1、 山东省立医院 乳腺甲状腺外科 田兴松 发病情况 全球每年新增加乳腺癌病例超过120万乳腺癌的发病率以5-20%的速度上升在我国发病率为25/10万。上海、广州等大城市乳腺癌的发病率明显上升，已居妇女恶性肿瘤的首位。上海52.98/10万，北京33.7/10万 卫生部最新发布的调查报告显示，乳腺癌已成为上升幅度最快的恶性肿瘤之一，在过去30年中，上升比例高达96%，仅次于肺癌；在卫生部确定的8种癌症筛查工作中，乳腺癌的筛查被作为一个重点。 乳腺癌已经成为广大妇女生命的头号杀手。因此，采取有效措施来控制乳腺癌的发生、发展以减少对广大妇女的危害，已属当务之急。大量的临床报告表明，目前决定乳腺癌远期
2、生存率的关键是病程的早晚，早期诊断是改善病人预后的最重要措施一、乳腺癌的特点乳腺癌无论在其发生、发展以及对社会的影响方面有着非常明显的特点：1、乳腺癌是全球妇女中最常见的、发病率增长最快的恶性肿瘤 2、乳腺癌是一种最容易自我发现的肿瘤临床上绝大部分门诊病人是自己先发现乳房包块，然后再来就诊，因此，乳房的自我检查是提高乳腺癌早期诊断率的关键所在。3、乳腺癌是X线检查（钼靶X线）最多的恶性肿瘤无论是普查还是诊断，钼靶X线检查对于40岁以上妇女都是非常必要的，而且也是非常有意义的。一般要求，对于40岁以上妇女应每年进行钼靶照相一次。4、乳腺癌是恶性肿瘤中活检最多的肿瘤乳腺癌可以通过临床检查、钼靶、B
3、超、MR等进行诊断，但最终还是需要活检来进一步证实，无论是包块切除，还是穿刺都是活检，每一例病人术前都需要活检来证实，因此，乳腺癌是所有肿瘤中活检最多的。5、乳腺癌是整个社会支出、投入最大的肿瘤之一。从乳腺癌的普查到诊断以及以后的序贯治疗，都给社会和家庭带来非常大的经济压力。从手术到五年的内分泌治疗结束大约费用：10万6、乳腺癌早期发现、早期治疗是完全可以达到治愈的效果二十世纪80年代临床上广泛开展乳腺癌普查钼靶X线检查，发现了大量以往临床触诊难以检出的无症状乳腺癌（T0），使早期病例在总的乳腺癌病例组合中所占的比例明显增多，从而提高了乳腺癌生存率。因此，综合上述特点，乳腺癌早期诊断对于提高乳
4、腺癌患者的生存率，提高生存质量，减少社会和家庭的压力等方面都具有非常重要的意义。二、提高早期乳腺癌的诊断率的方法1、全球控制乳腺癌的主要策略A 积极开展“三早”的宣传以及乳腺癌普查B 改变高危人群的生活方式、应用预防 药物C 合理、有效的综合治疗2、乳腺癌的“三早”政策早期发现自我检查、人群普查早期诊断临床诊断影像学诊断 病理学诊断 早期治疗局部治疗全身治疗 3、提高“三早”的措施（1）注意高危人群的定期临床检查A 有乳腺癌家族史：发病危险性是普通人群的23倍B 一侧患有乳腺癌，对侧的发病率明显较一般人群高C 月经来潮过早（12岁以前），或绝经过晚（55岁以后）D 肥胖，营养过剩 ，高脂饮食E
5、 月经紊乱F 乳腺增生较重，结构紊乱G 未生育、未哺乳者对于具有以上高危因素的人群 应该引起重视，定期进行普查。（2）普查：是指癌症一旦形成，如何在早期阶段发现它，予以及时治疗。普查方法包括：临床查体、红外线、钼靶X线、 B超等（3）自查：美国癌症协会推荐的乳腺癌早期发现的方案是：乳腺自查：20岁妇女每月自查一次临床检查：2039岁妇女每3年临床检 查一次。40岁妇女每年临床检查1次。乳腺X片：3539岁摄片1次备查，4049岁每12年摄片1次；50岁每年摄片1次。乳房自我检查，是正常人检查自己乳房的一种方法，它也包括视诊和触诊两部分。乳房自我检查，是自我了解乳房健康情况的检查。是早期发现乳房
6、疾病，特别是早期发现乳房肿瘤、乳腺癌最有效的方法。每个妇女都应掌握这个检查方法。自我检查最好的时间是月经后7-10天，这期间乳房是最松弛，最静止的时期。每月进行一次自检，尤其对乳房较小的我国妇女更易于掌握此方法。面对镜子，双手叉腰，观察双乳外形、轮廓有无异常举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。右手触摸左乳房上方有无肿块。 乳房自查顺序：外上象限外下象限内下象限内上象限腋下中央区注意：整个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿块。乳腺癌的危险信号是什么？1）乳房内发现不痛、不红的结节或肿块，应请医师检查。2）30岁以上的妇女在数周内乳
7、房迅速增大，并且伴有皮肤红肿 ，而又不是明显炎症，这要警惕是乳腺癌。3）乳房缩小，乳头抬高，要怀疑是乳腺癌。 4）乳头或乳晕部位发生溃疡要警惕湿疹样乳腺癌。 5）乳房皮肤向内收缩、凹陷形成“酒窝征”。因为乳房是由韧 带一端连着皮肤，一端连着胸部的筋膜，这样保持乳房的外观。当乳腺 癌侵犯乳房时，则韧带缩短，失去弹性，皮肤被牵引向深侧，就形成 酒窝样的皮肤凹陷，这就叫“酒窝征”。 6）乳头反复出现血型溢液 所谓乳头溢液就是指在哺乳期外，乳 头自然溢出液体的现象。 7）如腋下发现肿物，特别是一侧发现腋下淋巴结肿大者则应考 虑是否乳腺癌腋下淋巴结转移的可能。 （4）临床检查：需要强调的是对于临床检诊人
8、员必须改变“触不到肿块不能诊为癌”的传统概念，应该仔细、认真的进行检查，要求从就诊患者中筛查出临床上扪不到肿块的早期乳腺癌。需要注意：不可忽视与乳腺癌相关的一些症状和体征。这些症状和体征包括：乳头溢液（尤其是一侧乳头溢液）、乳腺腺体增厚、乳头糜烂、轻度乳头回缩、轻度皮肤凹陷等湿疹样癌影像学检查（1）钼靶摄影检查：临床实践证明在多种检查方法中，对早期乳腺癌检出最高者仍首推钼靶X线，但是，多年临床实践发现，传统的增感屏胶片系统钼靶X线摄影对乳腺癌现象的敏感度约为6575，对早期乳腺癌的诊断仍存在不足，尤其对致密型乳腺显影欠佳，从而影响了诊断效果。1996年全视野数字化乳腺摄影机问世，临床应用以后使
9、乳腺X线摄影效果有很大提高，其优点有以下几点：A 数字化机显象更清晰，有利于观察乳腺的细微结构和发现微小病灶。B 数字化机通过数字化平板获取图像，不仅更快捷，省略了胶片显像和暗室冲湿等操作，而且减少了患者的X线接受量。钼靶X线片上早期乳腺癌的表现有以下几点：微小沙粒样钙化、局部组织增厚阴影、局部腺体组织汇聚、结构紊乱、致密块影等。钼靶X线可以发现临床体检触及不到的病变，亦即X线可以发现亚临床期病变，可以提高早期乳腺癌的诊断率。美国癌症协会（ACS)和国立癌症研究院（NCI)，29个乳腺癌诊治中心，对280，000无症状妇女进行普查，结果显示：约半数以上临床摸不到的乳腺癌的检出依赖于乳腺X线检查
10、。乳腺X线对于40岁以下的妇女是否适合？40岁以下的女性乳腺比较致密，钼靶X线检查的假阴性率较高；放射线引起的损害比较严重，可能会增加患乳腺癌的机会。美国癌症协会推荐（ACS)35岁，非特殊情况不考虑性乳房X线检查3540岁，具有乳腺癌高危因素的妇女每年一次乳腺X线检查。乳腺X线检查的诊断价值：钼靶X线在判断病灶良恶性质方面具有一定作用，但准确性仅在70左右。因此，X线发现的可疑病灶必须进一步作病理检查。诸如：微小钙化、不对称致密影、结构扭曲。乳腺X线检查局限性：对致密型乳腺（主要是年轻患者）的显影效果差对小乳房的包容差（夹不住），容易漏查对乳房边缘的病变容易漏诊钼靶X线是一种有损伤的检查，不
11、能像B超一样可以反复检查。如果多次接受钼靶X线摄像，可以增加乳房患乳腺癌的几率。因此，临床上选择乳房检查方法时，根据病人的具体情况来选择是否行钼靶X线摄像检查。（2）B超检查B超检查是发现早期乳腺癌的重要方法之一，是患者最容易接受的检查，它具有灵活、快速、即时、无放射线等特点；还可以鉴别实质性和囊性肿块，尤其对触不到的肿物的病变，B超可以提供重要参考。B超在乳腺癌诊断方面的优点有：对于X线摄像难以清楚显像的致密型乳腺肿物，B超可以利用声波界面的反射灰度的差别，可以清晰显示出病灶的轮廓、形态。可以清楚显示乳腺肿块的大小、位置、形态及数量。对钼靶X线显象不满意的小乳房或乳房边缘的病变，B超可以显示
12、肿块的位置、形态、大小及数量，不易漏查。 对肿物的囊、实性鉴别最为准确可以对肿瘤的性质作出分析B超可以引导乳腺穿刺活检近几年彩色三维立体B超的引入临床，可以从立体的角度来观察肿块与周围组织的关系，有无丰富的血管、有无周围组织的浸润等，据此可以判断肿块的良、恶性。乳腺癌纤维腺瘤乳腺癌脓肿B超的缺陷：对直径小于0.5cm的肿瘤不能很好的鉴别其性质。B超检查对乳腺原位癌的检出的敏感性较差无法代替实质性乳房包块的病理活检（3）CT检查：CT对乳腺癌的早期诊断有一定的价值，可以发现小病灶，尤其强化以后可以看到病变的大小和范围，一般CT值较正常组织高出2倍以上，就应高度怀疑乳腺癌的存在。CT三维成像还可以
13、检测乳腺癌腋窝淋巴结的转移情况缺陷：有损伤检查、价格比较昂贵，不适于大规模人群普查。（4）MRI检查：MRI在乳腺癌诊断上有其非常重要的价值，其优点在于可以多途径鉴别乳腺的良、恶性病变可以分析病变的形态、采用造影剂动态观察显像增强前后的变化、具有图像调节功能降低脂肪组织的影响在早期乳腺癌的诊断中MRI有重要价值：可以准确的进行病灶分期可以于术前明确肿瘤的边缘可以发现多灶性或多中心性病灶在治疗后的随访中可以鉴别手术疤痕与肿瘤复发对于需要保乳治疗的患者，建议术前应行MRI检查，可以排除多病灶或多中心性病灶的存在，以免盲目保乳，给病人带来不必要的手术创伤。MRI的缺陷：检查费时、价格昂贵，不适于大规
14、模人群普查，对于高危人群以及需要保乳治疗的可以考虑MRI检查。（5）PET：可以确定乳腺病灶的性质，尤其对腋窝淋巴结的转移情况可以清楚的显示，可以用于诊断和术后肿瘤复发转移的检测，但是价格非常昂贵，一般不作为常规检查乳腺癌转移乳腺癌全身转移乳腺病理学检查：（1）细胞学检查细针穿刺吸取细胞学检查（FNA)乳头溢液涂片细胞学检查乳头刮片细胞学检查（乳头Pagets病）（2）组织学检查手术活检微创活检细针穿刺吸取细胞学检查优点：对于临床上可以扪及的病灶细针穿刺方便、快捷诊断的特异性高损伤小患者易于接受缺点：需要专业的细胞病理学人员参与诊断有时存在不确定性钼靶X线定位下的细针穿刺诊断准确性差粗针吸取芯
15、组织病理学检查：在B超或X线的引导下定位穿刺，可以吸取条状组织供病理学检查。优点：取材比较充分，病理可以定性损伤小，可以省却手术活检可以作为术前新辅助化疗的依据缺点：取材病理诊断为不典型增生或原位癌时，未排除浸润，仍需手术切除活检。Mammotome:是一种新型微创活检装置，是在真空辅助的情况下进行微创活检，只需一次穿刺即可完成整个活检过程；穿刺切割的部位在穿刺过程中可以调整；操作方便、简捷；而且可以术中在切割部位放置标记物，作为以后手术的定位标志；穿刺切割的组织标本够大，可以满足组织病理学检查之需；损伤小，术后一般不留疤。目前Mammotome已经为广大乳腺专业医师所接受。缺点：需要特殊设备、价格昂贵，和手术活检相比化费太高，不易为病人接受。乳管内视镜由光导管（0.4-0.75mm)、扩张探针、冷光源、监视屏和影像记录设备组成优点：可以观察乳管内部的病变对于乳头溢液患者尤其适合可以发现早期乳腺导管的病变可以避免部分患者的手术活检可以协助组织活检 乳管内乳头状瘤乳管内乳头状癌小结乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗直接关系到病人的生存率及生存质量，因此需要广大女性提高警惕，通过各种必要的检查，发现临床上触摸不到的早期乳腺癌，提高早期乳腺癌的诊断率，提高病人的生存率。 谢谢
