 非生物因子所致感染非生物因子所致感染 慢性感染急性发作慢性感染急性发作 病原体自然扩散病原体自然扩散 （如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿） 脓毒血症的迁延病灶脓毒血症的迁延病灶 新生儿在宫内发生的感染新生儿在宫内发生的感染诊断要点（一）发热（一）发热定义：正常情况下，体温受体温调节中枢调控，并通过神定义：正常情况下，体温受体温调节中枢
17、调控，并通过神经、体液等因素使产热和散热过程动态平衡，保持体温经、体液等因素使产热和散热过程动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内；当机体在致热源（在相对恒定的范围内；当机体在致热源（pyrogen）作用）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。高超过正常范围，称为发热。程度（口温计）程度（口温计） 37.3-38为低热为低热 38.1-39为中等度热为中等度热 39.1-40为高热为高热 40.1以上为超高热。以上为超高热。 短程发热短程发热:2周周（一）发热机制（一）发热机制致热源性发热非致热源性发热外源性
18、内源性微生物病原体、微生物产物、炎症渗出物、无菌微生物病原体、微生物产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等。不能直接作用性坏死组织、抗原抗体复合物等。不能直接作用于体温调节中枢。先作用于血液中的中性粒细胞、于体温调节中枢。先作用于血液中的中性粒细胞、酸性粒细胞、单核酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统，后者产生并吞噬细胞系统，后者产生并释放内源性致热源。释放内源性致热源。白细胞致热源，如白细胞致热源，如IL-1，IL-6, TNF-, INF等。通过等。通过血血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点点,使调节点的温阈上升，发生重新调节，通
19、过神经使调节点的温阈上升，发生重新调节，通过神经-内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩产热。通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排缩产热。通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。汗停止，散热减少。体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损产热过多产热过多散热减少散热减少环境温度过高（新生儿）；环境温度过高（新生儿）； 出血或梗阻或引流不畅；出血或梗阻或引流不畅； 大面积损伤；大面积损伤； 病变影响体温调节中枢；病变影响体温调节中枢； 中胚层发育不良；中胚层发育不良； 肿瘤（淋巴瘤）；肿瘤（淋巴瘤）； 结缔组织疾病；结缔组织疾病；
20、过敏或热原反应；过敏或热原反应； 丘脑病变或手术损伤；丘脑病变或手术损伤； 代谢亢进或癫痫持续状态代谢亢进或癫痫持续状态上述为非感染因素所致发热，需要排除。上述为非感染因素所致发热，需要排除。非感染性发热非感染性发热（二）（二） 致病菌与污染菌致病菌与污染菌标本质量：取材来源量是否有污染标本质量：取材来源量是否有污染存放时间存放时间多次培养为同一病原体多次培养为同一病原体局部标本与血液分离的一致局部标本与血液分离的一致定量培养：痰定量培养：痰10106 6cfu/ml cfu/ml 尿尿 10 105 5cfu/mlcfu/ml组织组织10105 5cfu/gcfu/g自身抗体凝集自身抗体凝集
21、试验试验 1 1：4040内内毒素、外毒素毒素、外毒素测测定定粘粘质试验质试验同源性（分子生物同源性（分子生物学学）标本采集与处理要求（标本采集与处理要求（1）应用抗菌药物前采集；应用抗菌药物前采集；标本容器须先消毒处理（物理方法）标本容器须先消毒处理（物理方法）但不得用消毒剂；但不得用消毒剂；标本采集注意无菌操作和标本量；标本采集注意无菌操作和标本量；血标本血标本510ml 培养基：血液培养基：血液10：1尿：尿：1020ml大便：大便：23g标本要求（标本要求（2）标本采集后加盖，以防再污染；标本采集后加盖，以防再污染；立即送检，如不能立即送检一般立即送检，如不能立即送检一般冷藏保存。特别
22、是淋球菌、脑膜冷藏保存。特别是淋球菌、脑膜炎双球菌、真菌立即送检；淋球炎双球菌、真菌立即送检；淋球菌、脑膜炎双球菌标本需保温菌、脑膜炎双球菌标本需保温（三)外科浅表切口感染外科浅表切口感染外科浅表切口感染说明说明1切口缝合针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不算切口感染。2局限性的刺伤伤口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。3如果切口感染包括或扩散到筋膜或肌肉，则纳入深部切口感染。4既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染。5外阴切开术切口感染另算，污染的烧伤切口感染纳入烧伤感 染中。包皮环切术的切口感染另计。外科深部切口感染器官/腔隙感染定义 除皮肤，筋膜或肌
23、肉层，在手术过程中打开或涉及的全身任何部位的感染，确定器官/腔隙感染的部位须考虑切口的位置。如阑尾切除术后的膈下脓肿。偶尔器官/腔隙感染通过切口引流，这样的感染一般不需再次手术，视为深部切口感染。器官/腔隙感染脂肪液化脂肪液化疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片 部位：脂肪组织多的部位（腹部部位：脂肪组织多的部位（腹部 臀部）臀部） 性状：浅黄色油状物，无臭味性状：浅黄色油状物，无臭味 镜检：脂肪球，炎性细胞少镜检：脂肪球，炎性细胞少 培养细菌培养细菌 10 105 5cfu/gcfu/g 105cfu/ml形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭菌毛菌
24、毛粘质粘质静脉插管感染的现状：静脉插管感染的现状： 国外：美国每年国外：美国每年5-10万人发生静脉插管万人发生静脉插管 感染占院内感染的感染占院内感染的13%。国内：有报道国内：有报道ICU中与导管相关的感中与导管相关的感 染占染占30%。 其中中心静脉插管感染占静脉导管感染的其中中心静脉插管感染占静脉导管感染的90%。静脉导管尖端培养致病菌阳性率为。静脉导管尖端培养致病菌阳性率为25%，其中有，其中有37%的血培养为阳性，血培的血培养为阳性，血培养阳性者病死率达养阳性者病死率达66.6% 气管切开与气管插管的肺部感染率高达气管切开与气管插管的肺部感染率高达7-70%； 有人报道有人报道81
25、例机械通气病人有例机械通气病人有56例发生肺部感染，感染例发生肺部感染，感染率高达率高达69%。 感染源：感染源： 自身皮肤、咽喉部、呼吸装置自身皮肤、咽喉部、呼吸装置 感染途径：口咽部定植菌下移感染途径：口咽部定植菌下移 呼吸装置污染呼吸装置污染 自身菌群移位自身菌群移位 医护人员手传播医护人员手传播 污染的器械为媒介污染的器械为媒介 周围环境传播（床边、洗手池、听诊器。）周围环境传播（床边、洗手池、听诊器。） 气管切开与气管插管的肺部感染气管切开与气管插管的肺部感染(1)血管相关感染血管相关感染 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，
26、或有弥散性红静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。斑（蜂窝组织炎的表现）。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热38，局部有，局部有压痛，无其它原因可解释。压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断病原学诊断 导管尖端培养和导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原或血液培养分离出有意义的病原微生物。微生物。 说明：说明： 导管管尖培养导管管尖培养 其接种方法应取导管尖端其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数在血平板表面往返滚
27、动一次，细菌菌数15cfu/平平板即为阳性。板即为阳性。 从 穿 刺 部 位 抽 血 定 量 培 养 ， 细 菌 菌 落 数从 穿 刺 部 位 抽 血 定 量 培 养 ， 细 菌 菌 落 数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。常见聚合物感染常见聚合物感染（导管相关感染）（导管相关感染） 导尿管相关感染导尿管相关感染血管内装置相关感染血管内装置相关感染气管导管相关感染气管导管相关感染心脏瓣膜置换术后感染心脏瓣膜置换术后感染人工关节相关感染人工关节相关感染各种引流管相关感
28、染各种引流管相关感染导管相关感染的临床特点导管相关感染的临床特点反复发作，经久不愈；反复发作，经久不愈；抗炎治疗效果不好；抗炎治疗效果不好；拔管可促进愈合拔管可促进愈合具有感染性肺炎表现具有感染性肺炎表现排除宫内感染排除宫内感染排除下述非感染性呼吸道疾病排除下述非感染性呼吸道疾病排除胎粪吸入综合征排除胎粪吸入综合征排除新生儿肺透明膜病排除新生儿肺透明膜病排除湿肺排除湿肺（六）新生儿感染性肺炎（六）新生儿感染性肺炎（七）泌尿道感染（七）泌尿道感染 标准1：病人至少有下列症状或体征之一且无其他明确原因可解释：发热（38），尿急，尿频，尿痛或耻骨上方触痛，并且病人有明确的尿培养结果，即培养出单一细菌
29、且细菌定量105CFU/ml。泌尿道感染标准2：无症状性菌尿症 标准1： 尿培养前7天内有留置导尿管史， 并且病人尿培养阳性即105CFU/ml。并且病人无：发热（38），尿急， 尿频，尿痛或耻骨上方触痛。无症状性菌尿症 标准2： 尿培养前7天内没有留置导尿管史， 并 且 病 人 至 少 二 次 尿 培 养 阳 性 即105CFU/ml 并且病人无：发热（38），尿急，尿频，尿痛或耻骨上方触痛。 (八）肺炎标准1肺炎标准2肺炎标准3肺炎诊断注意 1咳出的痰培养结果对肺炎的诊断没有意义，但它可帮助确定病原体，提供有用的抗菌药物的敏感性资料。 2、多张胸片前后对照比单张胸片对诊断更有帮助。（九）胃
30、肠炎标准1：病人有急性腹泻（稀便12小时），伴有或不伴有呕吐、发热并且排除非感染性因素（如诊断性实验、除外抗菌药物外的药物应用、慢性胃肠炎急性发作）。胃肠炎标准2 胃肠道感染标准1 （食管、胃、大小肠和直肠，不包括胃肠炎和阑尾炎）外科手术或组织病理学检查证实的脓肿或其他感染证据。胃肠道感染胃肠道感染标准标准2 2 （食管、胃、大小肠和直肠，不包括胃肠炎和阑尾炎）（食管、胃、大小肠和直肠，不包括胃肠炎和阑尾炎）肠肠 炎（排除下列因素）炎（排除下列因素） 导泻导泻 肠道占位性病变肠道占位性病变 肠粘膜水肿肠粘膜水肿(低蛋白血症低蛋白血症) 消化酶降低消化酶降低 BUN 等等 慢性感染急性发作慢性感染急性发作 腹腔或盆腔手术腹腔或盆腔手术排除非感染因素排除非感染因素所致腹泻所致腹泻
