1、颅内感染性疾病影像颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2p 脑内感染性病变种类众多，临床表现多无特异性脑内感染性病变种类众多，临床表现多无特异性p 全球化进展、药物滥用、全球化进展、药物滥用、HIVHIV感染等因素使得颅内感染等因素使得颅内感染更为复杂感染更为复杂p 医学影像学在中枢神经系统疾病的诊断中具有重医学影像学在中枢神经系统疾病的诊断中具有重要价值。认识、掌握颅内感染性疾病的影像学特要价值。认识、掌握颅内感染性疾病的影像学特征，可为临床诊断、治疗提供关键的决策依据，征，可为临床诊断、治疗提供关键的决策依据，不能单纯诊断不能单纯诊断“脑炎脑炎”一、概一、概 述述 进行颅内感染病
2、原微生物区分，根据进行颅内感染病原微生物区分，根据治疗方案治疗方案趋同原则趋同原则进行颅内感染分类，对疾病治疗有利进行颅内感染分类，对疾病治疗有利p 颅内感染致病微生物各异，但其颅内感染致病微生物各异，但其临床症状有同一性临床症状有同一性：发热、：发热、头痛、呕吐、神经精神症状等。而颅内病灶却表现各异头痛、呕吐、神经精神症状等。而颅内病灶却表现各异p 颅内感染病灶表现颅内感染病灶表现形态取决于形态取决于感染的途径和方式；机感染的途径和方式；机体的免疫状态；微生物的侵袭性；病灶在脑内解剖分体的免疫状态；微生物的侵袭性；病灶在脑内解剖分布及布及临床感染背景临床感染背景 脑部感染的途径：脑部感染的途
3、径：a a血源性感染；血源性感染；b b直接感染直接感染；c c经神经经神经感染；感染；d d局部扩散。最常见是血源性播散。局部扩散。最常见是血源性播散。 微生物侵袭性：微生物侵袭性：高致病性微生物以渗出为主，低致病性高致病性微生物以渗出为主，低致病性微生物则经纤维化、增生为主微生物则经纤维化、增生为主 机体免疫状态机体免疫状态 免疫抑制见于免疫抑制见于：AIDSAIDS、肿瘤放化疗后、肿瘤放化疗后、器官和干细胞移植后长期免疫抑制治疗器官和干细胞移植后长期免疫抑制治疗 免疫功能轻微损害免疫功能轻微损害见于：慢性消耗性疾病、糖尿病、营养见于：慢性消耗性疾病、糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、长期皮质
4、激素应用、不良、酗酒、高龄、长期皮质激素应用、COPDCOPD等等 病灶在脑内解剖分布：病灶在脑内解剖分布：幕上、幕下；脑膜、灰质与白质幕上、幕下；脑膜、灰质与白质 临床感染背景：临床感染背景：社区获得性、术后或医源性社区获得性、术后或医源性 颅内感染分类：颅内感染分类：病因分类：病因分类：最好的分类方法最好的分类方法二、脑部感染影像检查技术二、脑部感染影像检查技术 1 1、CT CT 由于其密度分辨率受限，价值相对较小，可显示脑内由于其密度分辨率受限，价值相对较小，可显示脑内病变的大体病理改变，可区分急性炎症过程，对病变钙化病变的大体病理改变，可区分急性炎症过程，对病变钙化显示理想；不易区分
5、蛛网膜下腔、脑表面的病变，定性有显示理想；不易区分蛛网膜下腔、脑表面的病变，定性有难度难度2 2、MRIMRI具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血- -脑屏障破坏、脑屏障破坏、水肿范围，特殊序列如水肿范围，特殊序列如DWIDWI、MRSMRS对感染病因可作区分对感染病因可作区分需氧菌需氧菌41a4 1b厌氧菌厌氧菌三、颅内感染的影像学诊断线索三、颅内感染的影像学诊断线索p部位分布特点部位分布特点p形态学特点形态学特点p增强特点增强特点建立颅内感染的诊断建立颅内感染的诊
6、断（一）部位分布特点（一）部位分布特点与感染的途径有关，非血管区域分布与感染的途径有关，非血管区域分布 血源性感染：弥漫分布血源性感染：弥漫分布脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎脑皮质及皮质下区脑皮质及皮质下区 局部扩散：与原发病灶相邻脑组织，局限化局部扩散：与原发病灶相邻脑组织，局限化对称性分布是自身免疫性脑炎的特点（对称性分布是自身免疫性脑炎的特点（MSMS、ADEMADEM、SLESLE等）等）MSMSSLESLE自身免疫性脑病自身免疫性脑病血管区域分布是脑梗死的特点血管区域分布是脑梗死的特点（二）形态学特点（二）形态学特点 与微生物的侵袭性、机体免疫力有关，可表现为渗出为与微生物的侵袭性、机体免疫力
7、有关，可表现为渗出为主或增生为主，呈斑片、结节状，主或增生为主，呈斑片、结节状，“隧道隧道”征征 侵袭性高，免疫力强：侵袭性高，免疫力强：炎症反应明显；广泛的水肿、坏死、液化、出血炎症反应明显；广泛的水肿、坏死、液化、出血 侵袭性低，免疫力弱：侵袭性低，免疫力弱：增生反应增加，局限性水肿、结节病灶增生反应增加，局限性水肿、结节病灶 侵袭性低，免疫强：侵袭性低，免疫强：增生反应为主，病灶局限，结节形成，可有缺血、增生反应为主，病灶局限，结节形成，可有缺血、坏死坏死（三）影像增强的特点（三）影像增强的特点 与与脑膜病变、血脑膜病变、血- -脑屏障功能脑屏障功能状态有关，可表现为脑回状态有关，可表现
8、为脑回状强化，斑片样强化，结节或肿块样强化，环状强化状强化，斑片样强化，结节或肿块样强化，环状强化 软脑膜血管充血、水肿及增厚：软脑膜血管充血、水肿及增厚：脑膜强化，可呈现脑回状脑膜强化，可呈现脑回状, ,脑脑沟消失沟消失 血血- -脑屏障功能不完整：脑屏障功能不完整：点条状强化点条状强化 血血- -脑屏障部分破坏：脑屏障部分破坏：云絮状强化，皮质病变可呈脑回状云絮状强化，皮质病变可呈脑回状强化，脑沟清楚强化，脑沟清楚 血脑屏障完全破坏：血脑屏障完全破坏：脑组织坏死，呈团片状强化脑组织坏死，呈团片状强化 脑组织坏死，周围肉芽组织增生：脑组织坏死，周围肉芽组织增生：环状强化环状强化14四、颅内常
9、见感染的影像学诊四、颅内常见感染的影像学诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断 颅内感染：颅内感染： 细菌性细菌性化脓、结核化脓、结核 病毒性病毒性单纯疱疹病毒、乙脑单纯疱疹病毒、乙脑 HIVHIV感染感染 真菌性真菌性曲霉菌、隐球菌曲霉菌、隐球菌 寄生虫性寄生虫性囊虫、弓形体囊虫、弓形体 朊蛋白病朊蛋白病 需要与颅内感染鉴别需要与颅内感染鉴别的疾病的疾病 自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎 脑梗死与脑栓塞脑梗死与脑栓塞 部分肿瘤部分肿瘤15（一）、脑内化脓性感染（一）、脑内化脓性感染 化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变，化脓性脑炎或化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变，化脓性脑炎或脑脓肿脑脓肿 易感因素：细菌性
10、心内膜炎、先心、静脉内药物滥用易感因素：细菌性心内膜炎、先心、静脉内药物滥用 感染途径：邻近感染向脑内蔓延感染途径：邻近感染向脑内蔓延 血源性播散血源性播散 直接感染直接感染 隐源性感染隐源性感染 临床：发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等临床：发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等 分期：急性脑炎期（分期：急性脑炎期（1-9d1-9d）、化脓期（）、化脓期（10-13d10-13d）、包膜）、包膜形成期形成期16急性脑炎期：急性脑炎期：影像学检查影像学检查较少遇见较少遇见病理基础：病理基础：血管通透性增血管通透性增加，细胞外脑水肿加，细胞外脑水肿影像表现：影像表现： 皮层交界处，有皮层交界处，有占位占位效
11、应效应 CTCT边界不清低密边界不清低密度区度区 MRT2MRT2高信号，高信号，T1T1低或等信号；不强化低或等信号；不强化或斑点状强化或斑点状强化化脓期：包膜轻度强化，一般环壁略厚且不均匀，外缘模糊。包膜形成期：强化明显，壁薄、完整、光滑、均匀。脑炎早期：血管周围炎性细胞浸润、富蛋白渗出、水肿、斑点状出血（瘀点）、坏死；脑炎晚期（化脓期）：坏死明显，外周出现泡沫细胞、成纤维细胞及新生血管，水肿仍明显；脓腔周围血脑屏障破坏，表现出环形强化，环的厚度与增强后扫描时间有关，延迟增强可见到向心性强化，若脓肿腔不大，1h后的延迟扫描可见结节状强化；包膜形成早期（10-13d）：脓肿腔缩小，形成包膜的
12、成纤维细胞增加（靠近脑表面侧，血管丰富，成纤维细胞形成的网硬蛋靠近脑表面侧，血管丰富，成纤维细胞形成的网硬蛋白更多些，壁更厚些白更多些，壁更厚些）；水肿开始减轻。包膜形成后期（14d后）：脓肿腔缩小、炎性细胞减少，脓肿壁更厚。脓肿壁在脓肿壁在T2WI上低信号上低信号：现主要认为是巨噬细胞所产生的自由基；并且，随着临床症状改善，低信号消失，因此，可用来检测疗效检测疗效（环形强化不行，因其在成功治疗后数月仍可存在）。18左侧半卵圆中心脑脓肿左侧半卵圆中心脑脓肿 脓肿病理基础脓肿病理基础 脓液：脓液：脑组织坏死、液化，脑组织坏死、液化，CTCT值值15-30HU15-30HU，MRIMRI呈长呈长T
13、1T1长长T2T2信号，信号，DWIDWI呈高信呈高信号，号，ADCADC值降低值降低 脓肿壁：脓肿壁：炎性血管肉芽组炎性血管肉芽组织，光滑，厚织，光滑，厚3-6mm3-6mm，增，增强明显强化，强明显强化，CTCT为等密度，为等密度，MRIMRI呈等呈等T1T2T1T2信号信号 外周水肿带，近脑表面脑外周水肿带，近脑表面脑膜血管扩张膜血管扩张19 化脓和包膜形成期：化脓和包膜形成期：脓腔：脓腔：CTCT低密度，低密度，MRIMRI：长：长T1T1长长T2T2信号，信号，DWIDWI高信号高信号/ADC/ADC低信号低信号 脓壁：脓壁：CTCT等或稍高密度，等或稍高密度，MRIMRI：T1T1
14、等或稍高、等或稍高、T2T2低信号；明显强化，壁薄、低信号；明显强化，壁薄、光整为典型表现光整为典型表现男，男，48岁，右基底节脑脓肿，岁，右基底节脑脓肿，DWI脓液扩散受限可确诊脓液扩散受限可确诊脓肿壁呈现分隔，呈分房样改变，壁均匀明显强化脓肿壁呈现分隔，呈分房样改变，壁均匀明显强化21MRSMRS：LacLac、LipLip增高，可出现乙酸盐增高，可出现乙酸盐AceAce、丁二酸、丁二酸SuccSucc、亮氨酸亮氨酸AasAas峰、峰、NAANAA、ChoCho、CrCr减低减低41a41b厌氧菌性脑脓肿厌氧菌性脑脓肿22治疗前治疗前治疗后治疗后右额叶深部脑脓肿，经右额叶深部脑脓肿，经抗炎
15、治疗后脓肿壁逐渐抗炎治疗后脓肿壁逐渐增厚，脓腔渐缩小，直增厚，脓腔渐缩小，直至最后消失，此时则可至最后消失，此时则可呈结节样强化呈结节样强化病例由张明教授提供病例由张明教授提供23诊断要点：脓肿形成期诊断要点：脓肿形成期 脓液：脓液：DWIDWI扩散受限扩散受限 脓肿壁：等脓肿壁：等T1T1等稍长等稍长T2T2，光，光滑明显环形强化滑明显环形强化鉴别诊断：脑炎期鉴别诊断：脑炎期 动脉性梗死：起病急、供血部动脉性梗死：起病急、供血部位、弥散受限；位、弥散受限； 静脉性梗死：病史、症状、静脉性梗死：病史、症状、WBCWBC、鼻窦、鼻窦/ /乳突炎；乳突炎； 其他类型感染：其他类型感染：CSFCSF
16、、血清、血清脑内化脓性感染脑内化脓性感染_ _脑炎、脑脓肿脑炎、脑脓肿24（二）颅内结核感染（二）颅内结核感染颅内结核感染表现为结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脑颅内结核感染表现为结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脑膜脑炎膜脑炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎常见于脑底脑膜、脑桥、脚间池、视交叉及大脑外侧裂常见于脑底脑膜、脑桥、脚间池、视交叉及大脑外侧裂等，亦可于脑室内等，亦可于脑室内影像学表现：影像学表现：1 1、弥漫脑膜增厚，强化、弥漫脑膜增厚，强化2 2、交通性脑积水、交通性脑积水病理基础：病理基础： 脑膜肉芽肿性炎脑膜肉芽肿性炎症，结核性血管内症，结核性血管内膜炎，纤维素性渗膜炎，纤维素性渗出，脑积水
17、出，脑积水CTCT：病灶呈等密度，病灶呈等密度，不增强易漏病灶，不增强易漏病灶，灶周水肿呈片状低灶周水肿呈片状低密度密度MRIMRI：鞍上池、桥前池、外侧裂池脑膜增厚，呈结节状，呈等鞍上池、桥前池、外侧裂池脑膜增厚，呈结节状，呈等T1T1等等T2T2信号，信号，FLAIRFLAIR呈高信号；增强后均匀强化，有干酪坏呈高信号；增强后均匀强化，有干酪坏死时有环状强化死时有环状强化男，男，2222岁，头痛，发热半月，有肺结核史。岁，头痛，发热半月，有肺结核史。化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：脑沟内条状均匀脑膜增厚，强化，广泛脑沟内条状均匀脑膜增厚，强化，广泛结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：脑池内片状、结节状
18、脑膜增厚，强化，局限脑池内片状、结节状脑膜增厚，强化，局限28脑结核（结核瘤）脑结核（结核瘤）p 好发于皮髓交界处，儿童多见于幕下、成人幕上好发于皮髓交界处，儿童多见于幕下、成人幕上p 非干酪性、实性干酪性、囊性干酪性，影像表现与此有关非干酪性、实性干酪性、囊性干酪性，影像表现与此有关非干酪性：非干酪性：实性强化实性强化实性干酪性：实性干酪性：病变小，内部病变小，内部T2WIT2WI低信号，光整环形强化低信号，光整环形强化 囊性干酪性：囊性干酪性：病变大，内为高信号，常可见到斑点状高信号病变大，内为高信号，常可见到斑点状高信号pMRSMRS：LipLip增高增高29脑结核球（非干酪性）脑结核球
19、（非干酪性）病例由张明教授提供病例由张明教授提供30女，女，3434岁，头昏岁，头昏2 2周，有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎周，有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎结核球病理：结核球病理：中心：中心：干酪坏死，沙粒干酪坏死，沙粒样钙化，样钙化，T2T2等或低信号等或低信号周围：周围：纤维结缔组织包纤维结缔组织包膜，淋巴细胞浸润，呈膜，淋巴细胞浸润，呈稍长稍长T2T2信号，均匀强化信号，均匀强化31结核性脑脓肿结核性脑脓肿 少见，约占脑结核少见，约占脑结核10%10%； 脓液呈半流质状态，含有大量脓液呈半流质状态，含有大量TBTB杆菌；杆菌； 一般较结核球大，临床发展快一般较结核球大，临床发展快 CT C
20、T：低密度，环形强化，水肿明显；低密度，环形强化，水肿明显； MR MR：脓腔脓腔T1T1低信号、低信号、T2T2高高/ /低信号，脓肿壁低信号，脓肿壁T2T2低信号；低信号； 环形强化，弥散受限；环形强化，弥散受限； MRSLipMRSLip增高，增高，NAANAA、CrCr、ChoCho明显减低或缺乏明显减低或缺乏32脑结核（结核球）脑结核（结核球）诊断要点诊断要点环形强化环形强化T2WIT2WI低信号低信号LipLip增高增高鉴别诊断鉴别诊断肿瘤性病变：肿瘤性病变：环形强环形强化，中心液化为化，中心液化为T2T2高信高信号，壁为肿瘤组织号，壁为肿瘤组织T2T2高高信号信号转移性肿瘤转移性
21、肿瘤脑结核脑结核33（三）病毒性脑炎（三）病毒性脑炎3435 40h 9d 19d男，男，7373岁，恶心、嗜睡岁，恶心、嗜睡1 1天，天，以癫痫发作以癫痫发作1 1次后昏迷入院。次后昏迷入院。Neuroradiology 2004;46: 1225.单纯疱疹病脑炎单纯疱疹病脑炎急性期和亚急性期急性期和亚急性期： 病变区脑组织肿胀，病变区脑组织肿胀，坏死、出血；常规坏死、出血；常规CTCT及及MRMR可以清楚显示，可以清楚显示，DWIDWI：较高信号或等信号较高信号或等信号36男性，男性，1717岁，发热岁，发热1313天，抽搐天，抽搐4 4次，次，CSFCSF疱疹病毒抗体阳性疱疹病毒抗体阳性
22、单纯疱疹病毒脑炎（边缘叶脑炎）单纯疱疹病毒脑炎（边缘叶脑炎）37单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒型脑炎型脑炎NAANAA波和波和ChoCho波降低，波降低，LacLac波出现波出现MRSMRS：NAANAA和和 ChoCho略降低，可出现略降低，可出现LacLac峰，增强扫描可强化峰，增强扫描可强化病例由张明教授提供病例由张明教授提供38单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒型脑炎，发病后型脑炎，发病后3+3+个月个月慢性期慢性期：脑软化、脑萎缩：脑软化、脑萎缩392 2、乙型脑炎、乙型脑炎乙型脑炎病毒，虫媒传播，好发于乙型脑炎病毒，虫媒传播，好发于儿童儿童，主要在，主要在夏秋季夏秋季，起病急、，起病急、高高热热、
23、脑膜刺激症等。、脑膜刺激症等。CSFCSF、血清：乙脑抗体、血清：乙脑抗体IgMIgM(+)(+)、IgGIgG(+)(+)；病理基础：病理基础：广泛累及广泛累及CNSCNS灰质，以大脑皮质、基底核、丘脑为灰质，以大脑皮质、基底核、丘脑为 重，脑重，脑膜充血，脑水肿，神经细胞坏死，呈膜充血，脑水肿，神经细胞坏死，呈“镂空镂空”筛网状、片状软化区，筛网状、片状软化区，晚期胶质细胞增生。晚期胶质细胞增生。病灶范围大可见到出血，尤其是丘脑，可对称病灶范围大可见到出血，尤其是丘脑，可对称40影像表现：影像表现：CTCT呈低密度，或阴性；呈低密度，或阴性；MRIMRI：病灶呈长：病灶呈长T1T1长长T2
24、T2信号信号，早期，早期DWIDWI高信号；高信号； 内囊白质束一般正常；内囊白质束一般正常； 增强扫描不强化或增强扫描不强化或斑点状强化；部分可见脑膜强化。斑点状强化；部分可见脑膜强化。http:/ 男，男，1111岁，行为异常天岁，行为异常天42乙型脑炎乙型脑炎脑深静脉血栓形成，静脉性脑梗死脑深静脉血栓形成，静脉性脑梗死整个脑深静脉引流区域信号整个脑深静脉引流区域信号异常异常皮层及深部核团选择性累皮层及深部核团选择性累及，有出血及，有出血鉴别鉴别4344男，男，1111岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐先天性巨细胞病毒感染性脑炎先天性巨细胞病毒感染性脑炎4
25、5男性，男性，1111岁，岁，自幼智力低下，自幼智力低下，伴间断性夜间伴间断性夜间抽搐抽搐46（三）（三）HIVHIV感染：感染：HIVHIV脑病脑病p HIVHIV病毒感染病毒感染CNSCNS单核细胞、小胶质细胞单核细胞、小胶质细胞p 属于退行性疾病，进行性发展为痴呆、属于退行性疾病，进行性发展为痴呆、运动功能障碍运动功能障碍p 病理基础：病理基础：弥漫性脱髓鞘、神经元坏死、弥漫性脱髓鞘、神经元坏死、小胶质细胞激活、星形细胞增生等小胶质细胞激活、星形细胞增生等47男，男，36岁，岁，AIDS，进行性痴呆，进行性痴呆p 影像表现影像表现 1 1、脑室周围白质弥漫性脱髓鞘脑室周围白质弥漫性脱髓鞘
26、，不强化、无占位效应不强化、无占位效应 2 2、脑萎缩、脑萎缩 鉴别：鉴别：PMLPMLp HIVHIV感染颅内可合并感染颅内可合并多种微生物感染多种微生物感染，如巨细胞病，如巨细胞病毒、乳多空病毒（毒、乳多空病毒（PMLPML）、弓形虫等）、弓形虫等p HIVHIV感染颅内可合并感染颅内可合并肿瘤肿瘤，如淋巴瘤，如淋巴瘤HIVHIV合并脑室周围淋巴瘤浸润，合并脑室周围淋巴瘤浸润，T2T2高信号，高信号，DWIDWI由于细胞密度大呈高信由于细胞密度大呈高信号，增强后均匀强化号，增强后均匀强化HIVHIV患者合并机遇性感染患者合并机遇性感染49 影像表现：影像表现：皮层皮层下白质脱髓鞘性下白质脱
27、髓鞘性改变，好发于顶改变，好发于顶枕叶，枕叶，多发，不多发，不对称，进行性增对称，进行性增大，大， 一般不强化、一般不强化、无占位效应无占位效应 确诊：确诊：PCRPCR证实证实CSFCSF中中JCJC病毒病毒DNADNA（特异性（特异性96%)96%)或活检或活检51男，男，3434岁，岁，HIV+HIV+，右手肌力减弱，右手肌力减弱3个月后个月后进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病52巨细胞病毒感染性脑炎巨细胞病毒感染性脑炎 人类疱疹病毒人类疱疹病毒5 5（HHV-5HHV-5），在免疫正常人群中不发病），在免疫正常人群中不发病 HIVHIV携带者携带者CD4+CD4+低于低于50/u
28、L50/uL易出现感染症状易出现感染症状 病理：脑膜脑炎、脑室炎、脊髓炎、神经根炎、视网膜炎病理：脑膜脑炎、脑室炎、脊髓炎、神经根炎、视网膜炎（25%AIDS25%AIDS）53巨细胞病毒脑室炎巨细胞病毒脑室炎男，男，28岁，岁，HIV阳性、头痛阳性、头痛p影像学表现影像学表现 室管膜下线状室管膜下线状FLAIRFLAIR上高信号，可强化上高信号，可强化 脑室周围斑片状脑室周围斑片状T2T2高信号高信号54巨细胞病毒脑室炎巨细胞病毒脑室炎http:/radiopaedia.org/articles/cytomegalovirus-encephalitis 55脑弓形虫感染：脑弓形体病（脑弓形虫
29、感染：脑弓形体病（toxoplasmosis toxoplasmosis ）p弓形虫弓形虫（滋养体、（滋养体、包囊、包囊、裂殖体、配子体、裂殖体、配子体、囊合子囊合子）经食物）经食物或水感染人体。好发于免疫缺陷、免疫抑制或重度感染患者或水感染人体。好发于免疫缺陷、免疫抑制或重度感染患者；pAIDSAIDS患者最常见的脑内感染，头痛、发热、视觉障碍、偏瘫患者最常见的脑内感染，头痛、发热、视觉障碍、偏瘫等等p病理基础：脑膜脑炎、脊髓炎，病灶形成病理基础：脑膜脑炎、脊髓炎，病灶形成坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿 56男，男，41岁，岁，HIV阳性，右侧肢体无力阳性，右侧肢体无力影像表现：影像表现：病灶常见
30、于基底节区病灶常见于基底节区 、丘脑、皮髓交界处；、丘脑、皮髓交界处； 低密度，低密度，T1T1低信号，低信号，T2T2信号高低不等，治疗后可有出血；信号高低不等，治疗后可有出血；DWIDWI低或高，与病灶所处时期有关；低或高，与病灶所处时期有关； 增强：环形或结节状强化，环可不完整；增强：环形或结节状强化，环可不完整；30%30%可见强化附壁结可见强化附壁结节节；造血干细胞移植后患者中病灶不强化；造血干细胞移植后患者中病灶不强化；MRSMRS脂质、乳酸峰脂质、乳酸峰 病例由张明教授提供病例由张明教授提供57 弓形体脑病弓形体脑病靶征：靶征：壁呈低信号，内部及外周呈壁呈低信号，内部及外周呈高信
31、号高信号58男，男，2929岁，出血热后，弓形体脑炎累及左侧丘脑岁，出血热后，弓形体脑炎累及左侧丘脑病例由张明教授提供病例由张明教授提供59同上例同上例治疗后治疗后2 2月月病例由张明教授提供病例由张明教授提供60诊断要点诊断要点部位部位基底节区基底节区环形强化、偏心结节环形强化、偏心结节鉴别诊断鉴别诊断淋巴瘤（淋巴瘤（AIDSAIDS患者）：部位、患者）：部位、DWIDWI脑弓形体病（脑弓形体病（toxoplasmosis ）61（四）颅内真菌感染（四）颅内真菌感染（Fungal InfectionFungal Infection）p 免疫抑制或缺陷病人的机会性感染，肉芽肿性病变免疫抑制或缺
32、陷病人的机会性感染，肉芽肿性病变p 病程从慢性至爆发性不等病程从慢性至爆发性不等p 神经影像学表现变化大，常无特异性神经影像学表现变化大，常无特异性曲霉菌（曲霉菌（AspergillusAspergillus）念珠菌（念珠菌（CandidaCandida）新型隐球菌（新型隐球菌（Cryptococcus Cryptococcus neoformansneoformans）毛霉菌（毛霉菌（MucorMucor）放线菌（放线菌（ActinomycesActinomyces）奴卡尔菌（奴卡尔菌（NocardiaNocardia）62脑曲霉菌感染脑曲霉菌感染p 空气传播，通过鼻窦直接侵犯或血行播散；空
33、气传播，通过鼻窦直接侵犯或血行播散；p 常见于骨髓移植术后患者，常见于骨髓移植术后患者，AIDSAIDS患者中少见，死亡患者中少见，死亡率高；率高；p 病理：脑组织坏死、周围出血，肉芽肿，脑膜炎病理：脑组织坏死、周围出血，肉芽肿，脑膜炎 63男，男，5151岁，慢性淋岁，慢性淋巴细胞性白血病，巴细胞性白血病，骨髓移植后骨髓移植后2 2周肺部周肺部曲霉菌感染，曲霉菌感染，6 6周后周后出现左上肢乏力，出现左上肢乏力，昏迷，昏迷，MRIMRI及病理及病理为脑曲霉菌病为脑曲霉菌病p 影像表现多样，与患者免疫状态相关影像表现多样，与患者免疫状态相关p 坏死，周围出血，边缘轻度强化，似坏死，周围出血，边
34、缘轻度强化，似“桃片桃片”p T2WIT2WI含有低信号区（出血、顺磁性物质沉积）含有低信号区（出血、顺磁性物质沉积）RadioGraphics 2009 vol. 29 no. 2 375-3796427岁岁 男性男性真菌感染65RadioGraphics, 2006,26, 1239-1242.男，男，1818岁，岁，左颈肿块和左颈肿块和胸腔积液，胸腔积液，活检为淋巴活检为淋巴瘤；瘤； 多次放化多次放化疗后，骨髓疗后，骨髓移植后移植后1 1月，月，出现恶心、出现恶心、呕吐，呕吐，MRIMRI右额叶病灶，右额叶病灶，明显水肿明显水肿66脑新型隐球菌感染脑新型隐球菌感染p CNS CNS最常见
35、机遇性真菌感染，尤其最常见机遇性真菌感染，尤其是是AIDSAIDS患者患者p 病理：脑底部脑膜炎、脑灰质和病理：脑底部脑膜炎、脑灰质和基底节区多发假囊肿（隐球菌分泌基底节区多发假囊肿（隐球菌分泌胶冻样物质）、隐球菌瘤（肉芽肿，胶冻样物质）、隐球菌瘤（肉芽肿，少见）少见） 68隐球菌假囊肿隐球菌假囊肿 新型隐球菌脑膜脑炎新型隐球菌脑膜脑炎 男，男，2020岁，头痛、头昏岁，头痛、头昏20+20+天，加重伴呕吐天，加重伴呕吐2 2天天AIDSAIDS确诊试验阳性；脑脊液涂片找到隐球菌确诊试验阳性；脑脊液涂片找到隐球菌70（五）寄生虫感染（五）寄生虫感染p 脑囊虫病（脑囊虫病（cerebral ce
36、rebral cysticercosiscysticercosis）p 脑肺吸虫病（脑肺吸虫病（cerebral cerebral paragonimiasisparagonimiasis）p 脑包虫病（脑包虫病（cerebral cerebral echinococcosisechinococcosis）p 脑血吸虫病（脑血吸虫病（cerebral cerebral schistosomiasisschistosomiasis）p 裂头蚴病（裂头蚴病（cerebral cerebral sparganosissparganosis）p 脑阿米巴病（脑阿米巴病（cerebral cerebra
37、l amebiasisamebiasis）p .711 1、脑囊虫病（、脑囊虫病（cerebral cerebral cysticercosiscysticercosis）最常见脑部寄生虫感染性疾病，囊尾蚴（猪绦虫的幼虫）寄生于脑内所致最常见脑部寄生虫感染性疾病，囊尾蚴（猪绦虫的幼虫）寄生于脑内所致病理：病理：囊壁囊壁（炎性肉芽组织、炎细胞）（炎性肉芽组织、炎细胞）+ +囊液囊液+ +壁结节壁结节（囊尾蚴头节）（囊尾蚴头节）临床：复杂多样，癫痫、头痛、颅内压增高、脑膜刺激征等，无特异性临床：复杂多样，癫痫、头痛、颅内压增高、脑膜刺激征等，无特异性分期：囊泡期、胶样囊泡期、结节期、钙化期（脑实质
38、型）分期：囊泡期、胶样囊泡期、结节期、钙化期（脑实质型）分型：脑实质型分型：脑实质型最常见最常见 脑室型脑室型第二常见部位，四脑室、三脑室、侧脑室、导水管第二常见部位，四脑室、三脑室、侧脑室、导水管 蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型多位于桥小脑角、鞍上池、侧裂池多位于桥小脑角、鞍上池、侧裂池 混合型混合型影像：依据分期、分型而定影像：依据分期、分型而定72脑囊虫病脑囊虫病- -脑实质型脑实质型1. 1. 囊泡期（囊泡期（vesicular stagevesicular stage） 皮髓交界处皮髓交界处 囊壁薄，无或轻微强化囊壁薄，无或轻微强化 囊液呈囊液呈CSFCSF样信号、密度样信号、密度 头节头
39、节-T2-T2稍高、稍高、T1T1稍低信号，可强化稍低信号，可强化http:/ 73脑囊虫病脑囊虫病- -脑实质型脑实质型2. 2. 胶样囊泡期、结节期胶样囊泡期、结节期 囊壁增厚、环形强化囊壁增厚、环形强化 周围水肿明显周围水肿明显 ADCADC图呈高信号图呈高信号74脑囊虫病脑囊虫病- -脑实质型脑实质型ADCADC图高信号图高信号大囊型大囊型75脑囊虫病脑囊虫病- -脑实质型脑实质型3. 3. 钙化期钙化期 囊皱缩，囊液消失囊皱缩，囊液消失 钙化结节钙化结节 一般无水肿、强化一般无水肿、强化 症状复发时可有水肿、强化症状复发时可有水肿、强化76脑囊虫病脑囊虫病-脑室型脑室型与与CSFCS
40、F密度、信号类似，不易显示密度、信号类似，不易显示FIESTAFIESTA序列显示好序列显示好发现头节易诊断发现头节易诊断囊泡期病灶可在脑室内迁移囊泡期病灶可在脑室内迁移可引起脑积水、脑室炎可引起脑积水、脑室炎77脑囊虫病脑囊虫病- -蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型 约见于约见于3.5%3.5%患者患者 引起蛛网膜炎、脑积水引起蛛网膜炎、脑积水 53% 53%患者可出现动脉炎患者可出现动脉炎 2%-12% 2%-12%患者可出现脑梗死患者可出现脑梗死78脑肺吸虫病（脑肺吸虫病（paragonimiasisparagonimiasis） 亦称亦称“脑并殖吸虫病脑并殖吸虫病”，为吞食带有囊蚴的未熟河蟹、
41、小，为吞食带有囊蚴的未熟河蟹、小龙虾而感染；龙虾而感染； 脑部为最常见肺外病变，约占患者脑部为最常见肺外病变，约占患者20%-30%20%-30%； 影像：颞叶、枕叶为好发部位影像：颞叶、枕叶为好发部位 隧道征隧道征虫体在脑内穿行造成，呈小孔洞状虫体在脑内穿行造成，呈小孔洞状 脓肿脓肿多个、聚集，环形强化，壁常见出血多个、聚集，环形强化，壁常见出血 肉芽肿肉芽肿等密度结节、均质强化等密度结节、均质强化 出血出血在儿童中常见，可只表现为出血在儿童中常见，可只表现为出血 钙化钙化晚期，以多发壳状、聚集为典型晚期，以多发壳状、聚集为典型雌雄同体，故称并殖吸虫；2020岁，女，咯血岁，女，咯血 肺吸虫
42、在肺组织中移行，引起组织结构破坏、出血，形成肺吸虫在肺组织中移行，引起组织结构破坏、出血，形成“隧道隧道征征”，虫体及卵可明显钙化，虫体及卵可明显钙化80脑肺吸虫病脑肺吸虫病81男，男，9 9岁岁右肺肺吸虫感染右肺肺吸虫感染右侧额顶叶交界区右侧额顶叶交界区病灶：中心坏死，病灶：中心坏死，周围含铁血黄素沉周围含铁血黄素沉积，增强见隧道征，积，增强见隧道征，提示肺吸虫感染提示肺吸虫感染82脑包虫病（脑包虫病（echinococcosisechinococcosis）p 脑包虫病少见，仅占包虫病脑包虫病少见，仅占包虫病1%-2%1%-2%；p 主要见于畜牧区，感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致；主要见
43、于畜牧区，感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致；p 多见于儿童、青少年，表现为癫痫、颅内压增高等；多见于儿童、青少年，表现为癫痫、颅内压增高等；p 脑内多分两脑内多分两囊型（囊型（CECE）、泡型包虫病（）、泡型包虫病（AEAE）；）； CECE囊状，分为囊状，分为1-51-5型，多见于大脑中动脉供血区；型，多见于大脑中动脉供血区； AEAE具有侵袭性，患者有肝包虫病。具有侵袭性，患者有肝包虫病。世卫组织根据囊虫活性将其分为5类：CE1/2，有繁殖能力；CE3，过度期；CE4/5，蜕变、无活性、无繁殖能力。83脑包虫病脑包虫病-CE1-CE1大囊：大囊：有张力，边有张力，边界清晰、光整、薄界清晰、
44、光整、薄壁，囊液呈脑脊液壁，囊液呈脑脊液样密度、信号，弥样密度、信号，弥散不受限；无水肿；散不受限；无水肿；囊壁不强化。囊壁不强化。CE1最常见，表现为单纯大的母囊。84脑包虫病脑包虫病-CE2-CE2大囊边缘存在多个子囊大囊边缘存在多个子囊85脑包虫病脑包虫病-CE3子囊增大充满母囊子囊增大充满母囊86脑包虫病脑包虫病-CE4内膜分离，飘带样内膜分离，飘带样87脑包虫病脑包虫病-AE-AE唐桂波.磁共振成像 2010.泡型包虫病：病灶整体边界不清、灶周有水肿泡型包虫病：病灶整体边界不清、灶周有水肿内有多个小囊，壁厚、钙化，强化呈蜂窝状内有多个小囊，壁厚、钙化，强化呈蜂窝状88脑包虫病（脑包虫
45、病（echinococcosisechinococcosis）诊断要点诊断要点CE：不强化大囊、子囊，钙化：不强化大囊、子囊，钙化AE：蜂窝状强化、肝包虫病：蜂窝状强化、肝包虫病鉴别诊断鉴别诊断CE1：单纯蛛网膜囊肿：单纯蛛网膜囊肿AE：脑裂头蚴、血吸虫病，：脑裂头蚴、血吸虫病，胶质瘤胶质瘤89（六）朊蛋白病（六）朊蛋白病（ Creutzfeldt-Jakob DiseaseCreutzfeldt-Jakob Disease）朊蛋白在神经元内沉积引起的变性性疾病；迅速进行朊蛋白在神经元内沉积引起的变性性疾病；迅速进行性痴呆；变异型常累及丘脑性痴呆；变异型常累及丘脑病理基础：病理基础：脑海绵样变
46、性，主要累及大脑皮质、基底脑海绵样变性，主要累及大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质；神经元明显丢失，反应性星形核、丘脑及小脑皮质；神经元明显丢失，反应性星形细胞增生，细胞增生，无炎症反应，一般不累及白质无炎症反应，一般不累及白质 p 影像学表现：影像学表现： 大脑皮质、基底节病灶，呈等大脑皮质、基底节病灶，呈等T1T1稍长稍长T2T2信号，信号，FLAIRFLAIR呈稍高信呈稍高信号，号，DWIDWI呈高信号呈高信号 皮质型脑萎缩皮质型脑萎缩91T2WI和和PDWI，雅各布病，雅各布病，枕征枕征Lancet 2000;355:1412-1418. 枕征枕征：双侧丘脑枕长：双侧丘脑枕长T2T2信号
47、；信号； 曲棍球棒征曲棍球棒征：双侧丘脑枕和背内侧长：双侧丘脑枕和背内侧长T2T2信号；信号； 其他：其他：导水管周围灰质高信号，轻度脑萎缩。导水管周围灰质高信号，轻度脑萎缩。DWI 和和FLAIR雅各布病，雅各布病，“曲棍球棒征曲棍球棒征”92p 再分类再分类p 脑外病变：脑膜炎、硬膜外脑外病变：脑膜炎、硬膜外/ /下积脓下积脓p 环形强化病变：脑脓肿、脑囊虫、肉芽肿性（结核、环形强化病变：脑脓肿、脑囊虫、肉芽肿性（结核、曲霉菌、弓形体）曲霉菌、弓形体）p 脑白质病变：脑白质病变：HIV-EHIV-E、PMLPMLp 基底节区、丘脑病变：病毒（乙脑、基底节区、丘脑病变：病毒（乙脑、CJDCJD）、隐球）、隐球菌、弓形体菌、弓形体p 颞叶病变：颞叶病变：HSV-1.HSV-1.五、小结五、小结93小结小结p 影像学检查为颅内感染性疾病临床诊断提供重要影像学检查为颅内感染性疾病临床诊断提供重要依据依据p 掌握各种感染的典型表现，认识非典型表现掌握各种感染的典型表现，认识非典型表现p 运用多种影像学方法，尤其是运用多种影像学方法，尤其是MRMR特殊序列，可为特殊序列，可为鉴别诊断提供线索鉴别诊断提供线索p 真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能p 寄生虫感染，患者聚居地、接触史对诊断具有重寄生虫感染，患者聚居地、接触史对诊断具有重要价值要价值
