1、感染性心内膜炎(Infective Endocarditis) 1 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2.熟悉该病的病因、并发症 3.了解其和发病机理及病理 讲授目的和要求2讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗3概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎45自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native val
2、ve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见67人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内为早期人工瓣膜心内膜炎(1/葡萄球菌多见，其次为革兰氏阴性杆菌和真菌)。术后60天以后为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）。 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣8 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来
3、源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 9n近年来由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起本病。 n日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。101112 细菌能否感染无菌性赘生物取决于下列两点： 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 草绿色链球菌：从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最
4、常见致病菌1314赘生物栓塞心脏急性心肌梗死心律失常心肌脓肿脑栓塞脑动脉化脓性脑膜炎脑出血中毒性脑病肾脏肾动脉栓塞肾脓肿肾梗死15免疫反应脾大肾小球肾炎关节炎心包炎腱鞘炎微血管炎Roth斑、Osler结节、Janeway损害16感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物17181920212223 (三)周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括： 瘀点 指（趾）甲下线状出血 Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑 （引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓）242526272829 四、动脉栓
5、塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 30313233343536373839UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物4041424344 IE Duke诊断标准（修订版）；主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （
6、二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一
7、致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。454647484950515253第1题 亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是nA.白色念珠菌nB.白色葡萄球菌nC.草绿色链球菌nD.甲族乙型溶血性链球菌nE.革兰阴性杆菌54第2题 亚急性感染性心内膜炎，最常发生于nA.先天性心血管病nB.风湿性心瓣膜病nC.心脏手术后nD.梅毒性心脏病nE.正常心脏55第3题 最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是nA.二尖瓣轻至中度关闭不全nB.
8、显著二尖瓣狭窄nC.肺动脉瓣狭窄nD.肺动脉瓣关闭不全nE.动脉导管未闭56第4题 亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是nA.血培养nB.血沉nC.血象nD.尿常规nE.清免疫学检查57第5题 亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是nA.脑栓塞nB.细菌性动脉瘤破裂nC.心力衰竭nD.肾功能不全nE.脾破裂 58第6题 亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是nA.三尖瓣边缘nB.二尖瓣和主动脉瓣nC.肺动脉瓣边缘nD.三尖瓣基底部nE.以上都不是 59第7题 下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是nA.早期应用nB.小剂量，长程治疗nC.加用小剂量氨基糖苷类抗生素，以发
9、挥协同杀菌作用nD.急性者应用针对金葡菌，链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗nE.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素60第8题 Osler结见于nA.急性风湿热nB.系统性红斑狼疮nC.急性病毒性心肌炎nD.亚急性细菌性心内膜炎nE.结核性胸腺炎61第9题 男性，30岁。因高热一周入院以往尚健康，1年来有注射毒品史。体检眼结合膜有淤点，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，两肺听诊阳性，足底可见紫红色结节，有压痛，白细胞计数12109L，血红蛋白80gL.尿常规蛋白（+），红细胞810个HP，最可能的诊断nA.获得性免疫缺陷综合征（AIDS）nB.斑疹伤寒nC.急性
10、肾小球炎nD.风湿热nE.感染性心内膜炎62第10题 女性，24岁，患风心病6年，因不明原因发热2周，拟诊合并感染性心内膜炎。关于感染性心内膜炎，下列哪项概念是错误的nA.多见于瓣膜关闭不全者nB.可发生于先天性动脉导管未闭者nC.也可发生于原无器质性心脏病者n D.可发生于二尖瓣脱垂者n E.多见于瓣膜狭窄者63第11题 男性，30岁。原有风心病史，因持续性发热，乏力，纳差来诊。经检查拟诊为亚急性感染性心内膜炎，体格检查时下列哪个体征不可能出现nA.环形红斑nB.淤点nC.心脏杂音无变化nD.心率40次分，心电图示度房室 n E.脾肿大伴脾区摩擦音64第12题 女性，33岁。因风心病合并感染
11、性心内膜炎收入院，下列哪项处理是错误的nA.抽取血培养后开始使用抗生素nB.选用杀菌剂nC.血培养及药物敏感试验结果检出后调整抗生素种类nD.疗程至少46周nE.感染未控制时，绝对禁忌手术65女性，32岁。因不明原因发热2周来院门诊，体检：心脏有杂音。拟诊感染性心内膜炎入院13 感染性心内膜炎，最常发生于下列哪种情况nA.心脏正常的吸毒者nB.先心病室间隔缺损nC.先心病房缺nD.肺源性心脏病nE.风湿性瓣膜病6614哪种心脏瓣膜病变最易发生感染性心内膜炎：nA.主动脉瓣关闭不全伴心衰nB.重度二尖瓣狭窄nC.二尖瓣关闭不全nD.二尖瓣脱垂nE.二叶式主动脉瓣狭窄6715.为明确诊断抽血培养的
12、最佳时间是nA.先用抗生素3d，体温不退时抽取nB.停用原用的抗生素2d后，抽取35次血培养nC.在抗生素应用前，在24小时中，于畏寒发热 时抽3次血培养nD.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养nE.停用抗生素12周后抽取血培养3次6816 如果患者发生猝死，最常见原因是nA.心力衰竭nB.心肌或心包脓肿nC.感染性动脉瘤nD.室性心律失常nE.脏器栓塞6917 女性，32岁。反复发热在37.538左右1个月，伴关节肌肉酸痛。查体：轻度贫血，心界不大，心率90次/分，心尖有收缩期吹风样杂音三级，诊为风心病，二尖瓣关闭不全，发热待查。入院后首先处理是A、12日内抽取血培养34次 B、尿常规检查
13、有否镜下血尿C、抗生素静脉点滴D、检查血沉，抗链O，除外风湿活动 E、B超检查有否脾肿大 7018 女性，32岁。反复发热在37.538左右1个月，伴关节肌肉酸痛。查体：轻度贫血，心界不大，心率90次/分，心尖有收缩期吹风样杂音三级，诊为风心病，二尖瓣关闭不全，发热待查。最有助于诊断感染性心内膜炎的检查是A、胸部X线摄片B、心电图C、超声心动图D、心血管造影E、心脏CT 7119 女性，32岁。反复发热在37.538左右1个月，伴关节肌肉酸痛。查体：轻度贫血，心界不大，心率90次/分，心尖有收缩期吹风样杂音三级，诊为风心病，二尖瓣关闭不全，发热待查。本例抗生素治疗后体温下降，症状改善，此时抗生
14、素应用疗程是nA、体温正常后3日可停用抗生素nB、2周nC、5个月nD、48周nE、10个月7220下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现nA、Roth点nB、Janeways结nC、Osler结nD、蝶形红斑nE、指甲下出血7321治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是nA、庆大霉素nB、青霉素nC、红霉素nD、链霉素nE、阿米卡星 7422下列哪项不是亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症nA、冠心病nB、心脏破裂nC、缩窄性心包炎nD、房室传导阻滞nE、心肌炎7523下列哪项支持亚细的诊断nA、P-R间期延长，抗“O”滴度增高nB、面部蝶形红斑，发热，糖皮质激素可缓解nC、游走性关节痛，
15、皮肤环形红斑nD、心脏有杂音，血培养（+ ）nE、以上均不对 7624在诊断感染性心内膜炎时，下列哪项概念是错误的nA、可以有不发热的病例nB、脑栓塞罕见nC、可发生于先天性主动脉瓣二叶式畸形nD、高度二尖瓣狭窄很少发生本病nE、可以出现房室传导阻滞的表现7725女性，33岁。因风心病合并感染性心内膜炎收入院，下列哪项处理是错误的nA、抽取血培养后开始使用抗生素nB、选用杀菌剂nC、血培养及药物敏感试验结果检出后调整抗生素种类nD、疗程至少46周nE、感染未控制时，绝对禁忌手术7826 感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的nA、可引起栓塞nB、以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见nC、易发生于室缺的左心室心内膜上nD、易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面nE、赘生物直径在3mm以下常不能被超声心动图检出79Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks802022-7-1281.
