1、爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术往大于施行心脏手术爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- (二）危险因素：二）危险因素：GoldmanGoldmanv术前有充血性心衰术前有充血性心衰11分术前准备后可改善分术前准备后可改善v六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗10分延期手术分延期手术v室早室早5次次/分分7分分术前准备后可改善术前准备后可改
2、善v非窦性心律或房早非窦性心律或房早7分分术前准备后可改善术前准备后可改善v年龄年龄70岁岁5分分v急诊手术急诊手术4分分v主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄3分分v胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术3分分v全身情况差全身情况差3分分术前准备后可改善术前准备后可改善v合计合计53分分05分为分为1级，级，612分为分为2级；级；1325分为分为3级（危险较级（危险较大）；大）；26分为分为4级（危险性极大）级（危险性极大）爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- on T”现象现象,易演变成为心室颤动易演变成为心室颤动,需加控制需加控制,择期手术宜推迟择期手术宜推迟心房颤动可
3、导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次次/分左右，至多不超过分左右，至多不超过100次次/分分完全性房室传导阻滞心率完全性房室传导阻滞心率40次次/min或停搏期或停搏期0.3s，或系急，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性后持续进行性 房室传导阻滞、房室传导阻滞、 莫氏莫氏型房室传型房室传导阻滞、有症状
4、的不完全性双束支传导阻滞，均可发导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备最好作临时起搏的准备)爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 对心电图的缺血性改变对心电图的缺血性改变(如如S-T段段.T波波)，应结合临床作，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电出判断和处理。对高度怀疑
5、有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流心导管检查：心内分流爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 左室射血分数左室射血分数(EF)18mmHg，心指数，心指数 (C1)每分钟每分钟0.7亦是高亦是高危的征象危的征象爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 有无心绞痛，其严重程度如何有无心绞痛，其严重程度如何 是否发生过心肌梗死，
6、有无并发症是否发生过心肌梗死，有无并发症 目前的心功能状况目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗)限制。限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大l高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度爱医生网收集编目爱
7、医生网收集编目http:/www.dr- 洋地黄类药物：主张术前2448小时停用 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾 爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 1足够镇静药足够镇静药(除心室功能不全者外除心室功能不全者外), 注意避免对呼注意避免对呼吸、循环的抑制吸、循环的抑制 2根据病人心血管病的特点用药根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量对冠心病病人按需加适量 -受体阻滞药或硝酸酯类药受体
8、阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或或美托洛尔美托洛尔0.01mg/kg；对心率；对心率80次分钟而需用抗胆次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- (1)只要麻醉处理得当只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大大 (2)如病人情绪稳定如病人情绪稳定,或能达到充分镇静或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身可以酌情选用非全身 麻醉麻醉爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.d
9、r- (3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能于病人的心功能l全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应l各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关l除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，气，防止缺防止缺O2和和CO2蓄积蓄积l输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动波动爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.d
10、r- 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则l临床上高血压见于两类临床上高血压见于两类 原发性高血压原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病又称高血压病(hypertensive disease) 另一类为继发性高血压另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称，又称症状性高血压症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻
11、醉前应明确病人属于哪种类型采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型l 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 1对于病人的病情应该作详细的评估对于病人的病情应该作详细的评估l2应认真进行麻醉前准备应认真进行麻醉前准备 对于需用药对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平当水平l3高血压病人易于激动，术前应充分镇静高血压病人易于激动，术前应充分镇静
12、l4麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比麻醉选择更为重要l5注意及时输血、输液，维持内环境稳定等注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同则与一般手术麻醉相同 l6继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求 爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 l循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加l静脉回流受限，胸水、腹水l肺血增多，
13、通气与换气功能均受影响l肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症l经脱水及低盐治疗，注意水、电解质爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 衰竭致死l麻醉：麻醉： 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢 避免心肌抑制药的应用 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流 （二）麻醉处理（二）麻醉处理l轻的：无特殊，控制性降压l危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/w
14、ww.dr- 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大l心电图及运动试验心电图及运动试验lX线：线：胸部X拍片：心脏扩大l左室功能左室功能EF0.4l冠状动脉造影：冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管l周围血管疾病：周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病
15、、肾肺、瓣膜疾患爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- (四）麻醉处理四）麻醉处理l原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力l监测：监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPPl注意的问题：注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 直视心内手术的麻醉直视心内手术的麻醉一、先天性心血管畸形一、先天性心血管畸形1充血性先
16、天性心血管畸形充血性先天性心血管畸形l左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的 ASD、VSD、PDAl肺静脉充血或体循环血流受阻肺静脉充血或体循环血流受阻 左心发育不全综合征 主动脉缩窄 主动脉狭窄 二尖瓣狭窄 三房心 阻塞性完全性肺静脉畸形引流 冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定高压、有无右心衰决定爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干l体静脉血不经肺直接进入主
17、动脉、大动脉转位体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧l麻醉诱导麻醉诱导 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠 紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg作基础麻醉静脉注1-2mg/kg潘库溴铵0.1mg/kg 麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 2.6-1.5轻度狭窄 1.5-1.1中度狭窄 小于1.0重度狭窄 瓣口变小，左房压升高，左
18、房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰l特点：特点： 左室充盈不足CO 左房压 ,容量负荷 肺动脉高压 右室功能障碍致右心衰 房颤、血栓形成爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 防止心动过速、保持在100次/分以下 防止心动过缓，靠心率增加心排 限制输液量和速度 一般不用血管收缩药 低血压除补充血容量，可用正性肌力药 房颤伴室速过快，可用洋地黄控制 术后要机械呼吸爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 分急性和慢性二尖瓣关闭不全 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致） 慢性（风湿热后遗症，这是主要的）l特点：特点： 左室容量超负荷（收缩期） 左
19、房扩大多伴房颤 右心衰、肺水肿爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液l术前用药：术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱l麻醉管理原则：麻醉管理原则： 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期） 充分保证足够血容量； 正性肌力药物应用，支持左室功能爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 预充液：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K、Mg2+l降温：降温：分浅、中、深低温l抗凝：抗凝： ACT（激活凝血时间）正常值90120秒 转流插管前需全身肝素化ACT值需达400600秒 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常l心肌保护：心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺l消化系统并发症：消化系统并发症：上消化道出血l肾并发症：肾并发症：急性肾功衰l术后出血术后出血
