1、1学习学习目的和要求目的和要求n掌握：肾综合征出血热的临床特征及治疗原则。掌握：肾综合征出血热的临床特征及治疗原则。n熟悉：肾综合征出血热的病理改变、实验室检查熟悉：肾综合征出血热的病理改变、实验室检查、并发症及诊断依据。、并发症及诊断依据。n了解：肾综合征出血热的病原学、流行病学、发了解：肾综合征出血热的病原学、流行病学、发病机制、鉴别诊断及预防措施。病机制、鉴别诊断及预防措施。2概概 述述n是由多种病毒引起的临床上以发热和出血为突出是由多种病毒引起的临床上以发热和出血为突出表现的一组疾病。表现的一组疾病。n按传播途径不同，出血热可分为三大类：虫媒性按传播途径不同，出血热可分为三大类：虫媒性
2、出血热（蚊媒介，蝉媒介）、动物源性出血热出血热（蚊媒介，蝉媒介）、动物源性出血热（啮齿类传播）和传播途径尚不清楚的出血热。（啮齿类传播）和传播途径尚不清楚的出血热。3n按肾脏有无损害，出血热可分为有肾损及无肾损按肾脏有无损害，出血热可分为有肾损及无肾损两大类。两大类。 n19821982年，年，WHOWHO将有肾损的出血热命名为将有肾损的出血热命名为“肾综合征肾综合征出血热出血热” ” 。概概 述述4n是由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾是由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。病。中国为主要疫区。中国为主要疫区。n主要病理变化：全身小血管和毛细血管广泛性损伤主要病理
3、变化：全身小血管和毛细血管广泛性损伤n临床：发热、充血出血、休克、急性肾功能衰竭临床：发热、充血出血、休克、急性肾功能衰竭n典型病程：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢典型病程：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期复期概概 述述5n19761976年韩国学者李镐汪年韩国学者李镐汪n由于该毒株是在韩国汉坦河附由于该毒株是在韩国汉坦河附近的肾综合征出血热疫区分离近的肾综合征出血热疫区分离到的，被命名为汉坦病毒，并到的，被命名为汉坦病毒，并成为汉坦病毒属的代表毒株。成为汉坦病毒属的代表毒株。病病 原原 学学6病病 原原 学学7病病 原原 学学n布尼亚病毒科布尼亚病毒科 汉坦病毒属汉坦病
4、毒属 n负性单链负性单链 RNA RNA 病毒病毒n呈圆形或卵圆形呈圆形或卵圆形n双层包膜，表面有糖蛋白双层包膜，表面有糖蛋白n核心为核心为RNARNA，包含三个基因片段：大片段，包含三个基因片段：大片段L L、中片段、中片段M M、小、小片段片段S S；分别编码聚合酶、包膜蛋白、核衣壳蛋白。；分别编码聚合酶、包膜蛋白、核衣壳蛋白。8汉坦病毒属依血清型和基因型区分为汉坦病毒属依血清型和基因型区分为2222个病毒种个病毒种n型：汉坦病毒型：汉坦病毒( (HantaanHantaan virus) virus)，又称野鼠型，又称野鼠型n型：汉城病毒型：汉城病毒(Seoul virus)(Seoul
5、 virus)， 又称家鼠型又称家鼠型 n型：普马拉病毒型：普马拉病毒( (PuumalaPuumala virus) virus)， 又称棕背鼠型又称棕背鼠型n型：希望山病毒型：希望山病毒(Prospect(Prospect hill virus)hill virus)，又称田鼠型，又称田鼠型病病 原原 学学9病病 原原 学学n我国流行的主要是我国流行的主要是型和型和型汉坦病毒型汉坦病毒n近年我国还发现了近年我国还发现了型病毒型病毒n病情严重程度：病情严重程度：型较重型较重型次之型次之型多为轻型型多为轻型10n汉坦病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆汉坦病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧
6、胆酸盐敏感。酸盐敏感。n不耐热，不耐酸，高于不耐热，不耐酸，高于3737度，度，pH 5.0pH 5.0以下易被灭以下易被灭活。活。100100C 1C 1分钟可被灭活。分钟可被灭活。n紫外线照射紫外线照射3030分钟可灭活。分钟可灭活。病病 原原 学学11 n我国：黑线姬鼠和褐家鼠我国：黑线姬鼠和褐家鼠为主要传染源为主要传染源n宿主动物：鼠宿主动物：鼠 、猫、兔、猫、兔、狗、猪等可携带本病毒狗、猪等可携带本病毒n人际传染发病者罕见人际传染发病者罕见流行病学流行病学12n呼吸道传播呼吸道传播n消化道传播消化道传播 n接触传播接触传播 n母婴传播母婴传播 n虫媒传播（虫媒传播（有待进一步证实）有
7、待进一步证实）流行病学流行病学13n普遍易感，以青壮年为多普遍易感，以青壮年为多n病后有较稳固免疫力，少有二次发病者病后有较稳固免疫力，少有二次发病者流行病学流行病学14 根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点，可将流行疫区分为点，可将流行疫区分为4 4种类型：种类型：n姬鼠型疫区姬鼠型疫区：主要在农村和林区，传染源为黑线姬鼠和大林姬鼠。病原体为汉坦病毒。发病高峰在11月至次年1月，57月为小高峰。病情多较重。流行病学流行病学15n家鼠型疫区：家鼠型疫区：主要在城市，传染源为褐家鼠，病原体为汉城病毒。发病高峰在35月。临床以轻、中型为多。n混合型疫区
8、：混合型疫区：主要在农村小城镇，黑线姬鼠和褐家鼠共存地区，I型和型病毒混杂流行。n实验室感染型：实验室感染型：比较少见。是由实验室饲养带病毒的黑线姬鼠、大白鼠、小白鼠等引起人的感染。流行病学流行病学16汉坦病毒在世界的分布汉坦病毒在世界的分布17汉坦病毒在中国的分布汉坦病毒在中国的分布18肾综合征出血热的发病肾综合征出血热的发病机制至今仍未完全阐明。机制至今仍未完全阐明。n病毒直接作用病毒直接作用 病毒作为始动因素，可病毒作为始动因素，可直接导致感染脏器和功直接导致感染脏器和功能损害。能损害。发病机制发病机制19n免疫损伤作用免疫损伤作用1.1.免疫复合物引起的损伤（免疫复合物引起的损伤（型变
9、态反应）：特异型变态反应）：特异性免疫复合物沉积是引起血管和肾脏损害的主要性免疫复合物沉积是引起血管和肾脏损害的主要原因。原因。2.2.其他免疫反应：其他免疫反应：型变态反应、型变态反应、型变态反应、型变态反应、 型变态反应；型变态反应；3.3.细胞免疫；细胞因子和炎症介质细胞免疫；细胞因子和炎症介质发病机制发病机制20HtV病毒血症病毒血症（直接作用）（直接作用）扩张（充血）扩张（充血）通透性通透性脆脆 性性血浆外渗血浆外渗组织水肿组织水肿血液浓缩血液浓缩（免疫作用）（免疫作用）炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子恢复期恢复期多尿期多尿期少尿期少尿期21 n病程病程3 37 7日常出现低日常出现
10、低血压休克，称为原发血压休克，称为原发性休克性休克n少尿期以后发生的休少尿期以后发生的休克称继发性休克克称继发性休克病理改变病理改变22n血管损伤血管损伤n血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍n肝素类物质肝素类物质nDICDIC所致凝血机制异常所致凝血机制异常病理改变病理改变23 n肾血流不足肾血流不足n肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤n肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血n肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾小球微血栓形成和缺血性坏死n肾素、血管紧张素激活肾素、血管紧张素激活n肾小管管腔被蛋白肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞管型所阻塞病理改变病理改变24n血管：小血管内皮细
11、胞肿胀、变性和坏死，管壁坏死、崩血管：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，管壁坏死、崩解，管腔微血栓形成解，管腔微血栓形成n肾脏：肾小球充血，肾近曲小管变性、肾小管狭窄闭塞肾脏：肾小球充血，肾近曲小管变性、肾小管狭窄闭塞n心：右心房内膜下广泛出血，深达肌层或心外膜下心：右心房内膜下广泛出血，深达肌层或心外膜下n脑：垂体前叶显著充血、出血和凝固性坏死脑：垂体前叶显著充血、出血和凝固性坏死n肝：肝细胞变性、灶性坏死肝：肝细胞变性、灶性坏死病理解剖病理解剖25n潜伏期潜伏期446天，一般为天，一般为714天。天。n典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多
12、尿期、恢复期的五期经过期、多尿期、恢复期的五期经过n非典型和轻型病例可出现越期现象非典型和轻型病例可出现越期现象n重症者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互重症者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠相重叠临床表现临床表现261 1. .发热发热：T 3940C，37天天2 2. .全身中毒症状全身中毒症状 n三痛三痛：头痛、腰痛、眼眶痛：头痛、腰痛、眼眶痛n消化道症状：腹绞痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、消化道症状：腹绞痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血便血（易误诊为急腹症）（易误诊为急腹症）n神经精神症状神经精神症状 临床表现临床表现273 3. .毛细血管损害毛细血管损害充血、
13、出血、渗出水肿充血、出血、渗出水肿n皮肤三红征皮肤三红征：面部、颈部、前胸部充血：面部、颈部、前胸部充血n口、咽部黏膜充血、水肿，软腭充血，网状、针尖样出血口、咽部黏膜充血、水肿，软腭充血，网状、针尖样出血点点n眼结膜充血，片状出血，无溢泪及分泌物眼结膜充血，片状出血，无溢泪及分泌物n黏膜三红征黏膜三红征：眼球结膜、咽与软腭、舌质：眼球结膜、咽与软腭、舌质n渗出渗出水肿为特征性表现水肿为特征性表现临床表现临床表现28典型临床表现典型临床表现29三肿三肿征征 球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿球结膜水肿最常见，具有较大的诊断意义。球结膜水肿最常见，具有较大的诊断意义。n
14、轻度：内、外眦波及轻度：内、外眦波及n中度：睁眼有水肿中度：睁眼有水肿n重度：隆起的球结膜重度：隆起的球结膜 呈鲜荔枝肉突出眼裂呈鲜荔枝肉突出眼裂临床表现临床表现304 4. . 肾损害肾损害蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿 n颗粒管型：提示肾小管受损重颗粒管型：提示肾小管受损重n逢尿必查逢尿必查临床表现临床表现31n常发生于病程第常发生于病程第4 46 6天，多在发热末期或退热同天，多在发热末期或退热同时有血压下降，也可在热退后出现，一般持续时有血压下降，也可在热退后出现，一般持续1 13 3天天n主要表现为低血压及休克。主要表现为低血压及休克。n轻者表现一过性低血压，重者可为顽固性
15、休克，轻者表现一过性低血压，重者可为顽固性休克，易发生易发生DICDIC、出血、肾衰竭、脑水肿等。、出血、肾衰竭、脑水肿等。临床表现临床表现32n发生于病程第发生于病程第5 58 8日，持续日，持续2 25 5天天n以少尿或无尿、尿毒症、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特以少尿或无尿、尿毒症、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征，是本病的极期征，是本病的极期n尿量少于尿量少于400ml400ml/ /d d为少尿，少于为少尿，少于100ml100ml/ /d d为无尿为无尿n无少尿型肾功能不全：无明显少尿而存在氮质血症，是肾无少尿型肾功能不全：无明显少尿而存在氮质血症，是肾小球受损而肾小管受损不严重所致小
16、球受损而肾小管受损不严重所致临床表现临床表现33尿毒症表现尿毒症表现n精神神经系统症状：头昏、头痛、嗜睡、烦躁、昏迷和抽精神神经系统症状：头昏、头痛、嗜睡、烦躁、昏迷和抽搐搐n不同程度的出血，如：皮肤瘀斑、鼻出血、咯血、呕血、不同程度的出血，如：皮肤瘀斑、鼻出血、咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血等便血、血尿、颅内出血等n消化道症状：厌食、恶心、呕吐、呃逆等消化道症状：厌食、恶心、呕吐、呃逆等n呼吸深快或潮式呼吸提示代谢性酸中毒呼吸深快或潮式呼吸提示代谢性酸中毒n电解质紊乱常见高钾电解质紊乱常见高钾心律失常，低钙心律失常，低钙手足抽筋手足抽筋n高血容量综合征高血容量综合征腹水、体表静脉充盈、脸部
17、胀满腹水、体表静脉充盈、脸部胀满临床表现临床表现34n病程第病程第9 91414天，持续天，持续1 1天至数月天至数月n根据尿量和氮质血症情况可分为三期：根据尿量和氮质血症情况可分为三期：移行期：尿量移行期：尿量5005002000ml/d2000ml/d，血尿素氮、血肌酐仍可升，血尿素氮、血肌酐仍可升高，多因并发症导致死亡高，多因并发症导致死亡多尿早期：尿量达多尿早期：尿量达2000ml/d2000ml/d以上，氮质血症未改善以上，氮质血症未改善多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/d3000ml/d，血尿素氮下降，此期注意再，血尿素氮下降，此期注意再次休克及电解质紊乱。次休克及电解质紊
18、乱。临床表现临床表现35 n于多尿期后发生于多尿期后发生n尿量减少，尿量为尿量减少，尿量为2000ml/d2000ml/d，一般情况逐渐好，一般情况逐渐好转转n本期可持续一至数月本期可持续一至数月n少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等症状功能减退等症状临床表现临床表现36临床分型临床分型分型分型体温体温中毒症中毒症状状渗出渗出出血出血休克休克少尿少尿肾功能肾功能损害损害其他其他轻轻 型型40C严重严重皮肤瘀斑、腔道出血有少尿5天，或无尿40C严重严重重要脏器出血难治性休克少尿5天，或无尿2天严重心衰、肺水肿、脑水肿、脑疝、继发感染非典型
19、非典型38C不明显不明显出血点无无无371.以呕血、便血最为常见，可导致继发性休克以呕血、便血最为常见，可导致继发性休克2.腹腔出血、咯血、鼻出血、阴道出血、颅内出血腹腔出血、咯血、鼻出血、阴道出血、颅内出血等较常见等较常见n腹腔内出血或肾破裂出血，易引起休克和肾功能衰竭腹腔内出血或肾破裂出血，易引起休克和肾功能衰竭n大咯血可引起窒息大咯血可引起窒息n颅内出血引起抽搐颅内出血引起抽搐、昏迷甚至死亡昏迷甚至死亡并并 发发 症症38 为常见并发症，有两种类型：为常见并发症，有两种类型：急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）：常见于休克期和）：常见于休克期和少尿期少尿期心源性肺水
20、肿：表现为急性左心衰竭心源性肺水肿：表现为急性左心衰竭并并 发发 症症39 n脑炎和脑膜炎脑炎和脑膜炎（病毒侵犯）（病毒侵犯）n脑水肿、高血压脑病脑水肿、高血压脑病（休克、高血容量综合症）（休克、高血容量综合症）n颅内出血颅内出血（凝血机制异常）（凝血机制异常）并并 发发 症症40 n继发感染继发感染n自发性肾破裂自发性肾破裂n心肌损害心肌损害n肝损害肝损害并并 发发 症症41 n白细胞第白细胞第3 3天后逐渐升高，一般为（天后逐渐升高，一般为（15153030）10109 9/L/L，早，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重型患者可见期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重型患者可见幼
21、稚细胞呈类白血病反应。幼稚细胞呈类白血病反应。病程病程第第4 45 5天天后淋巴细胞增多，后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。并出现较多的异型淋巴细胞。n血红蛋白和红细胞因血液浓缩而明显升高血红蛋白和红细胞因血液浓缩而明显升高n血小板从第血小板从第2 2日开始减少，可见异型血小板日开始减少，可见异型血小板实验室检查实验室检查42n病程第病程第2 2日可出现蛋白尿，第日可出现蛋白尿，第4 46 6日尿蛋白常达日尿蛋白常达+ +，突然出现大量尿蛋白对诊断有帮助，突然出现大量尿蛋白对诊断有帮助n尿蛋白随病情加重而增加，至少尿期达高峰。少数病人尿尿蛋白随病情加重而增加，至少尿期达高峰。少数病人尿
22、中出现膜状物对诊断有意义中出现膜状物对诊断有意义n镜检可见有红细胞、白细胞和管型镜检可见有红细胞、白细胞和管型实验室检查实验室检查43n血尿素氮、肌酐多在低血压休克期开始上升，少数在发热血尿素氮、肌酐多在低血压休克期开始上升，少数在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。n发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期及少尿期以代谢性酸发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期及少尿期以代谢性酸中毒为主。中毒为主。n血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，血钠、氯、钙在各期中多数降低，而磷、
23、镁等升又降低，血钠、氯、钙在各期中多数降低，而磷、镁等升高。高。 实验室检查实验室检查44 n发热期血小板减少，功能降低发热期血小板减少，功能降低nDICDIC时时高凝期：出现凝血时间缩短高凝期：出现凝血时间缩短消耗性低凝血期：血小板进一步减少，纤维蛋白原下降，消耗性低凝血期：血小板进一步减少，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长纤溶亢进期：出现纤维蛋白降解物纤溶亢进期：出现纤维蛋白降解物（FDPFDP）升高升高实验室检查实验室检查45 1.1.特异性抗体检测特异性抗体检测n在第在第2 2病日能检出特异性病日能检出特异性IgMIgM抗体，抗体，1:2
24、01:20为阳性。为阳性。IgGIgG抗体抗体1:401:40为阳性，为阳性，1 1周后滴度上升周后滴度上升4 4倍或以上有诊断价值。倍或以上有诊断价值。 2.2.特异性抗原检测特异性抗原检测n常用常用ELISAELISA、IFAIFA（免疫荧光法）（免疫荧光法）n早期病人血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞早期病人血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。和尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。实验室检查实验室检查46n用用RT-PCRRT-PCR法可以检出汉坦病毒法可以检出汉坦病毒RNARNA，具有诊断价值，具有诊断价值n将发热期病人血清、血细胞和尿液等接
25、种于将发热期病人血清、血细胞和尿液等接种于Vero-Vero-E6E6细胞或细胞或A549A549细胞可分离出汉坦病毒细胞可分离出汉坦病毒实验室检查实验室检查47n肝功能：肝功能：ALTALT、ASTAST、TBILTBIL可升高可升高n心电图：可有心律失常和心肌损害；高血钾出现心电图：可有心律失常和心肌损害；高血钾出现T T波高尖，低血钾出现异常波高尖，低血钾出现异常U U波波n眼底检查：脑水肿可见视神经乳头水肿眼底检查：脑水肿可见视神经乳头水肿n胸部胸部X X线检查：可出现肺水肿、胸腔积液等线检查：可出现肺水肿、胸腔积液等实验室检查实验室检查48n在流行季节，病前在流行季节，病前2 2个月
26、有疫区野外作业及留宿者，个月有疫区野外作业及留宿者，或有与鼠类或其他宿主动物接触史。或有与鼠类或其他宿主动物接触史。诊断依据诊断依据49 n临床出现发热及全身中毒症状、临床出现发热及全身中毒症状、“三红征三红征”、“三痛征三痛征”、皮肤搔抓样或条痕样出血、肾脏损、皮肤搔抓样或条痕样出血、肾脏损害。害。n患者热退后症状反而加重。患者热退后症状反而加重。n典型者出现发热期、低血压休克期、少尿期、多典型者出现发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期变化。尿期和恢复期的五期变化。诊断依据诊断依据50n血象：血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高，白细血象：血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高，白细胞增加，
27、血小板减少，出现异型淋巴细胞胞增加，血小板减少，出现异型淋巴细胞n尿常规：显著蛋白尿出现和尿中带膜状物有助于尿常规：显著蛋白尿出现和尿中带膜状物有助于诊断诊断诊断依据诊断依据51n血清、血细胞和尿中检出病毒抗原和血清检出特血清、血细胞和尿中检出病毒抗原和血清检出特异性异性IgMIgM抗体阳性可明确诊断。特异性抗体阳性可明确诊断。特异性IgGIgG抗体双抗体双份血清效价升高份血清效价升高4 4倍以上有诊断意义。倍以上有诊断意义。nRT-PCRRT-PCR检测汉坦病毒的检测汉坦病毒的RNARNA有助于早期和非典型患有助于早期和非典型患者的诊断。者的诊断。诊断依据诊断依据52n发热期：上呼道感染、败
28、血症、胃肠炎、菌痢发热期：上呼道感染、败血症、胃肠炎、菌痢n休克期：感染性休克休克期：感染性休克n少尿期：急性肾炎、其他原因肾功能衰竭少尿期：急性肾炎、其他原因肾功能衰竭n出血明显：消化溃疡、血小板减少性紫癜、出血明显：消化溃疡、血小板减少性紫癜、DICDICnARDSARDS：慢支、肺气肿：慢支、肺气肿n腹痛：外科急腹症腹痛：外科急腹症鉴别诊断鉴别诊断53n综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。n“三早一就三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。就近治疗是关键。n把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、把好
29、四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。出血、感染）。 治疗治疗 54发热期发热期 n治疗原则为抗病毒治疗，改善中毒症状，补充耗损的体液，治疗原则为抗病毒治疗，改善中毒症状，补充耗损的体液，预防休克、预防休克、DICDIC。（1 1）抗病毒治疗）抗病毒治疗n病毒唑（三氮唑核苷）病毒唑（三氮唑核苷）n干扰素干扰素n高效价免疫球蛋白或高效价恢复期血浆。高效价免疫球蛋白或高效价恢复期血浆。 治疗治疗 55（2 2）改善中毒症状）改善中毒症状n及早卧床休息，高热量、易消化饮食。及早卧床休息，高热量、易消化饮食。n呕吐不能进食者，补充葡萄糖。呕吐可用灭吐灵。呕吐不能进食者，补充葡萄糖。呕吐可
30、用灭吐灵。n高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗进高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗进一步丧失血容量。一步丧失血容量。n中毒症状重时，可用地塞米松，热退即停。中毒症状重时，可用地塞米松，热退即停。 治疗治疗 56（3 3）液体疗法：）液体疗法：n发热早期以每日尿量加发热早期以每日尿量加 100010001500ml1500ml补液，以口服为主，补液，以口服为主，不足者静脉滴注。不足者静脉滴注。n静脉补液以平衡盐液为主。静脉补液以平衡盐液为主。n发热后期应按病情调整酸碱平衡，可适当给予低分子右旋发热后期应按病情调整酸碱平衡，可适当给予低分子右旋糖酐及甘露醇，以防休克和肾
31、功能不全。糖酐及甘露醇，以防休克和肾功能不全。 治疗治疗 57（4 4）预防）预防DICDICn病程中常有病程中常有DICDIC。n高凝阶段多发生于发热晚期至休克、少尿初期。发热晚期高凝阶段多发生于发热晚期至休克、少尿初期。发热晚期凝血时间试管法在凝血时间试管法在3 3分钟以内，而类肝素物质不见增高，分钟以内，而类肝素物质不见增高，给予小量肝素有助于阻止给予小量肝素有助于阻止DICDIC发展，减轻此后的少尿和出发展，减轻此后的少尿和出血。但高凝状态为时短暂，应抓住时机，谨慎治疗。血。但高凝状态为时短暂，应抓住时机，谨慎治疗。n抗凝治疗亦可用丹参注射液或低分子右旋糖酐。抗凝治疗亦可用丹参注射液或
32、低分子右旋糖酐。 治疗治疗 58（1 1）补充血容量）补充血容量n应早期、快速、适量。应早期、快速、适量。n通常，血浆渗出达通常，血浆渗出达600600800ml800ml会出现低血压，渗出达会出现低血压，渗出达8008001200ml1200ml会发生休克。会发生休克。n由于在休克抢救过程中血浆仍会继续渗出，因此此时快速由于在休克抢救过程中血浆仍会继续渗出，因此此时快速扩容量应为休克时血浆渗出量的扩容量应为休克时血浆渗出量的1.51.52 2倍。倍。 治疗治疗 59n先以先以8008001200ml/h1200ml/h的速度加压快速输液，在的速度加压快速输液，在3030分钟内血分钟内血压可回
33、升至压可回升至10010070mmHg70mmHg。继续扩容，输入余量，复查。继续扩容，输入余量，复查HbHb和红细胞压积，视血液浓缩情况，调节输液速度及量。和红细胞压积，视血液浓缩情况，调节输液速度及量。n扩容液体应晶胶结合，晶体液以平衡盐液为主，胶体液用扩容液体应晶胶结合，晶体液以平衡盐液为主，胶体液用低分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、2020甘露醇、血浆或白蛋白等。甘露醇、血浆或白蛋白等。n休克期血液浓缩不宜输用全血。休克期血液浓缩不宜输用全血。 治疗治疗 60（2 2）调整酸碱平衡）调整酸碱平衡n酸中毒时可用酸中毒时可用5 5碳酸氢钠。应以动态血气检测结果作为碳酸氢钠。应以动态血气检测结
34、果作为纠酸的依据，避免盲目纠酸。纠酸的依据，避免盲目纠酸。（3 3）强心剂的应用）强心剂的应用n血容量基本补足，心率在血容量基本补足，心率在140140次分钟以上者，可静脉用次分钟以上者，可静脉用西地兰或毒毛旋花子甙西地兰或毒毛旋花子甙K K。（4 4）血管活性药与肾上腺皮质激素应用）血管活性药与肾上腺皮质激素应用n经以上处理血压仍不稳定时，可选用血管活性药阿拉明、经以上处理血压仍不稳定时，可选用血管活性药阿拉明、多巴胺等静滴。同时可用地塞米松静滴。多巴胺等静滴。同时可用地塞米松静滴。 治疗治疗 61 （1 1）稳定机体内环境）稳定机体内环境 控制氮质血症：控制氮质血症：n给以高糖、高维生素、
35、低蛋白饮食。给以高糖、高维生素、低蛋白饮食。n不能进食者，静注适量葡萄糖，并加入适量胰岛素。不能进食者，静注适量葡萄糖，并加入适量胰岛素。 治疗治疗 62 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡n少尿早期需与休克所致的肾前性少尿（尿比重少尿早期需与休克所致的肾前性少尿（尿比重1.0201.020，尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L，尿渗透压，尿渗透压500mmol/L500mmol/L，尿血肌酐之，尿血肌酐之比比4040）相鉴别。可快速输注电解质溶液，同时用利尿剂，）相鉴别。可快速输注电解质溶液，同时用利尿剂，观察利尿效果。有高血容量，不宜作此利尿试验。如已为观察利尿效果。有高
36、血容量，不宜作此利尿试验。如已为肾性少尿，应控制输入量，可按前一日尿量和吐泻量加肾性少尿，应控制输入量，可按前一日尿量和吐泻量加500500700ml700ml作为给液量。作为给液量。n一般应限制钠盐摄入。可根据血钾及心电图变化，限制或一般应限制钠盐摄入。可根据血钾及心电图变化，限制或适量补充钾盐。应根据酸碱变化，给以碳酸氢钠，稳定酸适量补充钾盐。应根据酸碱变化，给以碳酸氢钠，稳定酸碱平衡。碱平衡。 治疗治疗 63（2 2）促进利尿）促进利尿n常用利尿剂为呋噻米。常用利尿剂为呋噻米。n亦可用血管扩张剂酚妥拉明。亦可用血管扩张剂酚妥拉明。（3 3）导泻和放血疗法）导泻和放血疗法n可用甘露醇、硫酸
37、镁、大黄等导泻。可用甘露醇、硫酸镁、大黄等导泻。n如高血容量综合征引起急性心衰、肺水肿，可考虑放血疗如高血容量综合征引起急性心衰、肺水肿，可考虑放血疗法。法。 治疗治疗 64（4 4）透析疗法）透析疗法n对显著氮质血症，特别是高分解型肾功不全、高血钾、不对显著氮质血症，特别是高分解型肾功不全、高血钾、不易纠正重度酸中毒、高血容量综合征、极度烦躁不安或伴易纠正重度酸中毒、高血容量综合征、极度烦躁不安或伴脑水肿以及无尿脑水肿以及无尿2 2日或持续少尿日或持续少尿4 4日以上，行血液或腹膜透日以上，行血液或腹膜透析。析。 治疗治疗 65n移行阶段和多尿早期治疗原则与少尿期同，但水和电解质移行阶段和多
38、尿早期治疗原则与少尿期同，但水和电解质应随尿量增加予以补充。应随尿量增加予以补充。n补液要适量，过多可使多尿期延长，过少可导致水、盐失补液要适量，过多可使多尿期延长，过少可导致水、盐失调，引起二次肾衰。调，引起二次肾衰。n补液应以口服为主，适当补充钠、钾。补液应以口服为主，适当补充钠、钾。n因机体抵抗力极低，应注意防止继发感染。因机体抵抗力极低，应注意防止继发感染。 治疗治疗 66n补充营养，休息补充营养，休息l l3 3个月，定期复查肾功能，逐渐恢复工个月，定期复查肾功能，逐渐恢复工作。作。 治疗治疗 67 （1）消化道大出血）消化道大出血n输新鲜血输新鲜血n血小板明显减少，输新鲜血小板血小
39、板明显减少，输新鲜血小板n用云南白药、去甲肾上腺素或凝血酶口服用云南白药、去甲肾上腺素或凝血酶口服n继发性纤溶时，注射继发性纤溶时，注射6-氨基己酸或氨甲苯酸（对羧基苄胺）氨基己酸或氨甲苯酸（对羧基苄胺）n类肝素物质增高者用鱼精蛋白类肝素物质增高者用鱼精蛋白n肾破裂出血应手术治疗肾破裂出血应手术治疗 治疗治疗 68（2 2）心衰、肺水肿）心衰、肺水肿 n停止或控制输液，吸氧，半卧位，以酚妥拉明静滴。停止或控制输液，吸氧，半卧位，以酚妥拉明静滴。n用毛花甙用毛花甙C C或毒毛花甙或毒毛花甙K K、氨茶碱、呋噻咪强心利尿。、氨茶碱、呋噻咪强心利尿。n根据情况应用降压、导泻、放血、透析等疗法。根据情
40、况应用降压、导泻、放血、透析等疗法。（3 3）ARDSARDSn可应用大剂量地塞米松，及时应用呼吸机进行呼气末正压可应用大剂量地塞米松，及时应用呼吸机进行呼气末正压通气，积极治疗肺水肿。通气，积极治疗肺水肿。 治疗治疗 69（4 4）中枢神经系统并发症）中枢神经系统并发症n出现抽搐、痉挛时可用地西泮、异戊巴比妥钠等镇静剂；出现抽搐、痉挛时可用地西泮、异戊巴比妥钠等镇静剂；n脑水肿用甘露醇，或通过导泻、透析等方法脱水。脑水肿用甘露醇，或通过导泻、透析等方法脱水。（5 5）防止继发感染）防止继发感染n皮肤黏膜清洁卫生及室内消毒。皮肤黏膜清洁卫生及室内消毒。n并发细菌感染，选用对肾无损的抗菌药物。并
41、发细菌感染，选用对肾无损的抗菌药物。 治疗治疗 70控制传染源控制传染源n器械和药物灭鼠器械和药物灭鼠n防鼠排泄物污染食物防鼠排泄物污染食物n野外住宿应防鼠野外住宿应防鼠 预防预防 71（1 1）皮肤伤口处理）皮肤伤口处理 n及时包扎，避免被鼠类排泄物污染。及时包扎，避免被鼠类排泄物污染。（2 2）搞好环境卫生）搞好环境卫生 n避免被鼠排泄物污染环境避免被鼠排泄物污染环境, ,不吃被鼠类排泄物污染的食物。不吃被鼠类排泄物污染的食物。n疫区野外工作衣裤口要扎紧疫区野外工作衣裤口要扎紧, ,清扫贮粮仓库宜戴多层口罩。清扫贮粮仓库宜戴多层口罩。 预防预防 72n汉坦病毒灭活疫苗有地鼠肾细胞疫苗、沙鼠肾细胞疫苗、汉坦病毒灭活疫苗有地鼠肾细胞疫苗、沙鼠肾细胞疫苗、乳鼠脑纯化疫苗和只含病毒核蛋白、糖蛋白乳鼠脑纯化疫苗和只含病毒核蛋白、糖蛋白G1G1和和G2G2的纯化的纯化疫苗以及双价灭活疫苗，现已临床试用，多数接种者能产疫苗以及双价灭活疫苗，现已临床试用，多数接种者能产生中和抗体。生中和抗体。 预防预防 73 总结总结 74 75
