1、疾病状态下的糖尿病管理疾病状态下的糖尿病管理重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院龙龙 健健特殊的疾病状态特殊的疾病状态一、围手术期一、围手术期二、禁食状态下二、禁食状态下三、感染应激状态下三、感染应激状态下糖尿病特殊状态下的主要风险糖尿病特殊状态下的主要风险一、糖尿病酮症倾向 正常人每天需100125g外源性葡萄糖。 围手术期禁食或没有及时补充将导致蛋白质、脂肪分解。二、低血糖的风险 围手术期禁食、手术前对血糖的严格控制要求、麻醉导 致对低血糖反应性降低、胰岛素剂量未及时调整等。三、高血糖风险 饮食不规律，自行停用降糖药物，疾病导致胰岛素抵抗 加重。四、感染。手术与糖尿病手术与糖尿
2、病 有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。 接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23合并高血糖。围手术期管理围手术期管理高血糖对手术的影响高血糖对手术的影响 加重代谢紊乱、导致急性并发症 导致抵抗力减低、易于感染 导致组织修复能力差，伤口愈合困难 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高围手术期管理围手术期管理手术对血糖水平的影响手术对血糖水平
3、的影响1、中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L。2、大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L。3、麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L。 术后合并感染将进一步导致血糖升高。糖尿病患者手术风险的重要危险因素糖尿病患者手术风险的重要危险因素 患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉等 围手术期管理围手术期管理手术类别手术类别围手术期管理围手术期管理小型手术中、大型手术完成时间0.51小时1小时以上麻醉方式局部麻醉椎管或全身麻醉，是否禁食不需禁食需禁食无菌手术是否例如活组织检查、体表手术
4、、血管造影或介入等。开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术围手术期管理围手术期管理术中血糖控制在6.711.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.
5、0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生糖尿病患者术中、术后血糖要求糖尿病患者术中、术后血糖要求围手术期管理围手术期管理围手术期管理围手术期管理围手术期血糖监测方法围手术期血糖监测方法1、术前：三餐前+10PM2、术中： 每小时一次3、术后： 禁食期：每1-2小时一次 进食期：三餐前+10PM手术日的处理手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗- 术前3天改长效降糖药物为短效或中效的口服降糖药- 手术日早晨停止原有的口服降糖药- 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案- 恢复进食
6、后再恢复原治疗围手术期管理围手术期管理手术日的处理手术日的处理接受胰岛素治疗或接受大手术治疗患者术前改胰岛素治疗：皮下注射或胰岛素泵手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天输注含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在6.711.1mmol/L 应监测尿酮体围手术期管理围手术期管理手术后的处理手术后的处理术后根据患者进食情况处理 1、能进食 三餐前+睡前胰岛素治疗 2、禁食 参照禁食期处理围手术期管理围手术期管理糖尿病在禁食情况下的治疗糖尿病在禁食情况下的治疗 患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命。 高营养的方
7、式有静脉灌注和肠内营养。 血糖控制目标：8-10mmol/l。禁食状态下禁食状态下静脉灌注静脉灌注一、能量供应及葡萄糖输注 1、能量均衡供应：保证全天各时段能量供应，热量30-35kcal/kg.d。 2、葡萄糖液输注时间固定。 二、胰岛素的使用 葡萄糖与胰岛素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰岛素 如血糖升高，另开一条通道微量泵入胰岛素。 NS 39ml +40IU 短效人胰岛素，0.5u-5IU/h泵入维持血糖达标。三、定时监测血糖：Q1-4h一次 注意：注意：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。禁食状态下禁食状态
8、下肠内营养肠内营养一、分次鼻饲1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。2、胰岛素注射： 可按灌注次数，每次餐前注射短效或超短效。 如空腹血糖升高，可加用基础胰岛素。 二、持续鼻饲1、24小时不间断滴入2、胰岛素使用： NS 39ml +40IU 短效人胰岛素，0.5u-5IU/h泵入维持血糖达标。 禁食状态下禁食状态下1、长期高血糖的影响导致机体免疫功能降低。1）葡萄糖酵解为白细胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率减少，白细胞功能受抑制, 中性粒细胞趋化功能缺陷。 2）血液循环障碍,当细菌、 病毒、 化学毒素等侵害机体时其反应能力减弱, 因而极易感染。3）细胞及体液免疫应答作
9、用减弱， 降低了机体对感染的抵抗力。4）糖尿病伴营养不良与低蛋白血症时, 免疫球蛋白、抗体生成明显减少。 5）糖尿病常伴失水、 脱水、 酸中毒及血糖控制不良,可损伤患者的防御机制, 有利于细菌的生长繁殖, 使糖尿病患者更易感染。2、长期高血糖导致各种体液含糖量增高, 有利于细菌生长和繁殖。感染状态感染状态糖尿病患者易发生感染原因糖尿病患者易发生感染原因感染对血糖的影响感染对血糖的影响 应激激素释放使血糖升高。 糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高。 外周组织胰岛素抵抗加重，胰岛素需求增加。 分解代谢增加，机体负氮平衡，脂肪分解作用，酮体产生增多。 发热易导致脱水 代谢废物潴留，导致酸中毒感染
10、状态感染状态糖尿病 感染胰岛素抵抗抵抗力低下感染状态感染状态教会患者教会患者何时何时寻求医生的帮助寻求医生的帮助 如果持续呕吐或腹泻 尿中有酮体,并且浓度逐渐增加 血糖继续升高 呼吸困难 病人感觉昏昏欲睡 家属不知如何处理时感染状态感染状态感染状态下的管理原则感染状态下的管理原则 加强血糖监控 保证碳水化合物的摄入 积极补充液体，避免脱水 避免酮症生成 及时调整胰岛素和其他降糖药物 寻求医生的帮助感染状态感染状态感染状态感染状态感染状态下的糖尿病管理感染状态下的糖尿病管理一、轻度感染： 如上感、尿路感染 如不影响进食者可保持原有降糖方案，但加强监测。 如影响进食者，减少降糖药物剂量或寻求医生帮助。如果病人不能进食,每小时至少要饮250ml的饮料或水,或1小时中少量多次饮用： 250ml牛奶 250ml豆浆 250ml苹果汁或橘子汁 125ml软饮料注意：积极控制感染是血糖控制的关键。积极控制感染是血糖控制的关键。感染状态感染状态感染状态下的糖尿病管理感染状态下的糖尿病管理二、严重感染 如肺部感染、急性肾盂肾炎等 原则：住院胰岛素治疗紧急情况的识别紧急情况的识别 持续呕吐 持续腹泻 呼吸困难 顽固酮症 神志改变感染状态感染状态
