1、急性心肌梗死的护理查房急诊科 卢伟 急性心肌梗死急性心肌梗死 概述概述 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久性缺血导致局部坏死。 目前，在全球每年1700万人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。 病因与发病机制病因与发病机制u 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达1h以上，即可发生心梗。u 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞 诱诱 因因 （1）工作过累、重体力劳动（心肌耗
2、氧增加）。 （2）精神紧张、情绪激动时（交感神经兴奋冠脉收缩） （3） 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（血脂浓度增高，血栓易形成） （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（血压升高、心肌缺血）（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常（可能触发粥样斑块破裂） 临床表现临床表现 1.疼痛疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。 2 .全身症状全身症状 一般在疼痛发生后24-48h出现，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很
3、少超过39，持续一周左右。 3.心律失常心律失常 24h内最多见，以室性最常见 ，室颤室颤是急性心梗早期，特别是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞 4.胃肠道症状胃肠道症状 疼痛剧烈时伴恶心呕吐、上腹胀，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关5.低血压和休克低血压和休克 血压下降常见。疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg且病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。（系心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致） 6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为心梗后心脏舒
4、缩力显著减弱或不协调所致实验室检查实验室检查 心电图心电图 特征性改变特征性改变u在面向心肌坏死区的导联上：STST段明显抬高呈弓段明显抬高呈弓背向上型；宽而深的背向上型；宽而深的Q Q波；波；T T波倒置波倒置u在背向心肌坏死区的导联上：出现相反的改变出现相反的改变 即即R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高波直立并增高 4 特征性心电图特征性心电图 心电图动态性改变心电图动态性改变： 1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。 2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性
5、Q波或QS波常持久不退。 3亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。 实验室检查实验室检查血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高u肌钙蛋白肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 3-4小时上升， 12 小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标金指标 。u肌红蛋白肌红蛋白 出现最早 ，起病后2h升高，12内达高峰，1-2天正常 u乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。u肌酸激
6、酶肌酸激酶（CK）发病6小时内出现，12小时达高峰，3-4天后消失u肌酸激酶的同工酶肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h内升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常u天门冬氨酸转移酶天门冬氨酸转移酶（AST）在起病6-10小时升高，24h达高峰，3-6天后降至正常 4实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准 必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变治治 疗疗 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽
7、早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。 三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗（在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性
8、治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）病例介绍病例介绍u一般资料一般资料u病史介绍病史介绍u体格检查体格检查u心电图及心肌酶谱检查心电图及心肌酶谱检查u诊疗计划诊疗计划u病程记录病程记录u主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施u健康教育健康教育病例介绍病例介绍 患者 王佩良 男 72岁。于2016年09月01日19时50分以“阵发性胸痛3天”为主诉来诊。入院诊断：急性心肌梗死 现病史： 患者3天来出现胸痛，为阵发性，持续12分钟好转。至当地医院就诊，心电图示心肌梗死，予低分子肝素4000单
9、位皮下注射。转来我院急诊。既往史：高血压，服药控制 ，效果良好。否认糖尿病史，否认传染病史，否认手术外伤史。生活习惯：吸烟饮酒。体格检查体格检查l查体T：36.3 P：88次/分 R：20次/ BP140/90mmHg，诉胸闷.胸痛， 现患者精神紧张，诉胸闷、胸痛较前无明显改善。实验室检查实验室检查心肌酶谱提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225） CKMB：220U/L（正常值：0-25 IU/L）乳酸脱氢酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌钙蛋白：74.78ng/ml （0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常规：白细胞:14.0 x10/L 中性粒细胞：
10、88.8%心电图心电图:下壁 右室 正后壁ST段弓背向上 度房室传导阻滞胸片胸片：支气管炎 诊疗计划诊疗计划 1、遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息。 2、抗凝抗血小板调脂扩冠，补充液体量维持血压 3、择期行PCI术 主要的护理诊断主要的护理诊断1、疼痛疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧4-6L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。2、恐惧恐惧 与病情危急、疼痛剧烈有关护理措施：护
11、士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。3、知识缺乏护理措施：评估患者的文化水平及理解能力向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应 ，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动4、心律失常心律失常：房
12、室传导阻滞护理措施：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化建立静脉通路，遵医嘱用药嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生心律失常，发现异常及时通知医生监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备 5、心输出量减少心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关护理措施：床边心电监护监测血压变化遵医嘱用药每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗6、潜在并发症潜在并发症 出血出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘
13、膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况健康教育健康教育（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。（二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。（三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。健康教育健康教育（四）按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物
14、. （五）指导患者及家属学会简易应急措施 （六）定期门诊随访 主主 要要 内内 容容l护理查房分类及特点l护理查房方法l护理查房规范与流程l护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点l护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房; l护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士( 管床护士) 、责任组长( 主管护师) 、高级护师查房( 副高职称以上护师或护士长) .护理业务查房方法:l上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护
15、师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则l1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则l2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以
16、患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则l3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则l4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通
17、的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题讨论问题l夜间为什么反复哮喘发作？l发作后如何处理？l文献 * * *学院学报 * * * *.12 * * *， * * * *支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析l生理因素。因为气管、支气管
18、的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，l吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重l体温下降。正常睡眠时体温可下降1l过敏原因素l血药浓度降低护理干预l环境保持l避免与过敏原接触l体位调整l做好心理护理l合理用药l正确氧疗l加强巡视观察l加强生命体征的监测护理业务查房质量评价l护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+ 个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护
19、理业务查房质量评价l( 1) 患者感受到重视及专业的护理服务。l( 2) 责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。l( 3) 查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。l( 4) 讨论交流问题与患者现存问题密切相关。l( 5) 责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价l( 6) 查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。( 7) 整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。 ( 8) 责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。( 9) 患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。
