1、静脉输液治疗新进展静脉输液治疗新进展如东县人民医院如东县人民医院 李李 燕燕主要内容主要内容v输液治疗发展输液治疗发展v专科建设专科建设v输液工具输液工具v并发症处理并发症处理v标准指南标准指南v我院现状我院现状静脉治疗快速发展静脉治疗快速发展Prior1940 1960 1940 -1960医疗行为医疗行为护士准备用物护士准备用物战争的需要战争的需要外周静脉穿外周静脉穿刺及锁骨下刺及锁骨下穿刺穿刺护士职责护士职责范围扩展范围扩展注册护士执行注册护士执行液体及给药方液体及给药方式多样化式多样化特福龙导管特福龙导管过滤器及电子过滤器及电子输液装置出现输液装置出现隧道式导管隧道式导管输液港输液港输
2、液泵输液泵成分输血成分输血脂肪乳剂脂肪乳剂实践标准实践标准PICCPICC及中长及中长度导管度导管多种输液装多种输液装置供选择置供选择电子输液系电子输液系统统多种、联合多种、联合、复杂治疗、复杂治疗 输液系统的发展输液系统的发展v全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效地全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效地避免空气微生物污染；普通瓶装输液系统中的通避免空气微生物污染；普通瓶装输液系统中的通气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。（中国研究）染的作用有限。（中国研究）输液容器输液容器污染率（污染率（% %）玻璃瓶，带空气针，无过滤器
3、玻璃瓶，带空气针，无过滤器12.412.4玻璃瓶或塑料瓶，带空气针和过滤器玻璃瓶或塑料瓶，带空气针和过滤器10.610.6全密闭输液系统全密闭输液系统0 0中国三个医院，中国三个医院，170170个样本的多中心研究个样本的多中心研究40年代年代50年代年代70年代年代80年代年代2005年年 静脉留置针静脉留置针 CVCHickManPorT输液港输液港PowerPIcc治疗工具快速发展治疗工具快速发展18世纪世纪-20世纪世纪静脉治疗技术快速发展静脉治疗技术快速发展INS(Infusion Nurse Society)INS(Infusion Nurse Society) 是全球范围影响最大
4、的输液护士非营利性学术团体是全球范围影响最大的输液护士非营利性学术团体使命使命：通过建立和传播实践标准，通过建立和传播实践标准，提供专业发展机会及高质量提供专业发展机会及高质量的继续教育，通过循证研究的继续教育，通过循证研究来促进最佳实践，支持专业来促进最佳实践，支持专业资格认证和提高公众意识，资格认证和提高公众意识，最终实现高质量的输液护理。最终实现高质量的输液护理。INSINS国外专科建设国外专科建设v 每年举办两次学术会议每年举办两次学术会议输液年会及产品展示（春季会议）输液年会及产品展示（春季会议） 国家输液治疗学术会议（秋季会议）国家输液治疗学术会议（秋季会议）30%55%INSIN
5、S远景：远景：成为全球公认的成为全球公认的输液护理权威组输液护理权威组织，致力于通过织，致力于通过建立输液标准来建立输液标准来为公众提供超期为公众提供超期望的服务。望的服务。INSINS教育资源教育资源静脉输液治疗静脉输液治疗护理资格证书护理资格证书（CRNI）参考文献：参考文献：李冰李冰.取得美国注册静取得美国注册静脉输液护士资格的条脉输液护士资格的条件件EB/OL.2012-02-15.INSINS专业资格认证专业资格认证(INCC)(INCC) 我国专科认证我国专科认证国外输液工具选择国外输液工具选择现状现状在美国在美国90%的住院患者的住院患者通过外周通过外周静脉导管留置来开始治疗方案
6、静脉导管留置来开始治疗方案多达多达23%的病人的静脉，需要应的病人的静脉，需要应用超声波来进行用超声波来进行PICC和和CVC穿刺穿刺美国静脉输液工具使用及通路选择现状美国静脉输液工具使用及通路选择现状每年置入超过每年置入超过5百百万的中心静脉导管万的中心静脉导管每年卖出超过每年卖出超过3亿支外周静脉导亿支外周静脉导管管在急症护理医院在急症护理医院有超过有超过90%的的病人需要血管通病人需要血管通路装置路装置我们对血管通路的了解我们对血管通路的了解静脉治疗常见并发症静脉治疗常见并发症 静脉炎静脉炎 渗出及外渗渗出及外渗 堵管和导管功能故障堵管和导管功能故障 导管意外脱出导管意外脱出/ /移位移
7、位 导管相关性感染导管相关性感染静脉炎的预防静脉炎的预防 无菌无菌置管置管液体液体维护维护无菌无菌操作操作静脉选择静脉选择穿刺技术穿刺技术及时更换及时更换正确选择正确选择置管方式置管方式无菌配制无菌配制护理护理敷料敷料加强加强营养营养静脉炎处理原则静脉炎处理原则l留置针：留置针：24h内冷敷后热敷，内冷敷后热敷，3天无改善，汇报医师或请天无改善，汇报医师或请会诊会诊lPICC（外周静脉置入中心静脉导管）：立即汇报医师或（外周静脉置入中心静脉导管）：立即汇报医师或请会诊请会诊l湿热敷用湿热毛巾进行，每次湿热敷用湿热毛巾进行，每次20分钟，一天分钟，一天4次次l疑是细菌性静脉炎，血液培养，从其它静
8、脉及导管内各抽疑是细菌性静脉炎，血液培养，从其它静脉及导管内各抽血血液培养血血液培养静脉炎处理原则静脉炎处理原则l 若有脓液，应培养脓性液体若有脓液，应培养脓性液体l 取样前，避免消毒皮肤以免影响细菌的培养取样前，避免消毒皮肤以免影响细菌的培养l 抬高患肢抬高患肢l 避免再度穿刺已发炎的血管避免再度穿刺已发炎的血管 新的医疗事故处理条例规定：局部注射新的医疗事故处理条例规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积造成组织坏死，成人大于体表面积2，小，小儿大于体表面积的儿大于体表面积的5%，定为四级医疗事故，定为四级医疗事故 药物渗出或外渗药物渗出或外渗药物外渗的相关因素药物外渗的相关因素 1.
9、解剖因素解剖因素 2.病理因素病理因素 3.环境因素环境因素 4.药物因素药物因素 5.护士因素护士因素 外渗、堵管、脱出、移位、感染处理原则外渗、堵管、脱出、移位、感染处理原则1.外周浅静脉导管相关外周浅静脉导管相关-拔除拔除2.中心静脉导管相关中心静脉导管相关-请求院内请求院内MDT 标准指南标准指南 2011 2011年年 INS INS 隆重推出了新的操作标准隆重推出了新的操作标准2003年 2006年 2011年（我国（我国-国卫通国卫通201320136 6号号 ）2013-11-142013-11-14发布；发布；2014-5-12014-5-1实施实施我国我国-国卫通国卫通20
10、1320136 6号号 ）2013-11-142013-11-14发布；发布；2014-5-12014-5-1实施实施1.1.静脉药物的配置和使用静脉药物的配置和使用应在洁净应在洁净的环境中完成的环境中完成2.2.护士执行操作时，应以护士执行操作时，应以“核对腕带信息核对腕带信息”及让及让“患者说出姓名患者说出姓名”的形式进行患者的确的形式进行患者的确3.3.操作前，应询问患者有无操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料药物、消毒剂、导管材料等过敏史等过敏史4.4. 注射器、输液（血）器及输液附加装置等注射器、输液（血）器及输液附加装置等一次性一次性 使用的医疗器具使用的医疗器具不应重复不
11、应重复使用使用5.5.置入置入PVCPVC时时宜宜使用使用清洁手套清洁手套，置入，置入PICCPICC时时宜宜遵守遵守最大无菌屏障最大无菌屏障原则原则6.6.钢针只可用于静脉输注钢针只可用于静脉输注刺激性小刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h4h， 单次抽血单次抽血7.7.钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应应5cm5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应应8cm8cm；PICCPICC皮肤消毒范围直径皮肤消毒范围直径应应20cm20cm；应；应待消毒液自然干燥后再进行待消毒液自然
12、干燥后再进行穿刺穿刺 8.8.选用透明敷料固定穿刺针，选用透明敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名敷料外应注明日期、护士签名9.9.无菌透明敷料应至少每无菌透明敷料应至少每7d7d更换一次，无菌纱布敷料应更换一次，无菌纱布敷料应至少每至少每2d2d更换一次；若穿刺部位更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血、松动、污染等时应发生渗液、渗血、松动、污染等时应立即立即更换更换10.10.输注药品说明书所规定的避光药物时，输注药品说明书所规定的避光药物时，应应使用避光输液使用避光输液器器11.11.输注输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时时 宜宜 使用精密过滤输液使用精
13、密过滤输液器器12.12.配制抗肿瘤药物配制抗肿瘤药物宜宜在在IIII级或级或IIIIII级垂直层流生物安全柜内级垂直层流生物安全柜内配制配制42016 INS2016 INS新指南中国行新指南中国行( ( 2016/5/28 -2016/5/28 - 6/6 )6/6 )2016INS新指南新指南 20162016年年穿刺人员的变化穿刺人员的变化任何人任何人专业人员专业人员 14新增标准：新增标准：静疗输液团队静疗输液团队u 适用于满足患者和医疗机构需求的服务适用于满足患者和医疗机构需求的服务u 血管通路装置的血管通路装置的置入和维护置入和维护交由专人交由专人/专业团队专业团队(I)u 为了
14、扩展并提升证据等级，还需要更多的研究为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究u 使用使用安全设计装置安全设计装置预防针刺伤（法规）预防针刺伤（法规）u 使用使用自动激活安全自动激活安全设计装置预防设计装置预防 u 临床工作者参与手卫生产品的评价临床工作者参与手卫生产品的评价 u 不可把皂液加到未满的皂液瓶中不可把皂液加到未满的皂液瓶中 u 应该教会患者手卫生方法应该教会患者手卫生方法u 告诉患者告诉患者/看护着看护着/代理人进行手卫生的时间和方法代理人进行手卫生的时间和方法危险废弃物和锐器物的安全危险废弃物和锐器物的安全血管通路装置选择血管通路装置选择u选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条
15、件选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o 治疗方案、治疗时间、血管条件、年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装治疗方案、治疗时间、血管条件、年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好、管理输液设备的能力和资源置位置偏好、管理输液设备的能力和资源 u选择导管内腔数量最少，对患者选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的创伤最小，外径最小的导管导管u对于儿童患者对于儿童患者 选用最可能选用最可能在规定的全程治疗中能保留在规定的全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂的静脉位置，考虑手部、前臂 及肘窝以及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域下的部位的静脉，避免失败率较高
16、的肘前区域 对于婴幼儿可考虑对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉 血管通路装置计划血管通路装置计划u 考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护对外周静脉血管的保护（IV）u 头皮钢针只可用于头皮钢针只可用于单剂量单剂量给药，不可留置（给药，不可留置（IV） 外周静脉短导管：少于外周静脉短导管：少于6天。持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度天。持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900 mOsm/L 的液体的液体不应应用不应应用中长度导管：中长度导管：1-4周。避免连续发疱剂输注，
17、胃肠外营养，渗透浓度周。避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900 mOsm/L 的液体不宜应用的液体不宜应用中心静脉导管：中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测， 外周穿外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。刺失败，对药物的性质没有限制。外周静脉置管首选穿刺部位变化外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端从末梢到近端INS标准标准33：应在上肢的末梢应在上肢的末梢 区域按常规开始部位选择，后区域按常规开始部位选择，后 续插管应接近以前的插管部位续插管应接近以前的插管部位首选前臂首选前臂前前臂臂INS标准标准27：在前臂在前
18、臂部位可以增加留部位可以增加留 置时间，减少留置时间，减少留置期间疼痛，有助置期间疼痛，有助 于护理，并防止于护理，并防止意外脱落和血栓意外脱落和血栓u 固定方法固定方法不影响对穿刺部位的评估不影响对穿刺部位的评估不影响血液循环或既定药物治疗不影响血液循环或既定药物治疗u 考虑通过固定装置考虑通过固定装置 (IV)u 避免使用胶布或缝线避免使用胶布或缝线(II) 胶布：有可能会被污染胶布：有可能会被污染 缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤血管通路装置的固定血管通路装置的固定u 不要使用卷绷带不要使用卷绷带掩盖并发症的指征和症状；破坏血液循环或输液速度u
19、 了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险）的风险(I)更换装置时对皮肤进行检查；预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险；不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定 装置拔除时的皮肤损伤U 黏贴敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；黏贴敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；氯己定乙醇溶液，至少干氯己定乙醇溶液，至少干燥燥3030秒；碘伏应至少干燥秒；碘伏应至少干燥1.5 - 21.5 - 2分钟。分钟。血管通路装置的固定血管通路装置的固定冲管和封管冲管和封管v 封管液的选择：封管液
20、的选择：v 外周静脉导管：外周静脉导管： 1、成人不含防腐剂的、成人不含防腐剂的0.9%氯化钠氯化钠 2、儿童、新生儿应用、儿童、新生儿应用0.510U/ML的肝素盐的肝素盐 水水 或不含防腐剂的或不含防腐剂的0.9%氯化钠氯化钠v 中心静脉导管：目前无研究，推荐中心静脉导管：目前无研究，推荐v 1、应用肝素盐水或不含防腐剂的、应用肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠氯化钠v 2、家庭护理的患者，、家庭护理的患者，PICC使用使用10U/ML的肝素的肝素v 3、抗菌封管液、抗菌封管液v 4、不使用输液袋作为获得冲管的来源、不使用输液袋作为获得冲管的来源v 封管液的量：封管液的量：v 为导管和输
21、液附加装置的容量再增加为导管和输液附加装置的容量再增加20%血管通路装置与皮肤连接部位血管通路装置与皮肤连接部位(V) 肉眼观察肉眼观察发红发红压痛压痛肿胀肿胀渗出渗出 触诊触诊及患者主诉及患者主诉 疼痛疼痛感觉异常感觉异常麻木麻木麻刺感麻刺感血管通路装置（血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料v 评估频率评估频率 中心血管通路装置和中等长度静脉导管中心血管通路装置和中等长度静脉导管至少每天检查一次至少每天检查一次 外周静脉短导管外周静脉短导管v 至少每至少每4小时检查一次小时检查一次v 对于危重症对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者每麻醉后镇静患者或有认
22、知障碍的患者每1-2小时小时检查一次检查一次v 新生儿新生儿/儿童患者应儿童患者应1 1小时小时检查一次检查一次v 进行发疱剂药物输液时检查进行发疱剂药物输液时检查频率应更高频率应更高标准的焦点标准的焦点我院静脉治疗中突出的问题我院静脉治疗中突出的问题v人员资质问题：缺乏标准、要求，培训人员资质问题：缺乏标准、要求，培训v药物配置问题：空气污染、液体污染等药物配置问题：空气污染、液体污染等v职业暴露问题：针刺伤、化疗药溢出等职业暴露问题：针刺伤、化疗药溢出等v穿刺技术问题：神经损伤、导管异位等穿刺技术问题：神经损伤、导管异位等v输液量增加问题：核对等各种错误增加输液量增加问题：核对等各种错误增加v输液并发症问题：外渗、导管相关感染输液并发症问题：外渗、导管相关感染v输液治疗不良事件及投诉率增加输液治疗不良事件及投诉率增加问题问题1？问题问题2？问题问题3?问题问题4?问题问题5?问题问题6?6?问题问题7?7? 展望展望相信：相信： 在护理部领导下在护理部领导下 在全体护理同仁努力下在全体护理同仁努力下 我院的静脉治疗水平会上一个我院的静脉治疗水平会上一个 新台阶新台阶谢 谢 聆 听！
