1、再谈急性肺动脉栓塞的甄别与救治再谈急性肺动脉栓塞的甄别与救治重症医学科重症医学科 李海玲李海玲阿根廷小姐苏朗玛涅诺于2009年11月26日在阿根廷做丰臀手术，次日因肺栓塞导致病情急速恶化，于29日不治身亡。 北大教授熊卓为北大教授熊卓为20062006年年1212月因月因“腰椎滑脱腰椎滑脱” ” 手术治疗，术后第手术治疗，术后第7 7天死于天死于“肺栓塞肺栓塞”北大医院存在的医疗过失表现北大医院对被手术前的熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑；同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在监测、预防及治疗方面的缺陷，未能及早发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理、致使病情
2、进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝脏破裂。病病 例例 1 1袁XX，男，63岁，病案号464139 ；车祸致伤诊断：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨大粗隆粉碎性骨折（右）；伤后4天硬腰联合麻醉下手术治疗，8：30入手术室，其经皮氧饱和度低，麻醉成功后改变体位为平卧位，于9:50患者出现呼吸费力，意识呈嗜睡状态，呼吸25次/分，心率145次/分，心律齐，血压迅速下降，最低至40/30mmHg，立即予面罩加压给氧、升压药物升高血压，考虑患者生命体征不稳定，遂予急救经口气管插管呼吸机辅助通气。 B B型钠尿肽前体测定型钠尿肽前体测定418pg/ml418pg/ml、肌钙蛋白、肌钙蛋白T1
3、28.8pg/ml(T128.8pg/ml(危危,0-100),0-100)、肌红蛋白、肌红蛋白273.20ng/ml 273.20ng/ml ；心电图提示：心电图不正常，快速房颤，完右（附心电图提示：心电图不正常，快速房颤，完右（附图片）；图片）；胸片提示：右上纵隔影增宽，呈团块状密度增高影。胸片提示：右上纵隔影增宽，呈团块状密度增高影。病病 例例 1 1血血 气气 分分 析析2013-12-3110:21氧合指数氧合指数=1072013-12-3111:25氧合指数氧合指数=397ECG术术 前前发病后发病后胸胸 片片术术 前前发病后发病后CTA病病 例例 2 2患者林XX，女，67岁，病
4、案号464683（北院区855101）；行走摔倒致伤；诊断：1、股骨髁上粉碎性骨折(右)， 2、骨质疏松症；伤后第5天，硬腰联合麻醉下行手术治疗。麻醉成功后在右股骨下段外侧做长约12cm切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，显露骨折端。患者突然出现心前区不适，诉胸闷憋气，烦躁不安，出汗，血压下降至45/35mmHg，心率至130次/分，血氧饱和度测不出。予镇静、面罩加压吸氧及多巴胺静滴、大剂量激素静推等治疗，后急救气管插管呼吸机辅助呼吸，终止手术。辅辅 助助 检检 查查1.心电图：窦性心动过速、完右（附图片）；2.胸片：右中下肺野片样密度增高影，密度不均，边缘不清；3.心脏彩超：右房右室扩大，三尖瓣反
5、流（重度），肺动脉高压（重度）；4.血气分析: 动脉血氧分压66mmHg。 ECG术前术前发病后发病后心心 脏脏 彩彩 超超术前术前发病后发病后CTA概概 念念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。流流 行行 病病 学学肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。 美国每年的新发肺栓塞为65万70万人，在法国年发病率于10万人。 年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加我国近年重视了对肺栓塞的研究: 据阜外医院连续900例尸检证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病
6、的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安贞医院资料在19841996年13年间共52例病人，平均每年4例，1997年则增至15例，1998及1999年分别为32例及40例，2000年增加到63例，显示临床医师的诊断意识明显提高，也说明肺栓塞在我国并非少见病，流流 行行 病病 学学序号序号年份年份病案号病案号姓名姓名性别性别 年龄年龄诊诊 断断A-IIPs %A-III转归转归 ICU天数天数1 10404年年227954227954刘少华刘少华男男4545左股骨颈骨折术后，肺栓塞左股骨颈骨折术后，肺栓塞5 594942525好转好转5 52 20505年年341473341473杨玉芝杨玉芝男
7、男7373急性肺栓塞急性肺栓塞5858好转好转23233 30606年年352224352224王丽英王丽英女女5353心肺复苏术后心肺复苏术后, ,肺栓塞肺栓塞, ,胸腰椎减压术后胸腰椎减压术后( (外院外院) )272724249494死亡死亡1 14 40606年年355119355119王志海王志海男男3838腹部外伤术后腹部外伤术后, ,肺栓塞肺栓塞101094941414好转好转3 35 50707年年371942371942王殿杰王殿杰男男5151肺栓塞，右胫腓骨骨折术后肺栓塞，右胫腓骨骨折术后303048489292死亡死亡2 26 60808年年378248378248宋绍刚
8、宋绍刚男男5757脑梗塞，肺栓塞脑梗塞，肺栓塞171757574141好转好转26267 70808年年379652379652曲晓东曲晓东男男9191胃癌、贫血，肺栓塞？胃癌、贫血，肺栓塞？191983838181死亡死亡2 28 81010年年408825408825金福顺金福顺女女3737肺栓塞，心肺复苏术后，腰椎骨折术后肺栓塞，心肺复苏术后，腰椎骨折术后262633337575好转好转4 49 91010年年3491034910于富河于富河男男8282肺栓塞，急性胰腺炎肺栓塞，急性胰腺炎151579795050好转好转2 210101010年年411140411140刘瑞英刘瑞英女女6
9、969肺动脉栓塞，贲门癌术后肺动脉栓塞，贲门癌术后37372525104104放弃放弃2 211111111年年417937417937王爱琴王爱琴女女5757肺动脉栓塞，蛛网膜下腔出血，动脉瘤栓塞术后肺动脉栓塞，蛛网膜下腔出血，动脉瘤栓塞术后212165654646好转好转7 712121111年年419873419873管池洪管池洪男男8080肺动脉栓塞，脑梗塞肺动脉栓塞，脑梗塞232357578989好转好转5 513131111年年419756419756张秀珍张秀珍女女7575肺动脉栓塞，垂体功能减退肺动脉栓塞，垂体功能减退353518188585死亡死亡7 714141212年年4
10、36311436311李云花李云花女女7272急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞141483834949好转好转2 215151212年年435754435754王承列王承列男男4343急性肺动脉栓塞，右手腹部皮瓣修复术后急性肺动脉栓塞，右手腹部皮瓣修复术后101089893434好转好转6 616161212年年439717439717葛炳利葛炳利男男5454心肺复苏术后，急性肺动脉栓塞？硬腰麻后，胫骨平台骨折心肺复苏术后，急性肺动脉栓塞？硬腰麻后，胫骨平台骨折33331515115115死亡死亡1 117171212年年8646086460苏玉花苏玉花女女6262心肺复苏术后，急性肺动脉栓塞？左
11、肱骨骨折术后心肺复苏术后，急性肺动脉栓塞？左肱骨骨折术后33331515104104死亡死亡1 118181313年年452426452426赵金荣赵金荣女女4949心肺复苏术后，肺栓塞心肺复苏术后，肺栓塞25253737113113好转好转8 819191313年年453357453357王季友王季友男男5050心肺复苏术后，肺动脉栓塞？腰椎骨折术后心肺复苏术后，肺动脉栓塞？腰椎骨折术后116116死亡死亡1 120201313年年464139464139袁希洪袁希洪男男6363急性肺动脉栓塞，多发骨折术中急性肺动脉栓塞，多发骨折术中27273939122122好转好转9 921211414
12、年年464683464683林学英林学英女女6767急性肺动脉栓塞，右股骨髁上骨折术中急性肺动脉栓塞，右股骨髁上骨折术中131393934242好转好转3 3我科病例资料特点我科病例资料特点1.预后：好转13例、死亡7例、放弃1例，病死率38.1%2.来源科室：骨科10例、内科8例、胸外、脑外、普外各1例3.发病：与手术相关的13例（62%）、术中2例、术后11例，6例首发症状为猝死4.CTA：10例5.纠纷：4例（1例尸解）2004201420042014特特 点点误诊和漏诊率高误诊和漏诊率高 每年仅40-53/10万确诊 误诊漏诊率均在80%以上死亡率高，但治疗有效死亡率高，但治疗有效 未
13、经治疗者病死率高达25%-30% 合理治疗使病死率降至2%-8%再栓塞率高再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞纠纷率高纠纷率高病理生理改变病理生理改变肺栓塞可单发也可多发，多发较单发性常见，右肺较左肺多见，下叶多于上叶，多见于肋膈角附近，可以是一次性或反复多次栓塞。病理生理改变病理生理改变在肺部引起的病理变化主要与栓子的大小及量有关，巨大栓子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处，也可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直径可达1.01.5cm，长者达5 50cm。病理生理改变病理生理改变1.肺梗死 ；2.心肺血管系统： 肺栓塞达到使肺动脉循环受阻、肺动脉压升高时
14、，出现不同程度右室扩大，重者可出现急性肺心病、右心衰竭的病理变化。心排血量下降，加之冠状动脉痉挛，使左室严重缺血缺氧，尤其心内膜下易发生多发灶性坏死。病理生理改变病理生理改变机械因素神经反射因素体液因素病理生理改变病理生理改变低氧低血压休克低灌注酸中毒循环衰竭死亡临临 床床 表表 现现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大
15、BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 European Heart J 2008；29：2276-2315强易患因素（OD10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD3天长期作为姿势（如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张Data from Circulation
16、, 2003D-D二聚体静脉加压超声 (CUS)肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)多排螺旋CT血管造影肺动脉造影心脏超声胸片心电图动脉血气分析肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法 D D二聚体二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C
17、)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PEPE抗凝治疗抗凝治疗治疗过程例例1 1治疗治疗注射用rt-PA 10mg 1分钟静推，40mg 静脉泵入，维持2小时。呼吸机支持、液体复苏、升压、抗感染、CRRT、镇静镇痛、营养支持住ICU9天例例2 2治疗治疗注射用rt-PA75mg，2小时内泵入溶栓治疗。 无创通气、抗凝、抗感染住ICU3天 时间时间项目项目12.311.21.31.41.51.61.71-81.91.171.18尿量尿量无尿无尿150200ml20026
18、0ml300ml330ml4501400ml2800ml血滤血滤CRRTCRRTCRRTCRRTHD停止停止呼吸机呼吸机持续持续持续持续间断脱机间断脱机拔管拔管骨一骨一择期手术择期手术治疗过程病例病例1 1国内循证医学证实的溶栓治疗方案国内循证医学证实的溶栓治疗方案国家“十五”科技攻关课题-肺栓塞规范化诊治方法研究，开展了溶栓治疗的多中心前瞻性随机对照研究，入组了246例急性大面积和次大面积PTE患者病例，并随机分配为四组（如后图）：四四 种种溶栓方案溶栓方案UK2UK2小时组小时组UK20000U/kgUK20000U/kg，静滴，静滴2h2hUK12UK12小时组小时组UK4400U/kg
19、UK4400U/kg，静滴，静滴10min10min，继继2200U/kg.h2200U/kg.h，持续静滴，持续静滴12h12hrt-PA50mgrt-PA50mg组组rt-PA50mgrt-PA50mg，静滴，静滴2 2小时小时rt-PA100mgrt-PA100mg组组rt-PA100mgrt-PA100mg静滴静滴2 2小时小时有效率有效率95.59%95.59%94.34%94.34%98.36%98.36%94.00%94.00%该该 课课 题题 的的 结结 论论1.大出血发生率较低（8.86%），各组间无显著性差异，但从总体出血的发生率上看，rt-PA 50mg更容易导致出血的发
20、生，而且所使用的剂量越大，其出血的发生率越高。提示尿激酶和rt-PA 均可用于国人急性PTE的溶栓治疗。2. 与国外推荐剂量不同的是，使用rt-PA 50mg即可达到较好的溶栓效果，将其剂量增至100mg，溶栓疗效并未见增加，而出血反而增多。由此，推荐尿激酶2小时、尿激酶12小时和rt-PA 50mg作为国人急性PTE的标准溶栓治疗方案普通肝素抗凝治疗普通肝素抗凝治疗u普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的
21、方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg80IU/kg静脉推入静脉推入, , 随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 80IU/kg35 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药
22、物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院外岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老年及；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据国际，以后根据国际标准化比值（标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜维宜维持在持在2.02.03.03.0之间之间抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个
23、体化，一般至少需要3个月。u如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。2011-10-29胸部CTA检查：1、左侧肺动脉主干分叉处及左上动脉、左下肺动脉分支血栓，并左肺下叶远端肺组织实变。2、双肺下叶节段性肺不张。3、双侧胸腔少量积液。左肺动脉干可见部分充盈缺损，管腔狭窄约左肺动脉干可见部分充盈缺损，管腔狭窄约40%40%总总 结结尽管急性肺栓塞来势凶猛，但对该病诊断有了系统充分的认识，临床上高度警觉、积极防范（术前、术中、高危因素人群），临床症状与检验、影像紧密结合，就能做到不误诊、少漏诊，积极救治，降低死亡率，防范医疗纠纷的发生。祝大家新春快乐！祝大家新春快乐！
