1、湖南中医学院附一院外科湖南中医学院附一院外科王永恒王永恒123456789l病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌 l幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)引引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍 l胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害 粘液粘液碳酸氢盐屏障、碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流粘膜血流 l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药10l内科治疗无效内科治疗无效l溃疡急性穿孔溃疡急性穿孔 l大出血大出血 l瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻l难治性溃疡难治性溃疡 、穿透性溃疡、穿透性溃疡 、复合溃疡
2、、复合溃疡 l球后溃疡球后溃疡 l曾有大出血或穿孔的复发性溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡l疑癌变疑癌变11临床表现临床表现l胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁 l溃疡病史溃疡病史l化学性腹膜炎化学性腹膜炎-细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎12急急性性穿穿孔孔l突发性、剧烈性、持续性上腹部痛，可突发性、剧烈性、持续性上腹部痛，可向右下腹转移性向右下腹转移性l休克、恶心呕吐休克、恶心呕吐l腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失或消失l80%膈下游离气体影膈下游离气体影l血血 WBCWBC可达可达2万以上，万以上， NNl 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别与急性胰腺炎、胆
3、囊炎、阑尾炎鉴别 1314l 治疗治疗l（1 1）非手术治疗：）非手术治疗：l指征：指征：若有条件诊断后均应手若有条件诊断后均应手术术，空腹穿孔病变部位局限，临，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻床症状轻l方法：除加用抗酸剂及抗幽门方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗15（2 2）手术治疗：除开非手术治疗外，）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例一切穿孔病例l其方法有二其方法有二l穿孔修补穿孔修补+ +腹腔引流腹腔引流l胃大部切除胃肠吻合术胃大部切除胃肠吻合术16l1临床表现临床表现出血病症多见于十二指肠球部后出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧
4、壁及胃小弯侧l其临床表现为呕血或便血（视出血速度可为柏其临床表现为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便）以及休油样便、暗红色血便或较鲜红的血便）以及休克前期及休克症状及体征克前期及休克症状及体征l2诊断诊断：l（1）病史及临床表现）病史及临床表现l（2）急诊胃镜或）急诊胃镜或ECTl（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）脉）17l3治疗：治疗：l1）补充血容量）补充血容量l2）给氧镇静，）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）（施他林或善德定）l3）急诊纤维胃镜止血）急诊纤维胃镜止血l4）手术：
5、出血部位缝扎）手术：出血部位缝扎 胃大部份胃大部份切除胃肠吻合术切除胃肠吻合术18l是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症l1临床表现临床表现l（1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服l（2）营养不良、失水、贫血、消瘦）营养不良、失水、贫血、消瘦l（3）上腹可闻振水音）上腹可闻振水音l2诊断：诊断：l（1）病史及临床表现）病史及临床表现l（2）胃镜或胃镜或GI19l3治疗：手术治疗治疗：手术治疗l术前上胃管加强支持疗法纠正贫血术前上胃管加强支持疗法纠正贫血l术前温高渗盐水洗胃术前温高渗盐水洗胃l手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜手术以胃大部分切除胃
6、肠吻合为宜20l（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病l1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少l2切除了胃窦粘膜，消除了切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。促胃泌素所致胃酸分泌。l3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。性胃酸分泌。l4切除了溃疡好发部位及溃疡切除了溃疡好发部位及溃疡21l（二）手术要点：（二
7、）手术要点：l1胃切除范围一定够大（不少于胃的胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）l2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉要除掉l3近端空肠（输入袢）一定要短近端空肠（输入袢）一定要短22l1、 胃大部切除胃肠胃大部切除胃肠吻合术吻合术（1881年）年）lBillroth 式手术式手术胃大部份切除胃十二胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能状态，术后胃肠功能紊乱少。紊乱少。23l缺点：此吻合有一定要求，即溃疡缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能病灶一定要切除，吻合后
8、张力不能太大，因此有一定局限性。太大，因此有一定局限性。lBillroth 式手术（式手术（1885年）年）l优点：适应症较广，任何情况下均优点：适应症较广，任何情况下均可以作可以作l缺点：吻合后改变了正常的解剖生缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较理状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多。式多。24l各种常见的各种常见的Billroth式吻方法。式吻方法。lA、霍夫曼（、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯胃空肠半吻合，近端空肠对小弯lB、波尼亚氏（、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠）：结肠后胃空肠全口吻合，近
9、端空肠对小弯全口吻合，近端空肠对小弯lC、莫尼汉氏（、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯肠全口吻合，近端空肠对大弯lD、艾森伯格氏（、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯空肠半口吻合，近端空肠对小弯2526l2、 迷走神经切断术迷走神经切断术l（1）迷走神经干切断术）迷走神经干切断术l（2）选择性迷走神经切断术）选择性迷走神经切断术l（3）高选择性迷走神经切断术）高选择性迷走神经切断术27l四、术后并发症四、术后并发症l（一）胃大部切除术后合发症（一）胃大部切除术后合发症l1 胃术后出血胃术后出血l2 十二指
10、肠残端破裂十二指肠残端破裂l3 胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘l4 术后呕吐术后呕吐l（1）残胃蠕动无力）残胃蠕动无力l（2）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻阻；输出袢梗阻28l5倾倒综合症倾倒综合症l早期：倾侧综合症早期：倾侧综合症l晚期：低血糖综合症；晚期：低血糖综合症；l6碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎l7吻合溃疡吻合溃疡l8营养性并发症：贫血，体重减轻，腹营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病泻，脂肪泻，骨病l9残胃癌残胃癌29l（二）迷走神经切断术后并发症（二）迷走神经切断术后并发症l1 吞咽困难吞咽困难l2 胃小弯缺血坏死胃
11、小弯缺血坏死l3 腹泻腹泻30胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄道恶性肿瘤的第一位，发病年龄4060岁，男多于女，约岁，男多于女，约3:1。31l（一）胃的良性慢性疾病，溃疡、息肉、（一）胃的良性慢性疾病，溃疡、息肉、萎缩性胃炎、残胃萎缩性胃炎、残胃l（二）胃粘膜上皮异型性增生；（二）胃粘膜上皮异型性增生；l（三）胃幽门螺杆菌作用（三）胃幽门螺杆菌作用l（四）环境饮食（四）环境饮食32l（一）大体类型：（一）大体类型：l1早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下l2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘进展期胃癌：又
12、称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下膜下l（二）组织分型（二）组织分型l1世界卫生组织分类法：临床多用世界卫生组织分类法：临床多用l2芬兰分类法：芬兰分类法：l（三）肿瘤部位：胃窦部（三）肿瘤部位：胃窦部（50%），贲门，胃），贲门，胃体体33l（四）转移（四）转移l1直接浸润直接浸润l2淋巴转移淋巴转移l3血行转移血行转移l4种植转移种植转移l转移至卵巢称转移至卵巢称krukenberg瘤瘤l（五）肿瘤的分期（五）肿瘤的分期343536l早期无明显症状，出现一些非特异性消早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，梗阻化道症状，以后可出现出血，梗阻l晚期：消瘦贫血、腹水、恶液质等晚期：消瘦贫血、腹水、恶液质等37l四、诊断：早期诊断困难四、诊断：早期诊断困难l提高胃癌早期诊断的三项关键手段即提高胃癌早期诊断的三项关键手段即X线线钡餐检查纤维胃镜及胃液细胞学检查钡餐检查纤维胃镜及胃液细胞学检查l五、治疗五、治疗l以手术为主的综合治疗术前要进行支持以手术为主的综合治疗术前要进行支持疗法纠正贫血根据病情及具体情况采用疗法纠正贫血根据病情及具体情况采用枯息切除和不同层次的根治。枯息切除和不同层次的根治。38
