1、病理生理教研室病理生理教研室谭谭 红红 梅梅2005. 102005. 10第一节第一节 概述概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF)严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时同时/ /相继出现相继出现2 2个或以上器官系统的功能障碍个或以上器官系统的功能障碍第一次世界大战第一次世界大战：失血：失血 休克休克第二次世界大战第二次世界大战：输血防治休克：输血防治休克朝鲜战争朝鲜战争：休克复苏：休克复苏 急性肾衰急性肾衰越南战争越南战
2、争：休克肺：休克肺/ /急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)MODS各器官发生百分率各器官发生百分率 94.1% 8894.1% 88.1% 78.6% 26.9%.1% 78.6% 26.9% 肺肺 肝肝 肾肾 消化道出血消化道出血第二节第二节 病因和发病经过病因和发病经过一、一、 MODS MODS 的病因的病因1.1. 感染：感染：占占 MODS MODS 的的70%70%q 肺内、腹腔内脓肿肺内、腹腔内脓肿q 肠内细菌入血肠内细菌入血q 创面感染引起的脓毒血症创面感染引起的脓毒血症 2.2. 创伤：创伤：q 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤
3、q 大手术合并大量失血、休克大手术合并大量失血、休克 创伤创伤 感染感染 伤后伤后12-36h12-36h发生发生先出现呼吸功能不全先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRSSIRS （Systemic inflammatory response syndrome）血培养：血培养： 阴性阴性 阳性阳性 全身性感染全身性感染内毒素血症内毒素血症 菌血症菌血症严重多发伤，多处严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，骨折大面积烧伤，大手术、低血容量大手术、低血容量性休克性休克/ /延迟复苏延迟复苏肺内感染肺内感染50% 50% 腹腔
4、内脓肿腹腔内脓肿40%40%创面感染创面感染 肠源性感染肠源性感染 二、二、 发病经过发病经过 速发单相型速发单相型 12-3612-36小时发生小时发生（一次打击型）（一次打击型） 广泛性广泛性SIRSSIRS 器官衰竭一个高峰器官衰竭一个高峰 迟发双相型迟发双相型 1-21-2天后缓解，天后缓解，3-53-5天后再次恶化天后再次恶化（二次打击型）（二次打击型） 中度中度SIRSSIRS，炎症、感染逐级放大，炎症、感染逐级放大 器官衰竭两个高峰器官衰竭两个高峰早期早期MODS组织组织损伤损伤全身性全身性炎症反应炎症反应逐级放大逐级放大晚期晚期MODS恢恢 复复MODSMODS器官损伤和衰竭的
5、特点器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病勿须直接受损或罹病 数天数天- -数周发生数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳性者血细菌培养阳性者30%30%无感染病灶无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率 第三节第三节 MODS MODS 的发生机制的发生机制u 全身炎症反应失控全身炎症反应失控u 血流量减少和再灌注损伤血流量减少和再灌注损伤u 肠道细菌移位肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍细胞代谢障碍创创 伤伤感感 染染休休 克克一、全身炎症反应失控：一、全身炎症反应失控：
6、MODSMODS发生基础发生基础 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS判断标准：判断标准： T38/90次次/min；R20次次/min/PaCO212 109/L/4 109/LSIRS的的病理生理变化：病理生理变化：u 全身高代谢全身高代谢u 高动力循环高动力循环u 多种炎症介质的失控性释放多种炎症介质的失控性释放SIRS的的特点：特点：u 播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化u 促炎介质泛滥促炎介质泛滥 u 促炎促炎
7、- -抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控 播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化内皮细胞内皮细胞P-选择素选择素P-选择素选择素 ICAM中性粒中性粒细胞细胞滚动滚动选择素选择素激活激活炎症介质炎症介质TNF、C5a、IL-8粘附粘附整合素整合素ICAM移出血管移出血管趋化因子趋化因子PAF、C5a、IL-8L-选择素选择素Mac-1 Mac、TNF中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制促炎介质：促炎介质：TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质：抗炎介质：PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性可溶性TNF受体、受体
8、、TGF-、NO抗炎性内分泌激素：抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺糖皮质激素、儿茶酚胺 一些细胞因子的生物学作用一些细胞因子的生物学作用 生物学作用生物学作用 TNF IL-1 IL-2 INF-激活巨噬细胞激活巨噬细胞 V V - V激活中性粒细胞激活中性粒细胞 V V - V激活内皮细胞激活内皮细胞 V V - V引起发热引起发热 V V V V引起急性期反应引起急性期反应 V V V V增强分解代谢增强分解代谢 V V - -刺激创面愈合刺激创面愈合 V V - -代偿性抗炎反应综合征，代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatory anti-inflammatory r
9、esponse syndrome） 指指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念提出此概念促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功能障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质促炎介质二、二、器官血流量减少器官血流量减少和再灌注损伤和再灌注损伤创伤创伤失血失血休休克克各器官各器官血流量血流量下降下降复复苏苏组组织织缺缺血血内皮内皮损伤损伤出血出血水肿水肿 自由基自由基炎性介质炎性介质交感交感-
10、 -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统儿茶酚胺儿茶酚胺三、肠道细菌移位三、肠道细菌移位 (bacterialtranslocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件：细菌移位的条件： 肠道菌群失调：肠道菌群失调：G G- -细菌过度生长细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍肠粘膜屏障结构或功能障碍三、
11、肠道细菌移位 (bacterial translocation)肠屏障功能损害的原因：肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍肠的营养障碍 缺乏胃肠道进食缺乏胃肠道进食 谷氨酰胺是肠最主要的能量来源谷氨酰胺是肠最主要的能量来源肠屏障衰竭肠屏障衰竭肠缺血肠缺血再灌注损伤再灌注损伤炎症介质炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤烧伤创伤创伤 大手术大手术休克休克肠粘膜肠粘膜损伤、损伤、内毒素内毒素进入血进入血肠源性感染肠源性感染内毒素血症内毒素血症远隔器远隔器官损伤官损伤( (肝肺肝肺) )四、细胞代谢障碍细胞高代谢细胞高代
12、谢 应激激素分泌增多应激激素分泌增多 创面热量丧失创面热量丧失 细胞因子作用细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等第四节第四节. . 各器官功能改变的特点各器官功能改变的特点 1. 1. 肺功能的变化肺功能的变化u 轻者急性肺损伤轻者急性肺损伤u 重者发生急性呼吸窘迫综合征重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)， 24-72 h24-72 h出现出现患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降动脉血动脉血PaOPaO2 2 6.65kPa 6.65kP
13、a必须借助人工呼吸器维持通气必须借助人工呼吸器维持通气5 d5 d以上以上 u 肺衰竭发生率最高：肺衰竭发生率最高：83-100%83-100% 1 1）肺是静脉血过滤器肺是静脉血过滤器 2 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮中性粒细胞粘附于肺血管内皮 3 3）肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，SIRSSIRS时被激活，时被激活， 释放炎症介质释放炎症介质u 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤肺部主要病理变化：呼吸膜损伤 1 1）微血栓形成）微血栓形成 2 2）间质性肺水肿）间质性肺水肿 肺泡型水肿肺泡型水肿 3 3）肺表面活性物质）肺表面活性物质 肺泡萎陷肺泡萎陷 4 4）肺透明膜形成）肺透明膜形成休克
14、肺休克肺 / / ARDS ARDS休克肺休克肺内毒素内毒素白细胞白细胞微聚物微聚物氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质过滤过滤肺肺血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤淤血、水肿淤血、水肿透明膜形成透明膜形成灶性肺不张灶性肺不张DICDIC通气障碍通气障碍弥散障碍弥散障碍通气通气/ /换气比例失调换气比例失调PaO2呼吸困难呼吸困难肾功能的变化肾功能的变化肾功能不全常见肾功能不全常见(40-55%)(40-55%)GFR功能性肾衰功能性肾衰肾毒素肾毒素肾小管坏死、堵塞肾小管坏死、堵塞器质性肾衰器质性肾衰少尿少尿血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒心功能障碍心
15、功能障碍原发：心源性休克原发：心源性休克继发：休克中、晚期继发：休克中、晚期血压进行性下降血压进行性下降受体兴奋受体兴奋心率增快心率增快收缩性增加收缩性增加耗氧增加耗氧增加酸中毒、高血钾酸中毒、高血钾心肌内心肌内DIC心肌抑制因子心肌抑制因子内毒素内毒素肝功能的变化肝功能的变化 休克休克肠屏障功能降低肠屏障功能降低肝功能严重受损肝功能严重受损内毒素入血内毒素入血肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症酸中毒酸中毒DICDIC恶性循环恶性循环肝功能不全肝功能不全常见常见(95%)(95%) 转氨酶和胆红素升高转氨酶和胆红素升高肝衰肝衰少见少见 (10%)(10%)胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化缺血缺血酸中毒酸中毒DICDIC腹痛、消化不良腹痛、消化不良呕血、黑便呕血、黑便应激性溃疡应激性溃疡第五节第五节 防治原则防治原则 防治感染和创伤防治感染和创伤 防治休克和缺血防治休克和缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 阻断炎症介质的有害作用阻断炎症介质的有害作用 支持疗法支持疗法病理生理教研室病理生理教研室 谭红梅谭红梅2005. 10
