1、2010心肺复苏指南心肺复苏指南2013更新解更新解读读浙江省台州医院浙江省台州医院 林荣海林荣海心肺复苏的历史心肺复苏的历史 1958年美国人年美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸发明了口对口人工呼吸 1960年年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代心肺复苏的基础定了现代心肺复苏的基础 分别于分别于1966，1973，1985，1992召开全国性的召开全国性的CPR会议；会议；1983召开首次儿科召开首次儿科CPR会议（美国）；会议（美国）；2000年召开首次世界年召开首次世界CPR和和ECC大会；大会；2005年年1月月23-30，
2、在美国达拉斯召开第二届世界在美国达拉斯召开第二届世界CPR和和EC制定心肺制定心肺复苏指南，复苏指南，1980，1986，1992，2000，2005，2010年多次修订。欧洲于年多次修订。欧洲于1992，1996，1998年制定修订年制定修订指南。指南。2010年：年：基础生命支持基础生命支持高级心血管生命支持高级心血管生命支持伦理问题伦理问题团队问题团队问题1.胸外按压频率由100次/min改为“至少100次/min”2.按压深度由4-5cm改为“至少5cm”3.人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4.强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对A-B-C改
3、变为“C-A-B”5.除颤能量不变，但更强调CPR2010心肺复苏指南的几个变化心肺复苏指南的几个变化 6.肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7.维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%98%8.血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖A-B-C 更改为更改为 C-A-B 建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。 理由：理由： 绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心
4、脏骤停，而且初始心律是心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。 在 A-B-C 程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序。 该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。 基础生命支持通
5、常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。启动急救系统启动急救系统EMS 2010年：医务人员不应延误启动急救系统，还年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：应同时获得两点信息： 施救者检查患者施救者检查患者有无反应有无反应以及有以及有无呼吸或呼吸是否正常。无呼吸或呼吸是否正常。 如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施
6、救者开始心肺复苏，常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到同时立即启动急救系统并找到 AED，或者由，或者由其他人员寻找其他人员寻找 AED。 如果医务人员在如果医务人员在 10 秒钟内没有触摸到脉搏，秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用施救者应开始心肺复苏并使用 AED。 对于推测因溺水等原因导致窒息性骤对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约人工呼吸，在大约 5 个周期（大约两分个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。钟）后再启动急救系统。 2010年生存链：年生存链： 由由2
7、005年的四早生存链改为五个链环：年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼叫；）早期识别与呼叫； （2）早期）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的指导下仅做胸外按压的CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（）有效的高级生命支持（ALS）；）； （5）完整的心脏骤停后处理。）完整的心脏骤停后处理。2010年生存链年生存链取消取消“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸” 2010（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和
8、感觉呼吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。胸外按压速率：每分钟至少胸外按压速率：每分钟至少 100 次次 2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。 理由：理由： 心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如， 开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）的次数和持续时间决定。 在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率
9、，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数。胸外按压幅度胸外按压幅度 2010（新）：（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米。理由：理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。胸外按压技术胸外按压技术有效按压的标准：v肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。v对正常形体的患者，按压幅度为5
10、cm。v每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，胸外按压技术胸外按压技术有效按压的标准：v按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。v在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。v无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁胸外按压技术胸外按压技术按压有效标准： 扪及大动脉搏动 （BP60mmHg）、皮肤颜色转红、瞳孔缩小、自主呼吸恢复按压无效标准： 摸不到大动脉搏动、已出现的指标消失、瞳孔始终散大胸外按压vCPR时胸外按压是在胸骨下3或两乳头连线中点提供一系列压力 开开
11、 放放 气气 道道 专业急救人员：患者无头颈外伤证据时专业急救人员：患者无头颈外伤证据时采用仰头抬颏法。怀疑患者颈椎损伤时，采用仰头抬颏法。怀疑患者颈椎损伤时，采用采用托下颌法托下颌法人人工工呼呼吸吸人工呼吸人工呼吸 在2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，仍然建议以大约每次1秒钟进行人工呼吸。 实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压 （速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸）。应避免过度通气。在在2010 心肺复苏指南心肺复苏指南中，针对医务人中，针对医务人员的主要问题及
12、更改如下：员的主要问题及更改如下： 调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏。已对医务人员确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）之后立即识别并启动急救系统的建议进行改进。 医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找）。 医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话）。已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保
13、证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。 施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B 而不是 A-B-C）。通过从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏， 可以缩短开始第一次按压的延误时间。 按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟至少 100 次。 成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米。 继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间， 以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。 强调通过团队形式给予心肺复苏。电击治疗电击治疗自动体外除颤器(AED)-2010 美国
14、心脏协会心肺复苏及心血管急救指南再次建议1.在发生有目击者心搏骤停概率相对较高公共区域推广 AED （例如:机场、赌场、体育场馆）组织、计划、培训2.没有建议部署家庭AED2010（重新确认的（重新确认的 2005 版建议）：版建议）： 虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后 3 min内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。 先给予电击与先进行心肺复苏先给予电击与先进行心肺复苏 2010（重新确认的 2005 版建议）： 如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 A
15、ED。 在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。 以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用 AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行 1 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。 如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。 对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击
16、的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。 除颤波形和能量级别:（未更改 2005 版本的内容）不能确定哪种波形（单相波或双相波）对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好双相波形电击除颤：尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量 双相波形电击的能量通常设定120-200 J 没有双相波电击可以使用单相波除颤后续电击的能量亦未确定至少不低于初始剂量儿童使用 AED 目前包括婴儿,如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通 AED对于
17、婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED如果二者都没有，可以使用普通 AED （2005年指南 4 J/kg 2.5cm 不影响除颤且避免直接起搏器上 心前区捶击心前区捶击2010年 不应该用于无目击者的院外心脏骤停: 有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性 心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击。 原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环 并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和 儿童的恶性心律失常）。2005年 未给出建议 心脏起搏（2010年同2005年）1.无脉心脏骤停患者， 并不建议将起搏
18、作为常规处理。2.有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的患者进行经皮起搏。3.如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品5.5.建议输注增强节律药物，作为有
19、症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一6.6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助7.7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，这通常包括使用低温治疗。AHA 2010-CPR guideline2010 AHA-CPR血管活性药血管活性药 肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。 加压素：被建议作为CPR期间
20、的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。 心搏停止尚无满意的疗法。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg。抗心律失常药抗心律失常药 当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。 虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg）。由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤
21、停基本病因常见的可逆病因： 低血容量 缺氧 氢离子（酸中毒） 低钾血症/高钾血症 低温 张力性气胸 心脏填塞 毒素 肺动脉血栓形成 冠状动脉血栓形成通过监护生理参数来指导心肺复苏，通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤包括足够的氧气和早期除颤CPRCPR的监测的监测 、直接动脉压监测、呼气未CO2浓度(PETCO2)监测、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度 恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度：94%调整到需要的FIO2最低浓度100% 通常可以
22、取消给予 FIO2 ,前提是饱和度可以保持在94% 目的:是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧 心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多。 2010 年年AHACPR指南指南的低温问题的低温问题 对于心跳骤停复苏后的患者 , 如血流动力学稳定 , 自发产生的轻度低温 (33 )无需复温治疗
23、。 对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停 , 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 , 应将 其体温降至 3234, 共持续1224小时 , 对患者的恢复有益。低温治疗存在的问题低温治疗存在的问题1.全身性降温好还是局部低温好?(如选择性头部降温) 目前研究基本集中在全身性降温治疗 但脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官 2.是早期还是晚期低温治疗好 ? 在欧洲通常是采用复苏成功30分钟全身低温治疗 3.低温治疗的持续时间多长为宜 ? 欧洲的临床研究采用1224小时的低温治疗,是否为低温治疗的最佳时间 ? 目前尚没有明确的临床证据 4. 低温治疗的最佳温度控制在多少 ? 3234，最佳的低温温度目
24、前尚未有明确的定论 当前专家们已达成的共识：越早越好越早越好! !低温治疗降低体温/脑温降低脑代谢减轻脑水肿降低颅内压改善脑灌注改善氧供需平衡减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应减少脑细胞死亡关于心肺复苏后多器官功能障碍综合症关于心肺复苏后多器官功能障碍综合症 （postresuscitation MODS） 复苏后多器官功能障碍综合征病理变化的四期：（1）50%的复苏后综合征患者，在发病后24小时内心血管功能不稳定状态而发生死亡。（2）1-3天后，由于肠道的渗透性增加，易于发生脓毒血症。特别是有肝脏、胰脏和肾脏的损害，则会导致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生 。（3）严重的感染经常会发生在
25、心跳骤停数日后，此时患者常迅速发展为多器官衰竭（4）发生死亡对复苏终点的新认识传统认为，收缩压达 16kPa以上，尿量为 65ml/h以上时即认为复苏成功。但现在已不能肯定这代表已经充分复苏。1988年Shoemaker等人的资料表明，如以病人的血压、尿量和CVP恢复正常作为复苏终点，则死亡率、器官衰竭和并发症的发生率仍较高于经特别改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人。因此，复苏终点问题，除血压、尿量及CVP外，混合静脉氧饱和度（SvO2）、静脉血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系、血乳酸（BL）都应予以重视 SvO2往往反映全身氧摄取的能力，理论上能
26、代表氧供和氧债关系调整的是否充分。有实验结果表明，SvO2要比 MAP更好地反映低血容量和液体复苏效果。对复苏“要求” 正常的生理指标DO2（450550ml/min.m2） VO2（120140ml/min.m2） CI（2.83.5L/min.m2） 较高的生理指标 DO2 600ml/min.m2 VO2 170ml/min.m2 CI4.5L/min.m2 血乳酸（BL）水平因能直接反映无氧代谢，可以用于判断休克的严重程度、预测死亡率和评估对复苏的反应。 BL升高除表示丙酮酸代谢增加，还提示VO2的增加 ，大多数研究均支持BL指导复苏有其高度的准确性，若在24小时内机体能清除体内过多的
27、BL，使其达到正常水平，则患者存活机会大大增加。停止为发生院外心脏骤停停止为发生院外心脏骤停 (OHCA) 的成人的成人 实施复苏操作实施复苏操作伦理学问题“终止基础生命支持的复苏规则” .1.院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人满足下列所有条件的情况下，可在使用救护车转移之前终止基础生命支持： 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环 未给予电击(因无可除颤心律) 2.对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作： 心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观
28、者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环 未给予电击(因无可除颤心律)培训、实施和团队：培训、实施和团队：新增部分 指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关实践。2013年更新项目年更新项目 1.CPR操作操作 2.监护和反馈监护和反馈 3. 团队协作团队协作 4. CPR的质控的质控2013 CPR操作操作 1.减少中断减少中断: 胸外按压时间比例（胸外按压时间比例（CCF ）80% 2.胸外按压频率胸外按压频率 100 to 120次次/分分2013 CPR操作操作 3.胸外按压幅度胸外按压幅度50 mm 4. 充分的胸廓回弹充分的胸廓回弹2013 CPR操作操作 5.避免过度通气：避免过度通气： Rate 20 mm Hg 2. 舒张压舒张压25 mm Hg 3. 呼末二氧化碳呼末二氧化碳20 mm HgTeam-Level Logistics 1、CPR操作的团队协作有效操作的团队协作有效 2、CPR的有效操作的有效操作CPR and Systematic CQI
