1、出血、血栓与止血检测 Thrombosis and Hemastasis复旦大学附属中山医院 输血科 李龙 正常的止血机制，主要依赖于血管壁的结构和功能，血小板的质量和数量，凝血因子活性及神经体液的调节等。一、血管壁的作用 1.血管受损时，血管反射性收缩，血流减慢，有利于血小板在局部黏附，聚集。 2.血管受损时，血管内皮细胞释放vWF因子，血小板黏附于暴露的血管内皮细胞下胶原，血小板释放TXA2 ，5-HT，内皮细胞产生内皮素及血管紧张素等活性物质使血管收缩。因子、的激活分别启动了内源和外源性凝血途径起到止血的作用。二、血小板的作用血管受损时，血小板经vWF 的介导，发生黏附、聚集和释放反应，
2、促进止血。三、凝血因子的作用凝血过程分为三期：1.血液凝血活酶形成期（thromboplastins）;2.凝血酶(thrombin)形成期3.纤维蛋白(fibrin)形成期。（一）内源性凝血途径 血管壁受损时，内皮下组织暴露，F Fa,同时发生激联放大反应，依次激活、。Fa、Fa与Ca2+及PF3形成的复合物共同激活F，激活凝血酶原。（ 二 ） 外 源 性 凝 血 途 径血管壁或组织受损时，释放F与F，激活F，激活凝血酶原。（三）共同凝血途径 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，激活为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原激活为纤维蛋白，完成凝血过程。 血管壁的检测一、毛细血管抵抗力试验原理 毛细血管抵抗力试
3、验（capillary resistance test,CRT） 又称毛细血管脆性试验或束臂试验，给手臂局部加压，给毛细血管以一定的负荷，检查一定范围内新出现的出血点数来估计血管壁的完整性和脆性。参考值 直径5cm圈内新出血点的数目：M5个，F 10个。临床意义 新出血点数目超过正常为阳性。见于：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜；维生素C缺乏；原发性和继发性血小板减少症；血管性血友病（VWD）等。二、出血时间原理 出血时间（BT）指在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间。参考值 Duke法：13min，不同方法不同数值。临床意义 1.BT延长 血小板明显减少
4、，如原发或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常严重缺乏血浆某些凝血因子，如VWD、DIC；血管异常药物干扰，口服潘生丁等。2.BT缩短 见于血栓前状态或血栓性疾病。三、血块收缩试验原理 血块收缩试验（clot retraction test，CRT）在富含血小板的血浆（PRP）中加入钙离子或凝血酶后，血小板受到凝血酶的作用被活化，发生聚集，血浆凝固。血块收缩时血清被析出，测定析出血清的体积或血浆凝块的重量，反映血小板的血块收缩能力。参考值 48%64%。临床意义 1.血块收缩不良或不收缩 见于血小板无力症，血小板减少(50109)；严重凝血因子缺乏和凝血障碍、纤维蛋白原或凝血酶原严重减少，红
5、细胞增多症。2. 血块收缩过度 先天性F缺乏，严重贫血。凝血因子测定一、凝血时间测定原理 凝血时间（clotting time，CT）指静脉血离体发生凝固所需的时间。反映内源性凝血系统的功能状态，是内源性凝血系统的筛选试验之一。参考值 普通试管法612min，硅管法1532min。临床意义1.CT延长 见于、明显减少，如hemophilia A，hemophilia B和因子缺乏症，因子、缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，用肝素，纤溶亢进，循环抗凝物质等。2.CT缩短 见于高凝状态，血栓性疾病。二、活化部分凝血活酶时间测定原理 活化部分凝血活酶时间（activated partial
6、 thromboplastin time，APTT）测定，在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+的作用下观察血浆凝固所需要的时间，是内源性凝血系统的筛选试验。参考值3243S，较正常对照延长10S以上为异常。临床意义 内源凝血系统的筛选试验，监测肝素治疗的首选指标。三、血浆凝血酶原时间测定原理 血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）测定，在受检血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+ ，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。PT是反映外源性凝血系统的筛选试验。参考值 1.PT正常为1113S，超过对照3S以上为异常。2.国际标准
7、化比值（international normalized ratio， INR）(测定的PT值/对照的PT值)ISI，参考值为1.00.1，其中ISI（international sensitivity index）为国际敏感指数，ISI越小（2.0）组织凝血活酶的敏感性越高。3.报告方式：以PT的秒数报告；以PTR报告；口服抗凝药物治疗监测时以INR报告临床意义1.PT延长 见于先天性凝血因子、缺乏，后天性凝血因子缺乏主要见于VK缺乏、严重的肝病，纤溶亢进，DIC， 口服抗凝剂，血循环中有抗凝物质如肝素等。2.PT缩短 见于血液高凝状态和血栓性疾病。3.口服抗凝剂的监测 PT是监测口服抗凝剂
8、的首选指标，定期监测以防出血或起不到作用。目前推荐以INR维持在2.03.0之间为宜。三 、 血 浆 凝 血 酶 时 间 测 定原理血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）测定，受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。参考值 正常对照为1618S，较对照延长3S以上为异常。临床意义 TT延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白血症时，血中有肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，肝脏疾病，SLE等。纤溶活性检测 纤维蛋白溶解酶可将已形成的血凝块加以溶解，产生纤维蛋白（原）的降解产物，从而反映纤
9、溶活性。纤溶活性增强可导致出血，纤溶活性降低可导致血栓。（一)D-二聚体检测【原理】 D-二聚体（D-dimer，D-D)是交联纤维蛋白的降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢产物。【临床意义】 D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE)的重要试验，阳性是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，特异性低，敏感性高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性。(二）血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验（fibrino(gen) degradation product,FDPs)【临床意义】FDPs阳性或增高见于原发性纤溶（primary fibrinolysis)和
10、继发性纤溶(secondary fibrinolysis), 后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞性白血病、PE、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、溶栓治疗等。 检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、功能异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，抗凝、溶栓治疗的监测。一 、 一 期 止 血 缺 陷 的 选 择 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，以PC和BT作为筛选试验。1.BT和PC均正常 正常人，单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。见于过敏性紫癜，单纯性紫癜和其他血管性紫癜。2.BT延长，P
11、C减少 多由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。见于原发或继发性血小板减少性紫癜。3.BT延长，PC增多 多数是血小板数量增多所致的血小板增多症。见于原发性或继发性血小板增多症。4.BT延长，PC正常 多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如VWD，血小板无力症、低（无）纤维蛋白原血症等。二、二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷的选择是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。1. APTT和TT均正常 正常人，遗传性和获得性因子缺乏症。获得性常见于严重性肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、AIHA和恶性贫血等。2. APTT延长，PT正常 多数是由于内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾
12、病，如Hemophilia A, Hemophilia B、 因子缺乏症、血循环中有凝血因子的抗体存在、DIC等。3. APTT正常、PT延长 多数是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如遗传性因子缺乏症。4. APTT和PT都延长 多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，应用肝素治疗等。三、纤溶亢进筛选试验的选择与应用纤溶亢进性出血指纤维蛋白(原）和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。可选用FDPs和D-D作为筛检试验。1.FDPs和D-D均正常 纤溶活性正常，临床出血症状与纤溶无关。2. FDPs阳性，D-D阴性 理论上是原发性
13、纤溶，实际上是FDPs假阳性，见于肝病、手术出血、重型DIC、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿性关节炎等。3. FDPs阴性，D-D阳性 理论上是继发性纤溶，实际上多属于FDPs的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。4. FDPs阳性，D-D阳性 见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。 血栓前状态血栓前状态（prethrombotic state, PTS）是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化。1.筛选试验APTT和PT可能缩短。Fg含量可能增高。PAgT的聚集率可能增高。血液黏度测定一般增高。2.常用试验vWF:Ag增高：反映血管内皮细胞损伤。-TG增高：反映血
14、小板被激活s FMC增高：反映凝血酶生成增多 AT:A减低：反映凝血酶的活性增强FDPs和D-D减少：反映纤溶酶活性减低。3.特殊试验TM、ET-1、P-selectin、TAT等。这些变化可反映血管内皮细胞受损或受刺激；血小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血蛋白含量增高或被激活；抗凝蛋白的含量减少或结构异常；纤溶因子含量减低或活性减弱，血粘度增高和血流减慢等一系列的病理状态。全血和血浆粘度增高。 易栓症易栓症（thrombophilia)包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷及代谢障碍等疾病。DIC项目的选择与应用弥散性血管内凝血（disseminated intrava
15、scular coagulation，DIC)是由多种致病因素，导致全身血管内微血栓的形成，和多脏器功能衰竭（MOFS),消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。（一）临床诊断存在易诱发DIC的基础疾病如各种感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术、广泛创伤、严重肝病等。临床上存在多发性出血，不能以原发病解释，对抗凝治疗有效。（二）积分诊断1.显性(失代偿性）DIC的诊断2.非显性（代偿性）DIC的诊断抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用（一）普通肝素与低分子量肝素治疗的监测1.uFH u首选APTT作为监测指标（r=1.5-2.5,我国1.5-2.0)；uu
16、FH血浆浓度测定，0.2-0.4IU/ml;u体外循环和血透中应用uFH抗凝时，需选用ACT(参考值60-120s,使其维持在250-360s)2.LMWH u常规剂量无需监测，大剂量以抗因子Xa活性测定监测。u预防性用药使其维持在0.2-0.4 AF Xa IU/ml;u治疗用药使其维持在0.5-0.7 AF Xa IU/ml3.血小板计数肝素治疗均需监测PLT,使其在正常范围之内。若50109/L需暂停用药，并检查原因。4.AT:A测定 使其在80%-120%正常范围之内 AT:A70%肝素效果减低，50%明显减低，30%失效。（二）口服抗凝药治疗的监测WHO推荐应用INR（interna
17、tional normalized ratio），作为口服抗凝剂的首选监测指标。【参考值】 中国人维持在2.0-2.5之间，不超过3.0，1.5表示抗凝无效。（三）溶血栓治疗的监测溶栓治疗的主要并发症是出血，可选用Fg,TT,和FDPs作为出血监测的实验室指标。【参考值】Fg 1.2-1.5g/L,TT测定值维持在正常对照值1.5-2.5倍，FDPs在300-400mg/L最为适宜。（四）抗血小板药治疗的监测临床上应用aspirin等抗血小板治疗，选用BT,PLT计数在（50-60)109/L,PAgT的最大振幅降至患者基础对照值的40%-50%为宜。（五）降纤药治疗的监测Fg测定使其维持在1.0-1.5g/L,PLT计数维持在（50-60)109/L
