1、成都医学院第一附属医院急诊科成都医学院第一附属医院急诊科 张张 红红 2022-7-12成都医学院第一附属医院2肿瘤肿瘤坏死组织坏死组织压迫、梗阻压迫、梗阻结石结石手术创伤手术创伤麻醉创伤麻醉创伤应激反应应激反应2022-7-12成都医学院第一附属医院3 概概 念念围手术期（perioperative period）admission , hospitalization, discharge手术前期（preoperative phase)手术中期 (intraoperative phase)手术后期 (postoperative phase)2022-7-12成都医学院第一附属医院4 手术分类
2、手术分类根据时限根据时限 择期手术择期手术 限期手术限期手术 急症手术急症手术根据手术目的根据手术目的 诊断性手术诊断性手术 治疗性手术治疗性手术 姑息性手术姑息性手术 美容性手术美容性手术2022-7-12成都医学院第一附属医院5一一 般般 资资 料料 年龄年龄 性别性别 受教育程度受教育程度 职业背景职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力，掌握病人对手术的认识和耐受能力， 有有 针针 对对 性性 的进行术前准备。的进行术前准备。2022-7-12成都医学院第一附属医院6（一）一般准备（一）一般准备1、心理准备、心理准备 可控制性可控制性（对疾病性质、发展、治疗（对疾病性质、发展、治疗方式选
3、择、治疗效果、并发症，预后）方式选择、治疗效果、并发症，预后） 不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗2022-7-12成都医学院第一附属医院72、生理准备、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液）输血和补液(输血前检查，相关皮试输血前检查，相关皮试)（3）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备）胃肠道准备（6）其他镇静、导尿、月经等）其他镇静、导
4、尿、月经等2022-7-12成都医学院第一附属医院8（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者以及难以彻底清创者（5）癌肿手术）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术）脏器移植手术 2022-
5、7-12成都医学院第一附属医院9（二）特殊准备（二）特殊准备 现病史现病史 疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适 健康史健康史 了解患者了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能功能 2022-7-12成都医学院第一附属医院10下列疾病增加手术的并发症和死亡率下列疾病增加手术的并发症和死亡率 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 脑血管病脑血管病 肝功能肝功能 肾功能肾功能 血液和免疫系统功能血液和免疫系统功能 糖尿病、肾上腺皮质功能不全糖尿病、肾上腺皮质功能不全 水电解质平衡和营养水电解质平衡和营养 下肢深静
6、脉血栓下肢深静脉血栓2022-7-12成都医学院第一附属医院11 营养不良营养不良 贫血，低蛋白血症贫血，低蛋白血症 ：35-30g/L ，70岁5心肌梗死发病6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压6.7 kPa (50mmHg)3血钾18 mmol/L3血肌酐267 umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：级：05分分2级：级：612分分3级：级：1325分分4级：级：=26分分2022-7-12成都医学院第一附属医院13 心脏危险指数系统 Cardiac Risk Index System 年龄大于40岁
7、，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。 病史、体检、实验室检查、手术种类 CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319非心脏大手术1412482022-7-12成都医学院第一附属医院14心衰：纠正后心衰：纠正后3 34 4周可手术周可手术心肌梗塞：在严密监护下（心肌梗塞：在严密监护下（6 6个月以上无个月以上无心绞痛发作者）可手术。心绞痛发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。2022-7-12成都医学院第一附属医院15Risk Factors for
8、 Postoprative Pulmonary Complications Thoracic and upper abdominal surgery Preoperative history of chronic obstructive pulmonary disease Preoperative purulent productive cough Anesthesia time 3 hr History of cigarette smoking Age 60 yr Obesity Abnormal findings on physical examination Abnormal chest
9、 film findings2022-7-12成都医学院第一附属医院16肺功不全尤并感染者不能手术，对这种病肺功不全尤并感染者不能手术，对这种病人应：人应： 停止吸烟停止吸烟1 12 2周，练深呼吸和咳嗽。周，练深呼吸和咳嗽。 抗菌素应用，可用雾化吸入。抗菌素应用，可用雾化吸入。 控制哮喘，可用激素。控制哮喘，可用激素。 术前（麻前）用药注意，避免抑制呼术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。吸，如吗啡等。2022-7-12成都医学院第一附属医院17 糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升其并发症发生率和死亡率较
10、无糖尿病者上升50。 影响伤口愈合，感染并发症增多。影响伤口愈合，感染并发症增多。 无症状的冠状动脉疾患。无症状的冠状动脉疾患。 饮食控制患者，术前另行处理饮食控制患者，术前另行处理 口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。 长效制剂术前长效制剂术前23日停服，改用胰岛素。日停服，改用胰岛素。 糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）容量、调整电解质（注意低血钾）2022-7-12成都医学院第一附属医院18 长期卧床易于形成血栓长期卧床易于形成血栓 一旦发生血栓脱落非常危险一旦发生血栓脱落非常危险
11、 预防第一预防第一 早期活动早期活动 间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢 预防性使用低分子量肝素和口服华法林预防性使用低分子量肝素和口服华法林2022-7-12成都医学院第一附属医院19（一）常（一）常 规规 处处 理理 术后医嘱术后医嘱 监测监测 静脉输液静脉输液 管道及引流管道及引流2022-7-12成都医学院第一附属医院20T T、BPBP、P P、R R 1 1大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血、窒息可能者：10103030分分 钟测一次钟测一次 2 2中小手术：中小手术：3 36h6h测一次测一次2022-7-12成都医学院第一附属医院21 全麻未醒：去枕平卧，头侧位。全麻未醒
12、：去枕平卧，头侧位。 蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧12h12h。 颅脑手术：颅脑手术：15153030度，低斜坡卧位。度，低斜坡卧位。 腹部手术：低坡卧位。腹部手术：低坡卧位。 休克：头休克：头5 5度，足度，足2020度。度。2022-7-12成都医学院第一附属医院22（三）各种不适的处理（三）各种不适的处理 疼痛疼痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 呃逆呃逆 尿潴留（术前训练）尿潴留（术前训练）2022-7-12成都医学院第一附属医院232448小时后小时后疼痛逐渐减轻疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素切口疼痛相关因素：切口大小切口大小切口部位切口部位体位体位情绪
13、状态情绪状态止痛措施止痛措施：采取合适体位采取合适体位药物止痛药物止痛减轻焦虑减轻焦虑2022-7-12成都医学院第一附属医院24（四）活（四）活 动动原则：早期床上活动，争取短期内起床原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动。 活动量逐渐增加。活动量逐渐增加。休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动染、特殊固定制动患者不宜早期活动（五）饮（五）饮 食食非腹部手术非腹部手术腹部手术（胃肠蠕动）腹部手术（胃肠蠕动）2022-7-12成都医学院第一附属医院25（六）缝（六）缝 线线 拆拆 除除拆除时间：拆除时间： 一般手术后一般手术后
14、3天医生检查、换药。天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线（线（头面部头面部45日，下腹部、会阴部日，下腹部、会阴部67日，日，胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢日，四肢1012日，关节附近日，关节附近14日日）。）。拆线时记录切口愈合情况拆线时记录切口愈合情况 切口分类（切口分类（I、II、III）愈合分级（甲乙丙）愈合分级（甲乙丙） II甲甲2022-7-12成都医学院第一附属医院26 麻醉、手术方式、术中情况 预预 见见 性性 目前病人状况 生生 理理 状状 况：况：注意潜在并发症先兆 心心 理理 状
15、状 况：况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。2022-7-12成都医学院第一附属医院27（一）术 后 出 血（二）术 后 发 热 与 低 体 温 发热(判断感染因素、非感染因素) 低体温2022-7-12成都医学院第一附属医院28（三）术（三）术 后后 感感 染染 伤口感染伤口感染 肺不张、肺炎肺不张、肺炎 预防和治疗预防和治疗 腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎 尿路感染尿路感染 真菌感染真菌感染2022-7-12成都医学院第一附属医院29（四）切口裂开（四）切口裂开 主要发生于腹部及机体邻近关节的部主要发生于腹部及机体邻近关节的部位位 原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、原因：营养
16、不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开全层裂开。腹压突然增高等。部分裂开全层裂开。 预防和治疗：全层缝合，良好麻醉、腹预防和治疗：全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合，处理腹胀，咳嗽时壁松弛情况下缝合，处理腹胀，咳嗽时平卧，加压包扎、胃肠减压。平卧，加压包扎、胃肠减压。2022-7-12成都医学院第一附属医院30 手术是把双刃剑手术是把双刃剑 围手术期的概念围手术期的概念 术前准备术前准备 手术分类手术分类 术前准备：心理、生理、特殊准备术前准备：心理、生理、特殊准备 术后处理术后处理 体位、常见不适及处理、切口类型及拆线时体位、常见不适及处理、切口类型及拆线时间间 并发症的防治并发症的防治
