1、.1癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗病例分享病例分享2015GPM好病例好病例湖州市第一人民医院感染性疾病科董金玲.22022-7-11 癌性疼痛癌性疼痛，又称癌痛，是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉。 晚期癌痛晚期癌痛，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%80%的疼痛没有得到有效控制。2015 GPM好病例好病例.32022-7-112015 GPM好病例好病例.42022-7-11 慢性疼痛应及早治疗及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展及形成疼痛记忆疼痛记忆，造成不必要的伤害 长期慢性疼痛可引起中枢神经系统形成病理性重构病理性重构，导致疼痛进展
2、难以控制 对于患者而言，慢性疼痛可影响社会活动癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病2015 GPM好病例好病例.52022-7-11l 患者李某，男，67岁，退(离)休人员。因“ 结肠癌术后2年余，双下肢浮肿1周。”于2015-01-20入住我院感染性疾病科。l 诊断：结肠恶性肿瘤术后 结肠癌肝转移 结肠癌肺转移 结肠癌骨转移 双肾囊肿 脾肿大 右侧腹股沟斜疝 褥疮2015 GPM好病例好病例.62022-7-11入院体格检查入院体格检查：体温36.5，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压133/92mmHg。 神清，精神软，慢性病容，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，律齐
3、，未及明显杂音，腹壁略紧张腹壁略紧张，肠鸣音正常，4次/分，全腹压痛全腹压痛，无反跳痛，包块未触及，腹部可见长约20CM纵向陈旧性手术疤痕，肝脏肋下未触及。双下肢重度浮肿双下肢重度浮肿，肌力5级，病理征阴性，尾骶部破损处尾骶部破损处2*2cm，较前深，创面清洁，另臀裂旁有3处破损，较浅表。2015 GPM好病例好病例.72022-7-11 辅助检查：辅助检查： 腰椎MRI：L1、2椎体及右侧附件，骶骨多发信号异常，多发转移灶考虑；L2/3水平椎管内细小结节占位，建议增强。 上腹部增强CT：右肝转移瘤考虑，其内三种斑点状致密影，腹膜后多发转移淋巴结，右下肋骨转移；腹腔积液。 下腹部增强CT：乙状
4、结肠区域肠管壁可疑增厚。 胸部CT：左下肺MT结节影，两下肺局限性实变，两侧胸腔积液。2015 GPM好病例好病例.82022-7-11患者3个月前出现胸骨胸骨、腹部腹部及腰背部腰背部疼痛，呈持续性持续性胀痛胀痛，夜间影响睡眠影响睡眠，经医嘱给予口服奥施康定30mg q12h。3月来疼痛逐渐加剧，患者亦逐渐增加服药剂量，本次入院前入院前口服奥施康定 50mg po q12h联合塞来昔布胶囊200mg po qn，全身疼痛无法缓解。且有便秘及呕吐情况。2015 GPM好病例好病例.92022-7-111. 入科时疼痛筛选入科时疼痛筛选-存在癌痛存在癌痛 胸骨，腹部及腰背部疼痛剧烈，难以忍受，严重
5、影响睡眠及生活质量。2. 癌痛评估癌痛评估 入院前自服奥施康定 50mg po q12h联合塞来昔布胶囊200mg po qn治疗，疼痛控制不佳， NRS评分4-5分,并且时有爆发痛出现。2015 GPM好病例好病例.102022-7-11入院时癌痛程度评估入院时癌痛程度评估患者目前胸骨，腹部及腰背部疼痛剧烈，考虑结肠癌肝、肺、骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛， 根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为7分。2015 GPM好病例好病例.112022-7-11即释吗啡片作为滴定起始药物疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）第二轮剂量增加50%-100%2-4小时后再评估第二轮
6、开始重复相同剂量未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者初始剂量计算前24小时阿片类药物的吗啡总量，给予总量的10%-20%口服即释吗啡5-15mg给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分46分疼痛评分降至0312个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 后续剂量2015 GPM好病例好病例.122022-7-11 入院后即向患者进行癌痛评估及规范化治疗宣教，使患者掌握癌痛评分的方法，取得患者对治疗的理解与配合。 根据患者入院前一天口服奥施康定50mg q12h，即吗啡总量150mg，决定首剂量给予15mg即释吗啡进行滴定。 同时给予营养支持、对症治疗。20
7、15 GPM好病例好病例.132022-7-11首个24h疼痛滴定过程-（2015年1月20日14：00开始）评估时间癌痛等级滴定药物01.20 18:0001.20 21:3001.20 22:3001.20 19:0001.21 04:0001.21 05:0001.21 08:006分5分2分6分2分1分5分即释吗啡15mg不处理即释吗啡15mg不处理即释吗啡15mg不处理即释吗啡15mg不处理1234501.20 14:007分 即释吗啡15mg01.20 15:003分评估时间癌痛等级滴定药物2015 GPM好病例好病例.142022-7-11首个24h疼痛滴定过程-（2014年11
8、月20日14：00开始）评估时间癌痛等级滴定药物01.21 12:002分不处理即释吗啡15mg601.21 09:001分 不处理01.21 11:005分评估时间癌痛等级滴定药物2015 GPM好病例好病例.152022-7-11阿片类药物滴定记录阿片类药物滴定记录爆发痛次数即释吗啡奥施康定第一天690mg0第二天550mg30mg q12h第三天230mg50mg q12h第四天240mg60mg q12h第五天00mg70mg q12h2015 GPM好病例好病例.162022-7-11患者在治疗过程中同时口服缓泻剂清宁丸治疗，便秘情况好转，治疗中出现恶心，经过胃复安针对症治疗，症状好
9、转。从入院第五天起，患者一直口服奥施康定70mg q12h，疼痛控制良好，无爆发痛发生，患者的生活质量得到了明显改善。2015 GPM好病例好病例.17治疗心得1、重视晚期肿瘤患者的癌痛情况，入院后将癌痛评估列入常规评估项目。常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态重视癌痛情况重视癌痛情况掌握评估原则掌握评估原则有效有效镇痛镇痛2015 GPM好病例好病例.18治疗心得2、对癌痛治疗的认识存在误区使用非阿片类药物使用非阿片类药物更安全更安全非甾体类抗炎药有天花板效应，且存在肝非甾体类抗炎药有天花板效应，且存在肝肾肠等多种器官损伤作用肾肠等多种器官损伤作用疼痛剧烈才用止痛疼痛剧烈才用止痛药药及时、按时使用镇痛药更安全，所需要及时、按时使用镇痛药更安全，所需要的镇痛药物计量也最低。且疼痛长期得的镇痛药物计量也最低。且疼痛长期得不到控制，易发展为难治性疼痛不到控制，易发展为难治性疼痛服药后使疼痛部分服药后使疼痛部分缓解即可缓解即可止痛目的：缓解改善患者生活质量止痛目的：缓解改善患者生活质量无痛无痛2015 GPM好病例好病例.19关注癌痛关注癌痛我们有义务让肿瘤患者我们有义务让肿瘤患者在生命的最后时刻享有在生命的最后时刻享有同样高的生活质量。同样高的生活质量。2015 GPM好病例好病例.20THANKS
