1、消化系统病例讨论消化系统病例讨论 -内科教员组内科教员组1学习交流PPT病例病例1 1 2学习交流PPT 赵赵，男性，男性，5656岁。岁。 主诉主诉: :食欲不振食欲不振5 5年，呕咖啡样物年，呕咖啡样物1 1天，意识错乱天，意识错乱5 5小时。小时。 现病史现病史: :近近5 5年来常有食欲不振、厌油食。年来常有食欲不振、厌油食。1 1天前患者天前患者呕咖啡样物呕咖啡样物2 2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml800ml，未排黑便。，未排黑便。5 5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。扔东西，随地便溺。1 1小时
2、前患者处于熟睡状态，可小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。以唤醒，但不能正确回答问题。病例简介病例简介3学习交流PPT病例简介病例简介 既往史既往史: : 15 15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及抗原、核心抗体及e e抗体阳性外，其余结果均正常。抗体阳性外，其余结果均正常。 5 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。长期大量饮酒史。4学习
3、交流PPT 体格检查体格检查: : T 37.0 T 37.0，P 90P 90次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，Bp Bp 100/60mmHg100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下脾肋下3cm3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+ +）。）
4、。病例简介病例简介5学习交流PPT总结病例特点总结病例特点6学习交流PPT病例特点病例特点 中老年男性中老年男性 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状 既往有肝炎病史既往有肝炎病史 查体有阳性体征查体有阳性体征7学习交流PPT问题问题1 1 该患者临床诊断有哪些疾病？该患者临床诊断有哪些疾病？8学习交流PPT临床诊断临床诊断 乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； 上消化道出血；上消化道出血； 肝性脑病三期。肝性脑病三期。9学习交流PPT问题问题2 2：该患者的病史有何特点？：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的
5、？是怎样演变的？10学习交流PPT按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点： 有明确的肝病病史：有明确的肝病病史：1515年前患有乙型肝炎，年前患有乙型肝炎，6 6年前年前仍有表面抗原、核心抗体及仍有表面抗原、核心抗体及e e抗体阳性。抗体阳性。 5 5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 上消化道出血：呕咖啡样物约上消化道出血：呕咖啡样物约800ml800ml，呈喷射状，呈喷射状，含有血凝块。含有血凝块。 5 5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东
6、西，随地便溺。不整，乱扔东西，随地便溺。 目前处于嗜睡状态。目前处于嗜睡状态。 11学习交流PPT该患者疾病的演变过程该患者疾病的演变过程 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。症有上消化道出血、肝性脑病。12学习交流PPT问题问题3 3：以上体格检查有何特点？：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？说明了什么？ 13学习交流PPT体格检查特点及说明的问题体格检查特点及说明的问题 该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者
7、的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现目前有神经系统异常，没有休克表现 有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。者已经处于肝硬化失代偿期。 腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。脑的反应。 综合以上体征的特点，对问题综合以上体征的特点，对问题2 2的推论进行了的推论进行了进一步论证。进一步论证。 14学习交流PPT问题问题4 4：该患者肝性脑病的诱因是什么：该患者肝性脑病的诱因是什么？ 15学习交流PPT该患者肝性脑病的
8、诱因该患者肝性脑病的诱因 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml100ml血液约含有血液约含有20g20g蛋白质。蛋白质。16学习交流PPT问题问题5 5： 该患者能用肥皂水灌肠么？该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？为什么？17学习交流PPT不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠 患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。有毒性，且能透过血脑屏障。 离子型氨（离子型氨（NH
9、4+NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。过血脑屏障。 NH3NH3与与NH4+NH4+的相互转化受的相互转化受pHpH梯度的影响。当结肠内梯度的影响。当结肠内pH6pH6pH6时，时，NH3NH3大量入血。大量入血。18学习交流PPT不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠 肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（氨（NH4+NH4+） 转化成非离子型氨（转化成非离子型氨（NH3NH3），从而加重），从而加重病情。病情。 食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子
10、型氨（NH3NH3）转化成离子型胺（转化成离子型胺（NH4+NH4+），从而减少氨的吸收），从而减少氨的吸收19学习交流PPT问题问题6 6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？别？ 20学习交流PPT肝性脑病鉴别肝性脑病鉴别 肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。致延误病情。 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。部感染及镇静剂过量等。 依靠询
11、问病史依靠询问病史21学习交流PPT问题问题7 7： 该病的出血原因可能有哪些？该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？应做哪些检查？22学习交流PPT上消化道出血常见的原因有上消化道出血常见的原因有： 消化性溃疡。消化性溃疡。 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 急性糜烂出血性胃炎。急性糜烂出血性胃炎。 胃癌。胃癌。 另外：贲门撕裂另外：贲门撕裂 血管异常血管异常 胃镜检查以明确出血原因。胃镜检查以明确出血原因。23学习交流PPT问题问题8 8：如何排除上消化道以外原因：如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便？所致的呕血或黑便？ 24学习交流PPT排除上消化
12、道以外原因所致的呕血或黑便排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便 根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血；排除呼吸道出血； 根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血；根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血； 根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。 25学习交流PPT问题问题9 9：如何进行出血严重程度估计：如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断？和周围循环状态的判断？ 26学习交流PPT出血严重程度估计出血严重程度估计 成人每日消化道出血成人每日消化道出血5510ml10ml便隐血试验出现阳
13、性；便隐血试验出现阳性； 每日出血量每日出血量5050100ml100ml可出现黑便；可出现黑便； 胃内储积血量胃内储积血量250250350ml350ml可引起呕血。可引起呕血。 出血量超过出血量超过400400500ml500ml，可出现全身症状，如头晕、，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。心悸、乏力等。 短期内出血量超过短期内出血量超过1000ml1000ml时可出现周围循环衰竭表现。时可出现周围循环衰竭表现。27学习交流PPT问题问题1010：如何判断出血是否停止？：如何判断出血是否停止？ 28学习交流PPT仍有活动性出血仍有活动性出血 反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色、
14、反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进: : 周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又再下降；或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又再下降； 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。次增高。29学习交流PPT问题问题1111： 结合病情演变，此时该患者结合病情演变，此时
15、该患者应如何治疗？应如何治疗？ 30学习交流PPT治疗治疗 一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复查各项一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复查各项指标指标 补充血容量，必要时输血补充血容量，必要时输血 针对上消化道出血治疗针对上消化道出血治疗 针对肝性脑病治疗针对肝性脑病治疗 31学习交流PPT治疗治疗-针对上消化道出血止血措施针对上消化道出血止血措施 曲张静脉型：曲张静脉型： 降低门脉压力的药物：血管加压素降低门脉压力的药物：血管加压素( (垂体后叶素）、垂体后叶素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。生长抑素如奥曲肽、施他宁。 止血药物，如立止血等。止血药物，如立止血等。三腔两囊管压迫止血：目前
16、不作为首选三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选 内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。32学习交流PPT治疗治疗-针对肝性脑病针对肝性脑病a.a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。b.b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨
17、基酸等合氨基酸等c.c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。持呼吸道通畅，防治脑水肿。33学习交流PPT紧急输血的指征是什么紧急输血的指征是什么34学习交流PPT治疗治疗-紧急输血的指征紧急输血的指征 短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环衰竭等短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率加快（大于加快（大于120120次次/ /分）、血压偏低（低于分）、血压偏低（低于9090）等，）等， 甚至呈休克状态。甚至呈休克状态。 化验检
18、查呈正细胞型正色素性贫血（化验检查呈正细胞型正色素性贫血（HBHB低于低于7070）、）、白细胞增高、血中尿素氮增高。白细胞增高、血中尿素氮增高。35学习交流PPT上消化道出血患者胃镜检查时机以上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？多长时间为宜？ 36学习交流PPT急诊胃镜检查时机急诊胃镜检查时机 多主张在出血后多主张在出血后24244848小时内进行。小时内进行。 一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性内愈合而
19、不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在2 2个或个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。危险性，并同时进行内镜止血治疗。37学习交流PPT案例短评案例短评 肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管胃底静肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管胃底静脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。另外，由于门脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。另外，由于门脉高压性胃病的存在
20、，消化性溃疡的发病率亦较常脉高压性胃病的存在，消化性溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血原因，可待病情稳定后行胃人为高。若想明确出血原因，可待病情稳定后行胃镜检查。镜检查。 上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性脑病的上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。性脑病的发生。38学习交流PPT39学习交流PPT40学习交流PPT41学习交流PPT42学习交流PPT病例病例2 243学习交流PPT病例简介：病例简介： 张张，男性，男性，3535岁。岁。 主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛3 3年
21、，黑便年，黑便5 5天，呕血天，呕血2 2天。天。 现病史：近现病史：近3 3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。有反酸、嗳气，未系统诊治。5 5天前排黑便，呈间断性，天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，不成形，每次量不多，未在意，2 2天前无明显诱因出现天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约量共约200ml200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡
22、渣，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约样物，量约100ml100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。入我院。 既往史无肝炎病史。既往史无肝炎病史。44学习交流PPT病例简介：体格检查病例简介：体格检查 T 36.7T 36.7，R 20R 20次次/ /分，分，P 96P 96次次/ /分，分，Bp 115/75mmHgBp 115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率未闻及音，
23、心率9696次次/ /分，律整，未闻及杂音，腹软，分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3 3次次/ /分，分，双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。45学习交流PPT问题问题1 1：该病例有哪些临床特点？：该病例有哪些临床特点？ 46学习交流PPT临床特点：临床特点： 青年男性；青年男性； 慢性过程反复发作、发作呈周期性，慢性过程反复发作、发作呈周期性， 上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；有夜间
24、痛； 间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。 查体上腹部有压痛；查体上腹部有压痛；47学习交流PPT问题问题2 2：为明确诊断还应追问哪些病：为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？史？做哪些辅助检查？ 48学习交流PPT追问的病史：追问的病史： 上腹部疼痛有无节律性；上腹部疼痛有无节律性； 有无季节性；有无季节性； 有无有无NSAIDNSAID类药物服用史；类药物服用史； 呕血前腹痛有无加剧。呕血前腹痛有无加剧。49学习交流PPT经追问病史得知经追问病史得知 该患上腹部疼痛多在餐后该患上腹部疼痛多在餐后3 3小时开始出现，小时开始出现， 每年秋季复发，每
25、次持续约每年秋季复发，每次持续约1 12 2周，周， 自服法莫替丁后可缓解。自服法莫替丁后可缓解。 呕血前疼痛加剧，出血后减轻。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。 无无NSAIDNSAID类药物服用史。类药物服用史。50学习交流PPT为明确诊断，应做以下检查：为明确诊断，应做以下检查： 血常规血常规 便常规、便常规、 肝功能、肝功能、 肝炎病毒标志物、肝炎病毒标志物、 肾功能、肾功能、 血离子、血离子、 胃镜、胃镜、 腹部超声等。腹部超声等。 51学习交流PPT结果如下：结果如下： 血常规：血常规：WBC 8.5WBC 8.5109/L109/L，NE 0.71NE 0.71，HGB 96g/LHG
26、B 96g/L，MCV 76.5flMCV 76.5fl，MCH 25.2pgMCH 25.2pg，MCHC 300.6g/LMCHC 300.6g/L，PLT PLT 260260109/L109/L， 便隐血试验（便隐血试验（+ +），）， 肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常，肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常，HBsAgHBsAg（- -），）， 胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.01.01.5cm1.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，围黏膜充血、水肿，HpHp试验阳性
27、。腹部超声：肝、试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。胆、脾、胰未见异常。 52学习交流PPT问题问题3 3：此患者的诊断是什么？：此患者的诊断是什么？ 依据？依据？53学习交流PPT诊断及依据诊断及依据 诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血 依据：病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季依据：病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后发作，餐后3 3小时出现，有夜间痛；伴反酸等胃酸过小时出现，有夜间痛；伴反酸等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；有上消化道出血并发症，多症状，口服抑酸剂可缓解；有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；胃镜
28、示十二指肠球部表现为间断黑便及呕咖啡样物；胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡活动期；有幽门螺杆菌感染；呕血前疼痛加剧，溃疡活动期；有幽门螺杆菌感染；呕血前疼痛加剧，出血后减轻。出血后减轻。54学习交流PPT问题问题2 2：消化性溃疡需与哪些疾病相：消化性溃疡需与哪些疾病相鉴别？鉴别？55学习交流PPT鉴别鉴别 功能性消化不良或胃炎：表现为餐后上腹部不适、功能性消化不良或胃炎：表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃镜检查可完全正反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。常或只有轻
29、度胃炎。 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症; ;部分胆囊炎和胆石症患者没部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴别。别。56学习交流PPT鉴别鉴别 胃溃疡或胃癌：表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、胃溃疡或胃癌：表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，进食后明显，空腹好转。恶心、呕吐、消瘦等症状，进食后明显，空腹好转。胃癌很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，需依赖钡餐胃癌很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病理
30、检查作出鉴别。检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。 胃泌素瘤是胰腺非胃泌素瘤是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素所细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。液素检测可进行鉴别。57学习交流PPT问题问题3 3：消化性溃疡的病因是什么？：消化性溃疡的病因是什么？58学习交流PPT消化性溃疡的病因和机制消化性溃疡的病因和机制 防御防御/ /修复因素修复因素 侵袭因素侵袭因素 黏膜黏膜/ /碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 幽门螺杆菌幽门螺
31、杆菌 黏膜屏障黏膜屏障 NASIDNASID药物药物 黏膜血流黏膜血流 胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶 细胞更新细胞更新 胆盐胆盐 前列腺素前列腺素 胰酶胰酶 表皮生长因子表皮生长因子 烟酒烟酒59学习交流PPT消化性溃疡的病因和机制消化性溃疡的病因和机制 幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（H.pylori,HPH.pylori,HP）a.a.消化性溃疡患者消化性溃疡患者中中HPHP的感染率高；的感染率高；b.b.根除根除HPHP可促进溃疡愈合和降低可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率；溃疡复发率；c.HPc.HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制
32、）。因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制）。 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶( (无酸无溃疡无酸无溃疡) )胃酸的分泌；胃蛋胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；白酶的分泌；DUDU患者胃酸分泌增多的机制。患者胃酸分泌增多的机制。60学习交流PPT消化性溃疡的病因和机制消化性溃疡的病因和机制 非甾体类抗炎药物。非甾体类抗炎药物。 遗传因素。遗传因素。 应激和心理因素。应激和心理因素。 胃十二指肠运动异常。胃十二指肠运动异常。 其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。61学习交流PPT问题问题4 4： 消化性溃疡的常见并发症是什消化性溃疡的常见并发症是什
33、么？么？ 62学习交流PPT消化性溃疡的常见并发症消化性溃疡的常见并发症 上消化道出血：是消化性溃疡的最常见的并发症，上消化道出血：是消化性溃疡的最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。 穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实质性器穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。 幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。 癌变：少数胃溃疡可发生癌变。癌变：少数胃溃疡可发生癌变。63学习交流PPT问题问题5 5：消化性溃疡有哪些特殊类型？：消化性溃疡有哪
34、些特殊类型？ 64学习交流PPT消化性溃疡的特殊类型消化性溃疡的特殊类型 无症状溃疡；无症状溃疡； 老年人消化性溃疡；老年人消化性溃疡； 胃、十二指肠复合溃疡；胃、十二指肠复合溃疡； 幽门管溃疡；幽门管溃疡； 十二指肠球后溃疡；十二指肠球后溃疡； 巨大溃疡。巨大溃疡。 65学习交流PPT问题问题6 6：根除幽门螺杆菌的药物有哪些？：根除幽门螺杆菌的药物有哪些？ 66学习交流PPT根除幽门螺杆菌的药物根除幽门螺杆菌的药物 解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前常解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有：联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有：
35、 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 胶体铋剂胶体铋剂 抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。67学习交流PPT问题问题7 7：此患者应采取哪些治疗措施？：此患者应采取哪些治疗措施？ 68学习交流PPT治疗措施治疗措施 本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门螺杆菌感染，在螺杆菌感染，在控制出血控制出血的同时给予的同时给予促进溃疡愈合促进溃疡愈合、根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌治疗。治疗。 69学习交流PPT治疗措施治疗措施-控制出血控制出血 非曲张静脉型上消化道出血非曲张静脉型上消化道出血 抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：
36、十二指肠溃疡多伴有胃酸分泌增十二指肠溃疡多伴有胃酸分泌增多，溃疡的愈合与抑酸治疗强度和时间成正比，抑多，溃疡的愈合与抑酸治疗强度和时间成正比，抑酸药物除有抑制胃酸分泌、减少对黏膜的侵袭作用酸药物除有抑制胃酸分泌、减少对黏膜的侵袭作用外，还起到间接止血作用，因血小板聚集及血浆凝外，还起到间接止血作用，因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在血功能所诱导的止血作用需在pHpH6.06.0时才能有效发时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在挥，而且新形成的凝血块在pHpH5.05.0的胃液中会迅速的胃液中会迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃内被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pHpH值具有值
37、具有止血作用。止血作用。70学习交流PPT治疗措施治疗措施-控制出血控制出血抑酸药首选抑酸药首选PPIPPI（质子泵抑制剂），因为本药既有抑（质子泵抑制剂），因为本药既有抑酸、止血作用，也可用于杀灭幽门螺杆菌，有上消酸、止血作用，也可用于杀灭幽门螺杆菌，有上消化道出血时化道出血时40mg40mg每每1212小时小时1 1次静点或静注，待出血稳次静点或静注，待出血稳定后可改为口服，定后可改为口服，40mg40mg每日每日1 1次，连用次，连用4 46 6周。周。内镜内镜手术手术介入介入71学习交流PPT治疗措施治疗措施-根除根除HpHp根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆
38、菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。 采用药物联合治疗，多采用采用药物联合治疗，多采用一种一种质子泵抑制剂或一质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）甲硝唑（
39、或替硝唑）3 3种抗菌药物中的种抗菌药物中的2 2种种，组成三，组成三联疗法。联疗法。1+21+272学习交流PPT治疗措施治疗措施-促进溃疡愈合促进溃疡愈合 抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗：常用的抑制胃酸的药物有：常用的抑制胃酸的药物有H2RAH2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和和PPIPPI（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两大类，两大类，PPIPPI比比H2RAH2RA作用更强、更持久作用更强、更持久 保护胃黏膜的药物：保护胃黏膜的药物：有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列有硫糖铝、枸
40、橼酸铋钾和前列腺素类药物等。腺素类药物等。73学习交流PPT治疗措施治疗措施-预防溃疡复发预防溃疡复发 去除溃疡复发的因素如去除溃疡复发的因素如HpHp感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等；、吸烟等； 进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用H2RAH2RA或或PPIPPI半量。半量。 预防溃疡复发的对象预防溃疡复发的对象 溃疡病外科治疗指征溃疡病外科治疗指征74学习交流PPT溃疡病外科治疗指征溃疡病外科治疗指征 大出血内科治疗无效大出血内科治疗无效 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变胃溃疡恶变 严格内科治疗无效的顽固性溃疡严
41、格内科治疗无效的顽固性溃疡75学习交流PPT案例短评案例短评 本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾病，治本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾病，治疗上根除疗上根除HpHp和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中HpHp是引起复发的重要因素之一，应告知病人进行根除是引起复发的重要因素之一，应告知病人进行根除HpHp治疗，以防止复发。治疗，以防止复发。76学习交流PPT案例短评案例短评 通过本病例可以掌握上消化道非静脉曲张性出血的诊通过本病例可以掌握上消化道非静脉曲张性出血的诊断流程。断流程。根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。根据黑便、呕血并含胃内容物可判定
42、为消化道出血。通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度。为轻度。根据出血的特点考虑为上消化道出血。根据出血的特点考虑为上消化道出血。结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血。结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血。通过胃镜检查和通过胃镜检查和HPHP检测明确了出血病因。检测明确了出血病因。77学习交流PPT案例短评案例短评值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无典值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无典型症状，而是以消化道出血这一并发
43、症而首次发现，型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血量较尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要求应大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治疗早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治疗78学习交流PPT病例病例3 379学习交流PPT病例简介一病例简介一 魏魏，男性，男性，4444岁。岁。 主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛1 1天，加重伴恶心呕吐天，加重伴恶心呕吐4 4小时。小时。 现病史：现病史：1 1天前患者因朋友聚会，共饮白酒约天前患者因朋友聚会，共饮白
44、酒约250ml250ml，于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵发性加剧，伴后腰于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝侧卧位疼痛略部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。缓解。4 4小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热，体温内容物，并有发热，体温37.837.8，无寒战。于我院门，无寒战。于我院门诊急检尿淀粉酶诊急检尿淀粉酶2000IU/L2000IU/L，血淀粉酶，血淀粉酶400IU/L400IU/L，为求进，为求进一步诊治入院。一步诊治入院。 80学习交流PPT病例简介二病例简
45、介二 既往史：否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认既往史：否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。肝炎及结核病史，无药物过敏史。 体格检查体格检查T 36.8T 36.8，P 84P 84次次/ /分，分，R 16R 16次次/ /分，分，Bp Bp 120/80mmHg120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率音，心率8484次次/ /分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上
46、腹压痛，无反跳痛闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，及肌紧张，MurphyMurphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。无水肿。 81学习交流PPT病例简介三病例简介三 辅助检查血常规：辅助检查血常规： 白细胞：白细胞：1111109/L109/L，NE%78%,NE%78%, 红细胞红细胞3.283.281012/L1012/L， 血小板血小板120120109/L,109/L,离子、离子、 钾钾3.1mmol/L3.1mmol/L，钙，钙2.0mmol/L2.0mmol/L， 血糖血糖10.1mmol/L10.1mmol/L。82学习交流PP
47、T问题问题1 1： 腹痛患者问诊时应注意哪些情腹痛患者问诊时应注意哪些情况？况？ 83学习交流PPT问诊时应注意的问题问诊时应注意的问题 腹痛部位、性质及程度腹痛部位、性质及程度 与体位的关系与体位的关系 诱发因素诱发因素 缓解因素缓解因素 伴随症状伴随症状84学习交流PPT问题问题2 2：淀粉酶升高常见哪几种情况？：淀粉酶升高常见哪几种情况？ 85学习交流PPT淀粉酶升高常见于淀粉酶升高常见于 急性及慢性胰腺炎急性及慢性胰腺炎 胆道疾病胆道疾病 肠梗阻肠梗阻 消化性溃疡穿孔等消化性溃疡穿孔等86学习交流PPT问题问题3 3：该患者的诊断是什么？：该患者的诊断是什么？ 还需与哪些疾病鉴还需与哪
48、些疾病鉴别？别？87学习交流PPT诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断：急性胰腺炎，电解质紊乱低钾血诊断：急性胰腺炎，电解质紊乱低钾血 鉴别：消化性溃疡穿孔鉴别：消化性溃疡穿孔 胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗死心肌梗死 88学习交流PPT问题问题4 4：引起该疾病的原因有哪些？：引起该疾病的原因有哪些？ 89学习交流PPT急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因( (一一) ) 胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。 胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。起的胰管阻塞。 大量饮酒
49、和暴饮暴食。大量饮酒和暴饮暴食。 手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。部钝挫伤。ERCPERCP检查检查90学习交流PPT急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因( (二二) ) 内分泌和代谢障碍：引起高血钙的基本疾病如甲内分泌和代谢障碍：引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素状旁腺肿瘤、维生素D D过多。过多。 感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。多症等。 药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。 其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的其他：如十二指肠球后
50、穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。十二指肠憩室炎。 91学习交流PPT问题问题5:5:进一步检查措施是什么？进一步检查措施是什么？92学习交流PPT进一步检查措施进一步检查措施 血脂血脂 X X线腹部平片线腹部平片 腹部超声腹部超声 CTCT显像等显像等 93学习交流PPT问题问题6:6: 如何区别该患者疾病是如何区别该患者疾病是轻型还是重型？轻型还是重型？ 94学习交流PPT轻型还是重型轻型还是重型 该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐，该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张，同时血清和轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张，同时血清和尿淀粉酶显著增
