1、邵逸夫医院3F-ICU 高建平 2013.12邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDS的综合治疗邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）First reported by Ashbaugh et al in 1967.Characteristics described: tachypnoea, hypoxaemia, loss of lung compliance, bilateral infiltrate, healthy young individuals.邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDS today still with high incide
2、nce and mortality邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Pathophysiology:1. Diffuse alveolar damage (cytokines, proteases, reactive oxygen species, matrix metalloproteinases, IL-1, 6, 8, TNF)2. Alveolar capillary leakage (type I epithelial cells, barrier breakdown)邵逸夫医院重症医学科3F（）3. Protein rich pul
3、monary oedema4. Ventilation perfusion mismatch (type II epithelial cells, impaired surfactant sysnthesis)邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Clinical manifestationSevere hypoxaemia Impaired CO2 excretionPoor lung compliance Bilateral infiltrates邵逸夫医院重症医学科3F（）Diagnosis邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F
4、（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Therapy improvements邵逸夫医院重症医学科3F（）Mechanical ventilation邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心，随机对照12 ml/PBW, Pplat 45-50 cmH2O vs 6 ml/PBW, Pplat 25-30 cmH2O入组：861人，提早结束邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）MV for non-ARDS, how to set? Low tidal volume? ReduceBarotrauma Volutrauma Biot
5、rauma 邵逸夫医院重症医学科3F（）Neto AS, Cardoso SO, Manetta JA, et al. JAMA, 2012, 308(16):1651-1659. 邵逸夫医院重症医学科3F（）Vt 6-8 ml/kg PBWPplat 20 cmH2OPEEP 4-8 cmH2O邵逸夫医院重症医学科3F（）Restrictive fluid management邵逸夫医院重症医学科3F（）Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. N Engl J Med, 2006, 354(24): 2564-2575.邵逸夫医院重症医学科3
6、F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Corticosteroids therapy 激素激素邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照纳入人数：180人.开始使用时间：7天后方案: 2 mg/kg(理想体重) bolus + 0.5 mg/kg q6h *14d + 0.5 mg/kg q12h * 7d + 2-4 d逐步停用邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照5家医院的ICU纳入人数：91人，2:1匹配.开始使用时间
7、：诊断ARDS后3天内. 使用方案：1 mg/kg bolus + 1 mg/kg/d * 14d +0.5 mg/kg/d * 7d + 0.25 mg/kg/d * 4d + 0.125 mg/kg/d * 3d邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）肌松药肌松药 (NMBA)邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（法国20家ICU）双盲对照入组人数：340人开始使用时间：明确重症ARDS 48 h内 P/F5cmH2O，Vt 6-8 ml/kg使用方案：苯碳酸顺阿曲库铵， 15 mg iv bolus +37.5 mg/
8、h * 48h邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Prone Positioning 俯卧位通气俯卧位通气Paolo Taccone, Antonio Pesenti, Roberto Latini, et al. JAMA, 2009, 302(18):1977-1984. 邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（意大利23个，西班牙2个），随机非盲对照纳入人数：342人, 研究组168人，对照组174人 中度ARDS 192人(P/F 100-200 mmHg) 重度150人(100 mmHg)俯卧位通气：至少20 h
9、/d.治疗时间：诊断ARDS 72h内开始 至病情恢复或28d邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心(法国26家ICU，西班牙1家) 随机对照纳入人数：466人重症：P/F0.6， PEEP5 cmH2O, Vt 6 ml/PBW俯卧位通气：至少16 h/d时间：ARDS 36 h内邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）肺复张肺复张 RMPCV法法 1. 镇静 2. 降低FiO2至维持SpO2 90%, 通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果
10、 3. PCV模式： 基础压力：维持潮气量8ml/kg的Pplat PIP： 35cmH2O开始，每个压力重复开始，每个压力重复3-5次次，每次3-5个呼吸周期，然后回到基础压力。如无效，调整PIP每次5cmH2O。每次气道吸引或环路脱开后，重复肺复张。 Ti：延长直至吸气末有停顿时间 Rr：可增加呼吸频率至20bpm PEEP：从20cmH2O (重度重度ARDS)逐步下调逐步下调；或10cmH2O逐步上调邵逸夫医院重症医学科3F（）CPAP法：法：CPAP 35-40cmH2O 维持40秒，最大压力40cmH2O，15分钟重复。邵逸夫医院重症医学科3F（）ECMOLung rest str
11、ategyExtracorporeal Life Support Organization (ELSO)ECMO considered: P/F 90%; and Murray Score 2-3; mortality risk 50%.ECMO started: P/F 90% and Murray Score 3-4; PaCO2 80 mmHg, Pplat 30 cmH2O ; mortality risk 80%. 邵逸夫医院重症医学科3F（）？邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Independent lung ventilation
12、 独立肺通气独立肺通气single (mostly) or double ventilators single or double-lumen (mostly) tube asynchronous or synchronous (mostly)邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）High frequency oscillatory ventilationPartial liquid ventilation (perfluorocarbon)邵逸夫医院重症医学科3F（）High frequency oscillatory ventilationPartial liquid ventilation (perfluorocarbon)Nitric oxideProstacyclins (PGE)Exogenous surfactants邵逸夫医院重症医学科3F（）Antioxidants2 agonist-3 fatty acidCellular based therapy (MSC)Other supportive measures appropriate antimicrobial therapy early enteral nutrition prophylaxis of DVT and GI ulceration 邵逸夫医院重症医学科3F（）Thanks
