1、北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所病历首页数据与主要诊断病历首页数据与主要诊断北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所vDRGsDRGs分组对于疾病分组对于疾病的选择要求很高，因的选择要求很高，因为在为在DRGsDRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGsDRGs分组分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响结果，继而对医院绩效评估造成很大影响v同时同时手术、操作手术、操作也会影响到也会影响到DRGsDRGs分组分组北北 京京 市市 医医 院院
2、 管管 理理 研研 究究 所所DRGs 简介 DRGs分组的基本程序分组的基本程序 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所23北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所23北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所数据信息上报数据信息上报北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1. 临床医师：医疗
3、信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2. 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等等3. 编码员：编码员：ICD-10临床版、临床版、ICD-9临床版临床版4. 计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所v入院情况：入院情况：1
4、.有、有、2.临床未确定、临床未确定、3.情况不明、情况不明、4.无无v离院方式离院方式：1.医嘱离院、医嘱离院、2.医嘱转院、医嘱转院、3.医嘱转社医嘱转社区卫生服务机构、区卫生服务机构、4.非医嘱离院、非医嘱离院、5.死亡、死亡、9其他其他v手术及操作：手术及操作：手术及操作日期；手术级别；手术及操手术及操作日期；手术级别；手术及操作名称；手术及操作医师；麻醉方式作名称；手术及操作医师；麻醉方式 ；切口愈合等；切口愈合等级；麻醉医师级；麻醉医师 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所出院诊断的概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做患者出院时，临床医师根
5、据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。等综合分析得出的最终诊断。v填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。他诊断（并发症、伴随症）。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1、主要诊断的概念v主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医定义：经研究确定的导致患者本次住院就医
6、主要原因的疾病（或健康状况）。主要原因的疾病（或健康状况）。 v The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自选自澳大利亚澳大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 v That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to t
7、he hospital for care.选自选自美国美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的核准的2011美国美国ICD-10编码和报告官方指南编码和报告官方指南 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体
8、征,症状症状,异常异常发现，或者其它影响健康状态的因素。发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。与主要手术治疗的疾病相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发
9、症，应视具体情况根、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下
10、胆囊切胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。断。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行囊切除术
11、，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则并将患者并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定
12、而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53）北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：先天性二尖瓣裂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性主动脉瓣脱垂同在同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所
13、所主要诊断选择原则北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：临床诊断：临床诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血其他诊断：其他诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例： 切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.41
14、32） 胃术后（胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静（食管静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血I85
15、.001）急诊留观后入院，主要急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：拔牙术拔牙术-监测心脏情况监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸术后出血、气胸北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所
16、主要诊断选择原则如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。要诊断。举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎肿瘤、慢性颈淋巴结炎北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。这个另外原因为主要诊断。举例：举例：白内障摘除术白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择
17、原则举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（其他诊断：昏迷（R40.201）
18、 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例举例1：临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其他诊断：其他诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则举例举例2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术
19、产LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠其他诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断选择原则北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所其他诊断的概念 v其他诊断定义：其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其或住院时间的情
20、况，其他诊断包括并发症和伴随症。他诊断包括并发症和伴随症。 (。)v并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。直接引起的病症。v伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重、在填写并发症及伴随症时，
21、应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测或监测），应视为伴），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。随症填写在病案首页其他诊断栏目内。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所其他诊断填写原则v 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性
22、肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。v 判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所其他诊断填写原则v举例：除非编码有其它要求，一个疾病的举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报不同的病情情况，无需填报v如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常
23、见的临床表现，故无需填报吐是其常见的临床表现，故无需填报北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所其他诊断填写原则v举例：不是一个疾病中的病情情况，则需举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报要填报v如：如：5岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。报（发热是肺炎的常规表现）。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所其他诊断填写原则 4、如果既往史或家族史对本次治疗
24、有影响时，、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码编码Z80-Z87对应的病史可以作为其对应的病史可以作为其他诊断他诊断5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。写入其他诊断的同时要求编码上报。6、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断
25、，的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。则按照确定的诊断编码。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所诊断性与治疗性操作v在在ICD-9临床版中，临床版中，按照操作的目的按照操作的目的，将操作，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。分为诊断性操作和治疗性操作。1. 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。作。2.
26、 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。作。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。操作。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所 1填写手术和操作时，优先填写主填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。要手术（操作）。
27、 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所病案首页手术及操作的填写要求2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。先的原则，依日期顺序逐一填写。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所病案首页手术及操作的填写要求3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作
28、的选择原则：p 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操治疗性操作作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；是有创的治疗性操作）；p 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。p 依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；是有创的诊断性操）作优先填写； 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。依
29、日期顺序逐一填写其他诊断性操作。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所vMQI.26. 2.4 达到达到“B/A”级级的要求：的要求：1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。3.病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。免漏诊。4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。逐一单独列出，无遗漏。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所vUp coding and Over coding问题：编码员问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。工作。
