1、肺癌患者的护理查房 2015-10目录 护理评估一般情况现病史护理体检自理程度与生活习惯辅助检查护理诊断护理措施健康指导护理评估一般情况 姓名：王家新 床号：34床 性别：男 年龄：73岁 职业：退休 婚姻状况：已婚 住院号：1518698 入院时间：2015年10月18日 入院诊断：右上肺癌护理评估现病史 患者自诉6天前体检时发现右肺占位性病变，近期咳嗽，少量白痰，后到安徽胸科医院行纤维支气管镜：所及之处未见明显异常2015.10.15复到省立医院行PET-CT示：右肺上叶结节状PDG代谢轻度增高灶，考虑1.低代谢肺癌继发远端阻塞性炎症可能大，2.炎性或结核性病变不能完全除外，建议抗炎抗结核
2、治疗后复查病灶变化；甲状腺右叶低密度灶，FDG代谢未见明显增高，建议B超检查；胆囊壁较高密度影，结石可能，建议B超检查；右侧上颌窦炎，右肾囊肿，肠道炎症，前列腺钙化，椎体骨折增生；脑显像FDG代谢未见明显异常。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊拟以“右肺占位性病变”收入我科，病程中无发热，无胸闷无呼吸困难，无明显畏寒，无全身骨骼疼痛，无头痛头昏，无声音嘶哑，无刺激性呛咳，无二便异常，饮食较好，睡眠佳，近期体重未见明显变化。护理评估护理体检 T 36.6 P 66 次/分R 19 次/分BP 116/70 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，主动体位，查体合作，无贫血貌，全身皮肤无黄染，无出
3、血及皮疹，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，右肺底叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在湿罗音，双肺可闻及广泛哮鸣音，心前区无隆起，无细震颤，心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。护理评估自理程度与生活习惯 既往史：既往有糖尿病病史，自服二甲双胍，血糖控制尚可 05和07年行白内障手术； 50年前行扁桃体摘除术； 90年因外伤行右侧股骨头手术 生活习惯：生活条件可，无不良嗜好。护理评估辅助检查2015-10-19心脏超声：二尖瓣反流（少量） 左室舒张功能减低201
4、5-10-21日胃肠镜病理 ：（乙状结肠部）管状腺瘤伴腺体级别上皮内瘤变。（直肠部）管状腺瘤伴腺体低级别上皮内瘤变。2015-10-19生化检查：血糖：6.64mmol/L 总胆红素(TBIL) : 53.9umol/L 直接胆红素(DBIL): 10umol/L 间接胆红素(IBIL) : 43.9 umol/L 护理评估患者现状 10-25在气管插管全身麻醉下行“右上肺癌根治术”。 术后（1）管道：右胸腔闭式引流接水封瓶、 保留导尿接引流袋、 切口下引流管一根接负压吸引器 （2）治疗：抗感染（头孢替安、左氧氟沙星氯化钠） 化痰 ( 氨溴索) 护胃(泮托拉唑) 保肝（还原型谷胱甘肽针） （3
5、）一级护理、心电监护、禁食、记尿量、病重护理评估护理诊断u 焦虑与获知癌症、担心疾病预后有关u 低效型呼吸形态与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关u 低血糖反应 与血糖异常有关u 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关u 营养失调 低于机体需要量与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有关u 有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关u 活动无耐力与疼痛 、体质弱有关 u 疼痛与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关u 躯体移动障碍与肿瘤转移至下肢肌无力有关护理评估护理措施u 焦虑 与获知癌症、担心疾病预后有关 护理目标患者焦虑减轻 护理措施介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感介绍住院规章制度、责任护士、病
6、区护士长、管床医生及科主任用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍化疗的注意事项经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。 护理评价 因患者病情较重，焦虑症状较前无明显减轻，但能积极配合治疗。护理评估护理措施u 低效型呼吸形态 与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关 护理目标患者呼吸功能改善，无明显，气促、发绀等缺氧症状，生活质量得到改善。 护理措施保持呼吸道通畅，缺氧情况下给予中、低流量吸氧减少耗氧，注意休息，避免疲劳促进呼吸功能体位：取半卧位或患侧卧位，减轻压迫呼吸锻炼：指导腹式呼吸病情观察：注意观察病人呼吸困难的程度
7、，监测血氧饱和度和动脉血气分析 护理评价 氧气持续低流量吸入中，患者呼吸困难症状较前稍改善，患者能进行一些简单的自我护理。护理评估护理措施u 低血糖反应 与血糖异常有关 护理目标血糖控制在正常范围，患者未出现低血糖症状 护理措施遵医嘱予Q4h监测血糖定时、定量使用胰岛素或口服降糖药。准时进餐。若不能准时进餐，应在进餐前吃点水果、果汁或饼干等。护理评价患者血糖控制在正常理想范围内，并且未出现低血糖症状患者血糖控制在正常理想范围内，并且未出现低血糖症状护理评估护理措施u 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关 护理目标患者住院期间不发生压疮 护理措施进高蛋白高维生素食物。督促患者翻身，避免摩擦，讲
8、解其重要性。保持床单位平整、皮肤清洁干燥。必要时使用防褥疮气垫床。每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥。保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。 护理评价 患者未出现压疮护理评估护理措施u 营养失调低于机体需要量 与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有关 护理目标患者营养得到改善 护理措施家属烹调可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐。当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。加强口腔护理，保持口腔湿
9、润、清洁，以增进食欲。定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。其他支持疗法：静脉营养补充氨基酸和脂肪乳。 护理评价 患者住院期间体重未下降护理评估护理措施u 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 护理目标患者不发生下肢深静脉血栓 护理措施遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加 护理评价患者未发生下肢深静脉血栓护理评估护理措施u 活动无耐力 与疼痛 、体质弱有关 护理目标活动耐力较前增加 护理措施让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。注意手和关节的活动，防止废用性萎缩。协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准
10、，逐渐增加活动量和活动时间。病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。 护理评价患者活动量及活动时间较前增加。护理评估护理措施u 疼痛 与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关 护理目标疼痛减轻，不影响休息 护理措施心理护理尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以
11、减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。做好家属的工作，争取家属的支持和配合。护理评估护理措施u 疼痛 与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关 护理措施药物止痛正确使用止痛药严格按WHO推荐的三级止痛法的原则，从非麻醉性止痛药开始，无效时逐步升级到强麻醉性止痛药。护士切记按时给药，而不是按需给药，不要等到疼痛加重后才开始使用。特殊情况下可灵活掌握，临时增加止痛药。设置优美舒适的环境争取家属的配合，置患者于舒适的体位，为患者创造一个良好的环境。可提高痛阈，减轻痛苦。 护理评价患者疼痛较前稍减轻。护理评估护理措施u 躯体移动障碍
12、 与肿瘤转移至下肢肌无力有关 护理目标病人在帮助下可以进行活动。病人无不活动的合并症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。病人卧床期间生活需要得到满足。病人表现出使用合适的器具来增加活动性。病人将能使用安全措施将潜在受伤的危险减少到最小。病人报告活动有增加。 护理措施 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 讲解活动的重要性。护理评估护理措施u 躯体移动障碍 与肿瘤转移至下肢肌无力有关 护理措施 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 卧床期间协助病人生
13、活护理。 提供循序渐进的活动。帮助病人慢慢的呈坐位。让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。最初下床限制15分钟，每天三次。病人可耐受，下床时间增加至30分钟。在没有协助的情况下逐渐行走。搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次 鼓励适当使用辅助器材运转。护理评估护理措施u 躯体移动障碍 与肿瘤转移至下肢肌无力有关 护理措施 对病人的每一点进步给于鼓励。 翻身每1h一次,保持皮肤完整。 在卧床期间不能发生感染。 鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。 采取预防便秘措施，记录肠鸣音。 鼓励病人表达自己的感受。 护理评价 病人在协助下能下床活动，病人卧床期间生活需要得 到满足。护理评估健康指导 心理护理：对自
14、己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。 饮食指导：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。 预防感染：要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。 用药指导：如果您还有一些刺激性咳嗽，您不必紧张， 您要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰较为粘，您可以服用一些祛痰药物如沐舒坦等；如果咳嗽较为严重影响您休息，您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂、联邦止咳露等。 随访：您应坚持长期定期随访，这是非常重要的。谢 谢
