1、细菌性肺炎细菌性肺炎1肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 概述概述 定义定义 由肺炎球菌引起的急性肺泡炎由肺炎球菌引起的急性肺泡炎 特点特点 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。锈色痰及胸痛，肺实变体征。 简介简介 肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAPCAP最常见的病原菌最常见的病原菌2肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片病因病因 肺炎球菌属革兰肺炎球菌属革兰阳性球菌阳性球菌 荚膜具抗原性荚膜具抗原性 有有8686个血清型个血清型 第第3 3型毒力最强型毒力最强3 正常状正常状态态 正常正常外界或患外界或患者鼻咽部者鼻咽
2、部细细菌菌吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬防御机能清除防御机能清除受凉受凉 疲劳疲劳 醉酒醉酒 感冒感冒诱因作用诱因作用上、上、下下呼呼吸吸道道机体抵抗力机体抵抗力局部防御力局部防御力 入肺泡并入肺泡并生长生长 大叶性肺大叶性肺炎炎 细细菌菌发病机制发病机制4病理病理充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点一般不引一般不引起组织结起组织结构破坏构破坏肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤和纤维素渗出维素渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气56临床表现临床表现 诱发因素诱发因素 常有受凉
3、、淋雨、疲劳、醉酒等常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病起病 多急骤，体温通常在数小时内升至多急骤，体温通常在数小时内升至39403940 C C7症状症状 突起寒战、高热突起寒战、高热 咳嗽、铁锈色痰咳嗽、铁锈色痰 胸痛胸痛典型典型非典型非典型 胃肠道反应胃肠道反应 严重时可出现严重时可出现感染性休克感染性休克 感染严重时可感染严重时可出现出现ARDSARDS及神经及神经症状症状8 一般体征一般体征 急性发热面容，口周可有单纯疱疹急性发热面容，口周可有单纯疱疹 肺部体征肺部体征 早期呼吸浅快，呼吸音减低，累及早期呼吸浅快，呼吸音减低，累
4、及胸膜时有胸膜摩擦音胸膜时有胸膜摩擦音 肺实变期患侧胸廓呼吸运动幅度减肺实变期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音低，有病理性呼吸音 后期湿罗音后期湿罗音体征体征9并发症并发症 1.1.休克：多出现在重症休克：多出现在重症 2.2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸败血症、肺脓肿和脓胸 3.3.呼吸衰竭：重症可出现呼吸衰竭：重症可出现 4.4.脑膜炎：重症可出现脑膜炎：重症可出现 5.5.机化性肺炎机化性肺炎10实验室检查实验室检查 1.WBC1.WBC计数计数 2.2.痰涂片和痰培痰
5、涂片和痰培养，养，PCRPCR及荧光及荧光抗体检测抗体检测 3.X3.X线线嗜中性粒细胞的增多嗜中性粒细胞的增多11 早期：肺纹理增早期：肺纹理增粗，增深粗，增深 实变期：大叶或实变期：大叶或肺段密度均匀增肺段密度均匀增高阴影，有支气高阴影，有支气管充气征管充气征 可以有胸腔积液可以有胸腔积液的体征的体征右上肺肺炎右上肺肺炎右上肺肺炎右上肺肺炎12诊断诊断 症症 状状高热、胸痛高热、胸痛咳铁锈色痰咳铁锈色痰典型肺部典型肺部X X线胸片线胸片金标准金标准病原学诊断病原学诊断 体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等13鉴别诊断鉴别诊断1.1.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎2.2.肺炎
6、支原体肺炎肺炎支原体肺炎3.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病4.4.肺结核肺结核5.5.肺癌肺癌14葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 临床特点临床特点 起病多急骤，寒战、高热、胸痛起病多急骤，寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重，痰为脓性，全身中毒症状较重，痰为脓性，量多，痰带血丝或呈粉红色乳，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者通常起病较隐袭状。院内感染者通常起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰，严重者、体温逐渐上升、脓痰，严重者可早期出现周围循环衰竭。老年可早期出现周围循环衰竭。老年人症状可不典型。人症状可不典型。 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等口
7、、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。，或静脉吸毒史。 15 炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布 单发或多发的液气囊腔单发或多发的液气囊腔 阴影易变性阴影易变性16 治治 疗疗 强调应早期清除引流原发病灶强调应早期清除引流原发病灶 选用敏感的抗生素选用敏感的抗生素 青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-20001000-2000万万U/d U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素孢菌素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利福平
8、、磷霉素、红霉素酮类、利福平、磷霉素、红霉素 对耐甲氧西林金葡菌（对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)MRSA)可选用万古霉可选用万古霉素（素（1-2g/d1-2g/d）及替考拉宁、利奈唑胺。）及替考拉宁、利奈唑胺。17肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 临床特点临床特点 儿童和青壮年是主要易感人群儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性症状缺乏特异性 刺激性咳嗽为本病突出症状刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）长（青霉素治疗无效） 肺部体征不明显肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现可有肺外器官受累表现18 X X线特点线
9、特点 肺部多态性的浸润肺部多态性的浸润影，呈节段性分布影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改可呈间质性肺炎改变变 3-43-4周病灶可自行周病灶可自行消散消散3周后周后19干酪性肺炎干酪性肺炎大片斑片影大片斑片影, ,密度不均密度不均, ,中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变右下肺癌右下肺癌20肺脓肿肺脓肿侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病21常见肺炎的鉴别诊断常见肺炎的鉴别诊断病原体病原体临床特点临床特点X X线特点线特点治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌寒热、肺实变寒热、肺实变征、征、铁锈色痰铁锈色痰大片致密阴影大片致密阴影支气管充气征支气管充气征青霉素青霉素金葡菌金葡菌寒热、寒热、脓血痰脓血痰多发斑片影多发
10、斑片影空洞、脓胸空洞、脓胸头孢霉素头孢霉素万古霉素万古霉素肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌菌寒热、全身衰寒热、全身衰弱、弱、砖红色胶砖红色胶冻状痰冻状痰肺实变多发小肺实变多发小空洞空洞叶间叶间隙下坠隙下坠头孢三代头孢三代喹诺酮类喹诺酮类22右上肺脓肿右上肺脓肿23军团菌军团菌高热、肌痛高热、肌痛相对缓脉相对缓脉双下肺小斑片影双下肺小斑片影进展快进展快喹诺酮类喹诺酮类阿奇霉素阿奇霉素支原体支原体小流行、发热小流行、发热肌痛、头痛肌痛、头痛双下肺小斑片影双下肺小斑片影红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素喹诺酮类喹诺酮类念珠菌念珠菌冷热、冷热、白色拉丝白色拉丝痰痰双肺纹重双肺纹重多发斑片影多发斑片影氟康唑氟康唑非
11、典病毒非典病毒发热发热呼吸窘迫呼吸窘迫大片浸润大片浸润肺间质纤维化肺间质纤维化利巴韦林利巴韦林24军团菌肺炎军团菌肺炎25治疗治疗 抗菌治疗抗菌治疗 青霉素青霉素G G为首选，用药途径及剂量视病为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐药菌株者可选用万古霉素（药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d1-2g/d）及）及替考拉宁（替考拉宁（0.4g/d0.4g/d）。）。 疗程通常为疗程通常为1414天，或在退热后天，或在退热后3 3天停药天停药或改为口服，维持数日。或改为口服，维
12、持数日。26 支持疗法支持疗法 1.1.卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、维生素维生素 2.2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg15mg 3.3.鼓励饮水鼓励饮水1-21-2升升/ /日，必要时静脉补液。日，必要时静脉补液。 4.4.氧分压氧分压60mmHg60mmHg，应吸氧，应吸氧 5.5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物，禁用抑制呼吸的镇静药物27病例分析 男性男性,28,28岁岁, , 高热高热, ,咳嗽咳嗽, ,胸痛胸痛3 3天。天。3 3天前
13、因淋雨后出天前因淋雨后出现高热现高热, ,体温达体温达39.2,39.2,畏寒畏寒, ,咳嗽咳嗽, ,伴右侧胸痛伴右侧胸痛, ,无皮无皮疹、咯血。疹、咯血。 既往体健既往体健 体查体查:BP100/60mmHg,:BP100/60mmHg,急性热病容急性热病容, ,口角疱疹口角疱疹, ,右下肺右下肺叩诊呈浊音叩诊呈浊音, ,可闻及支气管呼吸音。心率可闻及支气管呼吸音。心率9696次次/ /分分, ,律律齐齐, ,无杂音。腹平软无杂音。腹平软, ,无压痛无压痛, ,肝脾不大。余肝脾不大。余( () )。 血象血象: WBC 11.0: WBC 11.0109/L,N 86% L,N 86% X X线线: :右下肺大片密度增高影右下肺大片密度增高影 B B超超: :右胸腔少许积液右胸腔少许积液其初步诊断及依据其初步诊断及依据 ? ?28思考题思考题1.CAP1.CAP与与HAPHAP的定义及区别？的定义及区别？2.2.如何确定肺炎诊断？如何确定肺炎诊断？3.3.如何评估肺炎的严重程度？如何评估肺炎的严重程度？4.4.什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？5.5.如何判断细菌培养结果？如何判断细菌培养结果？6.6.各型肺炎如何选择抗生素？各型肺炎如何选择抗生素？29谢谢谢谢30
