1、扩张型心肌病 心血管内科 1心肌病的定义及分类心肌病的定义及分类心肌病：是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病心肌病：是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病心肌病心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病2扩张型心肌病的特征扩张型心肌病的特征: :一侧或双侧心腔扩大，室壁变薄心肌一侧或双侧心腔扩大，室壁变薄心肌收缩期功能减退收缩期功能减退3病 因家族遗传持续病毒感染代谢异常神经激素受体异常扩扩张张型型心心肌肌病病4栓塞心律失常心力衰竭无症状猝死症状扩扩张张型型心心肌肌病病5奔马律第三或第四心音心脏扩大体征扩扩张张型型心心肌肌病病6AX线检查：心影明显增大，心50%，肺淤血征。A心电图：室性心律失常、房颤等。A
2、超声心动图：心脏各腔均增大，以左室扩大为著，室壁运动减弱。A其他：心血管造影等扩扩张张型型心心肌肌病病辅助检查7A本病缺乏特异性诊断指标本病缺乏特异性诊断指标 A心脏增大，心律失常和充血性心力衰竭心脏增大，心律失常和充血性心力衰竭A 若超声心动图：心腔扩大、搏动减弱，可虑若超声心动图：心腔扩大、搏动减弱，可虑本病本病 A 但须除外病因明确的器质性心脏病、继发性但须除外病因明确的器质性心脏病、继发性心肌病心肌病扩扩张张型型心心肌肌病病诊断要点8n原则：减轻心脏负荷、预防和控制并发症原则：减轻心脏负荷、预防和控制并发症n措施：措施：A一般治疗一般治疗A心衰治疗：慎用洋地黄心衰治疗：慎用洋地黄A抗心
3、律失常：起搏器抗心律失常：起搏器A抗凝：常规用药抗凝：常规用药A改善心肌代谢改善心肌代谢A心脏移植：可改善心脏移植：可改善扩扩张张型型心心肌肌病病治 疗9心力衰竭概念概念 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心心力力衰衰竭竭10病病 因因原发性心肌损害 心脏负荷过重 缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄前负荷过重:心脏瓣膜关闭不全心心力力衰衰竭竭11诱 因A感染：呼吸道感染最常见；A心律失常：如心房颤动；A生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； A妊娠与分娩；A血容量增加：如输液过快过
4、多；A其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。心心力力衰衰竭竭12临床表现左心衰呼吸困难咳嗽咳痰咯血疲倦乏力心悸少尿肾功能损害肺部湿性啰音 心脏增大舒张期奔马律心心力力衰衰竭竭13临床表现右心衰消消化化道道症症状状呼呼吸吸困困难难水水肿肿颈颈静静脉脉怒怒张张肝大肝大黄疸黄疸腹水腹水右右心心室室扩扩大大心心力力衰衰竭竭14心功能分级A美国纽约心脏病协会（NYHA）1928： 、级A美国心脏病学院及美国心脏病学会 2005： A、B、C、D期 A 6分钟步行试验。 心心力力衰衰竭竭15实验室及其他检查心心力力衰衰竭竭AX线检查：心影大小、肺淤血程度 A超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值A放射性核素检查
5、：A有创性血流动力学检查：CI、PCWP16诊断要点A肺淤血、体静脉淤血的表现A 实验室及其他检查指标A 原有心脏病的体征心心力力衰衰竭竭17治疗要点心心力力衰衰竭竭A病因治疗 基本病因的治疗消除诱因 A左室射血分数降低病人的治疗A左室射血分数正常病人的治疗A难治性终末期心力衰竭的治疗静脉应用 非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴 酚丁胺 、米力农）18左室射血分数降低心心力力衰衰竭竭A药物治疗：A运动锻炼：A心脏再同步化治疗：双心腔起搏器A 室性心律失常与猝死的预防：A 其他：体内心脏支持装置干细胞移植19药物治疗A利尿剂A 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂A受体阻滞剂受体阻滞剂 A洋地黄：
6、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷KA肼屈嗪和硝酸异山梨酯心心力力衰衰竭竭20患者资料患者资料病人一般资料：病人一般资料： 杨五拾，男，72岁，已婚，汉族，职业：农民，籍贯：甘肃、陇南，住址：甘肃省西和县长道镇大柳村431号，入院日期：2013-3-29，入院诊断：扩张型心肌病、心功能IV级。主观资料主观资料 主诉：间歇胸闷、气短3月。21患者资料患者资料现病史：现病史： 患者于3月前开始出现胸闷气短伴胸前区憋闷多汗、疲乏无力、夜间平卧症状加重，半卧位时症状减轻，经休息上述症状可缓解，平时一般体力活动明显受限，此次入院1周前因受凉感冒后出现咳嗽咳痰伴胸闷气短、心慌明显加重，夜间阵发性呼吸困难，自行服药
7、治疗后症状未减轻，并出现渐进性双下肢水肿，体力活动完全受限，故来我院急诊就诊，急诊以“扩张型心肌病“收住我科，平车送入病房，神志清楚精神尚可，查体合作，问答切题，遵医嘱给予一级护理，向患者及家属做入院宣教，介绍病区环境及医院规章制度等相关知识及科主任、护士长、主管医生、责任护士，嘱患者进食低盐低脂清淡易消化饮食，少量多餐，少食油炸、腌制、动物脂肪及内脏食品，保持心情舒畅，患者表示理解。病程中患者无发热寒战、无咳嗽咯痰、饮食及睡眠良好，大小便如常。22患者资料患者资料既往史：既往史： 平素健康状况良好，无疾病史，无传染，手术，外伤，输血，及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：个人史： 出生地：甘
8、肃省陇南市西和县长道镇，无病区接触史，无地方流行区居住史，无传染病接触史，无烟酒嗜好。婚育史：婚育史： 适龄结婚，育4个子女，均体健。家族史：家族史： 无家族遗传性疾病。23患者资料患者资料体格检查：体格检查： T:36.4P78次分，R18次分，BP110/70mmHg，卧床休息，主动卧位，全身皮肤年末无黄染及皮疹，无斑块，浅表淋巴结不大，头颅端正，结膜无充血苍白 巩膜不黄，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，咽不红，双侧扁桃体不大，颈软对称，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺不大，胸廓对称，呼吸运动一致。触诊语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，双下肢重度圧陷性水肿
9、。 辅助检查：辅助检查： 入院后完善各项常规化验检查，总蛋白55.2g/L，白蛋白32.2 g/L，血小板92109/L，乳酸脱氢酶227U/L，磷0.86mol/L，总胆固醇3.49 mol/L，心电图提示，ST改变，完全性右束支传导阻滞，偶发室性早搏，胸片提示，心影增大，肺淤血。心脏彩超提示：左房左室右房增大。24患者资料患者资料治疗经过：治疗经过： 患者于2013年3月29日入院后，遵医嘱给予防止心肌重构，扩血管对症治疗，所用药物为5%GS250ml+左卡尼汀3g静滴，NS50ml+硝酸甘油5mg每小时3ml静脉微量泵泵入，口服阿司匹林100mg,一日一次。阿伐他汀钙20mg，每晚一次。
10、呋塞米20mg一日一次。螺内酯20mg一日一次。依那普利5mg一日一次对症治疗。想患者及家属详细介绍药物名称、用法、及不良反应等注意事项，患者及家属表示理解。 2013年4月3日，患者经过治疗后，胸闷气短、心慌症状逐渐缓解，夜间可平卧休息，查体BP10070 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻见细湿性啰音及杂音，双下肢水肿明显减轻。 2013年4月7日，患者胸闷气短、心慌症状已明显缓解，一般日常活动后无明显不适，病情恢复较好，未诉特殊不适，遵医嘱患者今日出院。25护理诊断护理诊断 一、气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关 二、体液过多 与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关 三、活动无耐力 与心排血
11、量下降有关 四、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关 五、知识缺乏 缺乏疾病的预防保健知识和用药知识 六、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、水肿有关 七、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 八、焦虑 与疾病呈慢性过程、病情逐渐加重有关 九、潜在并发症；栓塞 猝死26护理目标护理目标 1、呼吸困难减轻，主诉活动耐力逐渐增 加，活动时无明显不适 2、患者水肿减轻，皮肤完整无压疮。 3、患者食欲增加，能叙述疾病的预防保健知识及药物的不良反应。 4、患者焦虑减轻，住院期间未发生意外，未发生栓塞和猝死等并发症。27护理措施护理措施一、气体交换受损一、气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关
12、与左心衰致肺淤血有关1、患者卧床休息，可减轻心脏负荷，以利于心功能 恢复。应加强夜间巡视，密切观察呼吸困难有无改善，同时加强生活护理，协助大小便。2、患者若出现严重呼吸困难，应协助端坐位，必要时双腿下垂，以减轻症状。3、控制输液量及速度，将输液速度控制在每分钟20-30滴，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。28护理措施护理措施二、体液过多二、体液过多 与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关关1、休息有助于增加肾血流量，促进水钠排除，减轻水肿。因此，轻度水肿者应限制活动；重度水肿者需卧床休息。2、给予低盐易消化饮食，少量多餐。限制钠盐的摄入，每天食盐摄入量在5
13、g以下，限制高钠食品，如腌、熏制品及发酵食品，碳酸饮料等。控制液体摄入，一般每天进水量限制在1500ml。3、准确记录24小时出入量，若病人尿量400ml/d,应报告医生，测量体重时间应安排在患者晨起排尿后、早餐前最适宜。29护理措施护理措施三、活动无耐力三、活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关 1、休息与活动：嘱病人出现胸闷,心悸,头晕等不适时采取高枕卧位或半卧位。保证病人充分的休息与睡眠。如有睡眠不佳时可遵医嘱给予镇静剂。2、制定活动计划：根据心衰的程度确定患者的活动量和活动持续时间，循序渐进增加活动量，可遵循卧床休息、床边活动、室内活动、室外活动、上下楼梯的活动步骤。当病人活
14、动耐力有所增加时给予鼓励,增强病人的信心。3、活动过程中监测：若患者活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、大汗，低血压等情况时应停止活动。30护理措施护理措施四、营养失调四、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与长期食欲下降与长期食欲下降有关有关1、评估患者的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况等，与患者及家属共同制定既符合患者饮食习惯，又有利于疾病康复的计划。2、给予高蛋白、高维生素、低盐清淡易消化饮食，注意调整食物的色、香、味，荤素搭配，以增加食欲。3、指导患者加强饮食卫生，养成良好的饮食习惯，戒烟戒酒。多吃蔬菜，水果，避免产气的食物及浓茶，咖啡或辛辣刺激性食物，少量多餐，不宜过饱，预防便秘。31
15、护理措施护理措施五、知识缺乏五、知识缺乏 缺乏疾病的预防保健知识和用药知识缺乏疾病的预防保健知识和用药知识1、预防疾病诱因：如预防感染、劳累、情绪激动、饮食不当等，根据季节变化增减衣物，预防感冒。2、在卧床期间，给予生活照顾，鼓励患者做下肢活动，以预防下肢静脉血栓和肌肉萎缩。心功能如有好转，嘱病人做一些力所能及的活动，可鼓励患者自行洗嗽、用餐，入厕等。但切忌活动过多、过猛，避免参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。3、遵医嘱按时按量服药，勿随意增减或撤换药物，讲解药物的不良反应，如螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育等。氯化钾、阿司匹林对胃粘膜有刺激，应在饭后服用，依那普利易出现刺
16、激性干咳等。利尿剂最好在早上服用，以免夜间用药后因尿量过多而影响睡眠。32护理措施护理措施六、有皮肤完整性受损的危险六、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、水肿有关与长期卧床、水肿有关1、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。大小便污染后要随时更换；为患者更换床单和内衣时抬高患者躯体,避免拖、拉、拽等动作。2、嘱患者穿柔软、宽松的棉质衣服，出汗多时勤更换内衣，保持皮肤干燥。3、严密观察受压处皮肤有无发红、起水疱或破溃。 33护理措施护理措施七、有受伤的危险七、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关与心律失常引起的头晕、晕厥有关1、向患者讲解室性心律失常容易引起头晕、晕厥，请患者引起足够的重视，必
17、要时心电监测，动态观察心律失常的类型。如有频发室性早搏时应尽量卧床休息，加强生活护理。2、嘱患者避免剧烈运动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕等先兆应立即平卧，以免跌伤。34护理措施护理措施八、焦虑八、焦虑 与疾病呈慢性过程、病情逐渐加重有关与疾病呈慢性过程、病情逐渐加重有关1、因患者长期患病，反复住院，且病情逐渐加重，极易形成焦虑和压抑的心理。护士应对对患者表示充分的理解，并指导其保持乐观、平和的心态，树立长期与病魔斗争的信心。2、创造良好的修养环境，避免对其施加压力，当患者出现紧张、烦躁时，应予以理解并设法疏导。3、当压力不可避免时，可采取一些放松技术，如听音乐、聊天、协助按摩等
18、。35护理措施护理措施九、潜在并发症；栓塞九、潜在并发症；栓塞 猝死猝死1、预防栓塞可口服抗凝药或抗血小板聚集药，如阿司 匹林等。同时卧床期间注意下肢的主动运动及被动按摩，防止下肢血栓的形成。2、扩张型心肌病易发生室性心律失常、猝死等，应严密心电监护直至病情平稳。如心电监护出现频发室性早搏，应立刻通知医生，及时给予抗心律失常的药物。同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，应立即配合抢救。3、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物的不良反应。如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常。故应检测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如西
19、红柿汁、香蕉，菠菜等。必要时遵医嘱补充钾盐。预防猝死的发生。36健康教育健康教育1、指导患者应避免情绪激动、持重、屏气及剧烈运动，如爬山，骑自行车等。减少晕厥及猝死的危险。有晕厥史及猝死家族史者因避免独自外出，以免发作时无人在场而发生意外。2、给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。同时限制含钠高的食物。如味精、动物内脏、番茄酱等。3、坚持服用抗心力衰竭或抗心律失常的药物，提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法及不良反应，告诉患者按医嘱服药的重要性。4、指导患者保持良好的心态，减轻心理压力，树立战胜疾病的信心，积极治疗疾病。37出院指导出院指导1、嘱患者出
20、院后有呼吸困难等症状时应卧床休息，无症状时可参加轻体力工作，但要避免劳累。避免各种诱发心力衰竭的因素，如过度劳累，情绪激动，钠盐摄入过多，输液速度过快等。2、进食低盐，清淡，易消化，富营养，富含蛋白质及纤维素食物，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力，每餐不宜过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。戒烟酒。3、合理安排休息与活动，建议病人可做散步，打太极拳等运动。日常生活中要保持室内空气流通，阳光充足，防寒保暖，防止感冒和上呼吸道感染。4、继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物，避免将氯化钾片、呋塞米等药物长期服用，以免引起电解质紊乱。5、三个月内门诊随访，症状加重时立即就诊，防止病情进展恶化。38护理评价护理评价 杨五拾，男，72岁，2013-3-29以“扩张型心肌病、心功能IV级”收住我科，由于长期患病，入院后患者表现焦虑，对住院花费表示担心，经过护理人员的热情接待、细心的护理和耐心的讲解药物相关事项及疾病的相关保健，使患者及家属对我们产生的信任。住院期间，患者呼吸困难减轻，活动时无明显不适；水肿减轻，皮肤完整无压疮。能叙述疾病的预防保健知识及药物的不良反应。焦虑感减轻，未发生栓塞和猝死等并发症。 于2013年4月7日，病情恢复较好，遵医嘱出院。39谢谢 ！40
