1、 急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死教学查房教学查房1 1.1.掌握急性心肌梗死的掌握急性心肌梗死的临床表现临床表现 2.2.掌握急性心肌梗死的掌握急性心肌梗死的诊断诊断 3.3.熟悉急性心肌梗死的熟悉急性心肌梗死的处理原则处理原则 4.4.培养住培医师的临床培养住培医师的临床诊疗思路诊疗思路教学查房目的和要求教学查房目的和要求2 3 病例汇报病例汇报 姓姓 名：贾伍玖名：贾伍玖 性性 别：男别：男 年年 龄：龄：6767岁岁 民民 族：汉族族：汉族 病史陈述：本人病史陈述：本人 可靠程度：可靠可靠程度：可靠职职 业：退休业：退休婚婚 姻：已婚姻：已婚4病例汇报病例汇报主主 诉：
2、诉：突发胸痛突发胸痛5 5小时小时。患者于患者于5 5小时前无明显诱因出现心前区疼痛，为持续锐痛，范围为手掌小时前无明显诱因出现心前区疼痛，为持续锐痛，范围为手掌样大小，程度剧烈，伴胸闷、气短，大汗淋漓，无肩背部及咽部放射痛，样大小，程度剧烈，伴胸闷、气短，大汗淋漓，无肩背部及咽部放射痛，持续不缓解，遂就诊我院急诊，急诊测血压左侧持续不缓解，遂就诊我院急诊，急诊测血压左侧201/124mmHg201/124mmHg，右侧，右侧202/115mmHg202/115mmHg，心电图示（，心电图示（2019-11-13 012019-11-13 01：1818）：窦性心律，）：窦性心律，STST段压
3、低段压低（V1-V3V1-V3），），STST段轻抬（段轻抬（IIII、IIIIII、aVF V7-V9aVF V7-V9) )；全主动脉；全主动脉CTACTA示：未见示：未见明显异常，心梗三项（明显异常，心梗三项（2019-11-13 022019-11-13 02：5151）示：）示：CK-MB9.04ng/mlCK-MB9.04ng/ml，cTnI0.39ng/mlcTnI0.39ng/ml；心肌酶谱示：；心肌酶谱示：CKCK、CK-MBCK-MB均正常；血常规示：未见明显均正常；血常规示：未见明显异常。急诊予以异常。急诊予以“硝普钠硝普钠”静脉泵入降压治疗。急请我科会诊后，考虑静脉泵入
4、降压治疗。急请我科会诊后，考虑“急性冠脉综合征急性冠脉综合征”收住院，病程中，患者无头痛、头晕，无畏寒、发收住院，病程中，患者无头痛、头晕，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及纳差，二便正常，热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及纳差，二便正常，近期体重未见明显增减。近期体重未见明显增减。的的药药物。5病例汇报病例汇报既往史：既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物、脑血管疾病、精神疾病史等。否认手术、外伤史。否认输血
5、史。否认药物、食物过敏史。预防接种记录不详。、食物过敏史。预防接种记录不详。个人史：个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，有吸烟史生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，有吸烟史4040年，年，2020支支/ /天，未戒烟，有饮酒天，未戒烟，有饮酒3030年，每天年，每天200g-500g200g-500g白酒，无工业毒物、粉白酒，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。尘、放射性物质接触史，无冶游史。婚育史：婚育史：已婚，适龄结婚，育有已婚，适龄结婚，育有1 1子子1 1女，爱人身体健康，儿女身体健康。女，爱人身体健康，儿女身体健康。家族史：家族史：父母病故，
6、无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。父母病故，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 6 7病例特点病例特点 1、患者老年男性，、患者老年男性，67岁。岁。 2、此次主因、此次主因“突发胸痛突发胸痛5小时小时”入院。既往体健。查体：入院。既往体健。查体：P：80次次/分分 BP：170/96 mmHg 。神清，精神尚可。双肺呼吸音清晰，未闻及干。神清，精神尚可。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率，心率80次次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包分，律齐，
7、心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。 3、辅助检查：、辅助检查： 心电图示：心电图示：窦性心律，窦性心律，STST段压低（段压低（V1-V3V1-V3），），STST段轻抬（段轻抬（IIII、IIIIII、 aVF V7-V9aVF V7-V9) )； 心梗三项示：心梗三项示：CK-MB9.04ng/mlCK-MB9.04ng/ml，cTnI0.39ng/mlcTnI0.39ng/ml； 全主动脉全主动脉CTACTA示：未见明显异常。示：未见明显异常。 胸部胸部CT示：符合慢性支气管炎继发肺气肿
8、，肺间质纤维化表现，双示：符合慢性支气管炎继发肺气肿，肺间质纤维化表现，双肺坠积性改变，感染不除外，请结合临床相关检查，动脉硬化，肝脏多肺坠积性改变，感染不除外，请结合临床相关检查，动脉硬化，肝脏多发低密度灶，性质待定。发低密度灶，性质待定。8急诊心电图急诊心电图9急诊心电图急诊心电图10急诊心电图急诊心电图11初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性急性ST段抬高型下壁、正后壁心肌梗死段抬高型下壁、正后壁心肌梗死 Killip级级2.高血压病？高血压病？3.肝脏多发低密度灶性质待定肝脏多发低密度灶性质待定12鉴别诊断鉴别诊断1.1.不稳定性心
9、绞痛：患者不稳定性心绞痛：患者剧烈剧烈胸痛，故需与此病鉴别。不稳定心绞痛持续时胸痛，故需与此病鉴别。不稳定心绞痛持续时间为数分钟，含服间为数分钟，含服“硝酸酯类药物硝酸酯类药物”可缓解。可缓解。心电图无梗死图形及特异的心心电图无梗死图形及特异的心肌酶血动态改变。此患者急诊心电图提示肌酶血动态改变。此患者急诊心电图提示窦性心律，窦性心律，STST段压低（段压低（V1-V3V1-V3），），STST段轻抬（段轻抬（IIII、IIIIII、 aVF V7-V9aVF V7-V9) )，入院后复查心电图有动态，入院后复查心电图有动态ST-TST-T段动态改段动态改变，有病理性变，有病理性Q Q波形成，
10、肌钙蛋白阳性，且有动态改变。故可排外。波形成，肌钙蛋白阳性，且有动态改变。故可排外。 2.2.主动脉夹层：此患者于急诊就诊时测主动脉夹层：此患者于急诊就诊时测左侧左侧201/124mmHg201/124mmHg，右侧，右侧202/115mmHg202/115mmHg伴剧烈伴剧烈胸痛，故需与主动脉夹层鉴别。主动脉夹层患者一般胸痛一开始即达胸痛，故需与主动脉夹层鉴别。主动脉夹层患者一般胸痛一开始即达高峰，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗，部分患者以晕厥、休克为首发症状。高峰，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗，部分患者以晕厥、休克为首发症状。超声心动图主动脉超声心动图主动脉CTACTA有助于诊断。患者急诊查全主
11、动脉有助于诊断。患者急诊查全主动脉CTACTA未见异常，故可未见异常，故可排外。排外。13鉴别诊断鉴别诊断 3.3.急性肺栓塞：患者急性肺栓塞：患者剧烈剧烈胸痛，故需与此病鉴别。此患者无创伤、骨胸痛，故需与此病鉴别。此患者无创伤、骨折、长期制动等病史，入院后检测血氧饱和度均在折、长期制动等病史，入院后检测血氧饱和度均在95%95%以上，无气短以上，无气短症状，反复监测症状，反复监测D-D-二聚体均正常。心电图及心肌酶学均符合急性心梗二聚体均正常。心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变，急性行的演变，急性行PCIPCI开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者胸痛开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者
12、胸痛即刻缓解。故可排外急性肺栓塞。即刻缓解。故可排外急性肺栓塞。4.4.急性心包炎：患者急性心包炎：患者剧烈剧烈胸痛，故需与此病鉴别。患者胸痛与呼吸及胸痛，故需与此病鉴别。患者胸痛与呼吸及咳嗽无关，查体未闻及心包摩擦音，心脏彩超无急性心包炎的改变。咳嗽无关，查体未闻及心包摩擦音，心脏彩超无急性心包炎的改变。心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变，急性行心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变，急性行PCIPCI开通罪犯血管开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者胸痛即刻缓解。故可排外急性心包炎。及冠心病二级预防治疗后患者胸痛即刻缓解。故可排外急性心包炎。5 5、患者胸部、患者胸部CTCT提示肝脏多发密
13、度灶，急诊查提示肝脏多发密度灶，急诊查ASTAST、ALTALT偏高，既往有偏高，既往有大量饮酒史多年，故需排除肝脏良恶性肿瘤、肝硬化。待患者急性心大量饮酒史多年，故需排除肝脏良恶性肿瘤、肝硬化。待患者急性心梗稳定后行进一步检查明确肝脏病变，转氨酶升高是否与肝脏疾患相梗稳定后行进一步检查明确肝脏病变，转氨酶升高是否与肝脏疾患相关。关。14 15 急诊治疗急诊治疗。组急诊予以口服阿司匹林肠溶片急诊予以口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片、替格瑞洛片180mg、瑞舒伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片20mg，患者入院后仍有胸痛症状，是急诊行冠脉造影，患者入院后仍有胸痛症状，是急诊行冠脉造影+PCI术指
14、征，评估无手术禁忌症，术指征，评估无手术禁忌症，完善相关术前检查，向家属详细告知病情，家属表示同意急诊行冠脉造影完善相关术前检查，向家属详细告知病情，家属表示同意急诊行冠脉造影+PCI术，术，签署介入治疗同意书，开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术。签署介入治疗同意书，开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术。急诊行冠脉造影急诊行冠脉造影+支架植入术示：冠脉分布右优势，左主干全程支架植入术示：冠脉分布右优势，左主干全程40-50%狭窄伴钙化狭窄伴钙化，前降支开口，前降支开口70%局限狭窄、近中段弥漫不规则狭窄局限狭窄、近中段弥漫不规则狭窄50%；对角支开口局限狭窄；对角支开口局限狭窄80%；中间支小开
15、口；中间支小开口60%局限狭窄；旋支开口局限狭窄；旋支开口70%局限狭窄，近段局限狭窄，近段95%狭窄，自钝狭窄，自钝缘支发出后缘支发出后100%闭塞，中远段前向闭塞，中远段前向TIMI血流血流0级，钝缘支中段局限狭窄级，钝缘支中段局限狭窄60%；右冠；右冠脉中段弥漫不规则狭窄，最重脉中段弥漫不规则狭窄，最重50%。术后安返。术后安返CCU继续治疗。继续治疗。16 术后诊疗计划术后诊疗计划。组一般治疗：一般治疗：u 嘱患者卧床休息嘱患者卧床休息24-4824-48小时，小时，4848小时后床上活动，小时后床上活动，7272小时后下地小时后下地活动，行心电监护，给予吸氧；活动，行心电监护，给予吸
16、氧；u 低盐低脂饮食，少量多餐，避免饱食；低盐低脂饮食，少量多餐，避免饱食；17 术后诊疗计划术后诊疗计划。组药物治疗：药物治疗：u 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg qd100mg qd、替格瑞洛片、替格瑞洛片90mg bid90mg bid、依诺肝素注射、依诺肝素注射液液6000U q12h6000U q12h、替罗非班泵入抗凝、抗血小板聚集；、替罗非班泵入抗凝、抗血小板聚集；u 瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mg qn10mg qn稳定斑块；稳定斑块；u 福辛普利钠福辛普利钠10mg bid10mg bid改善心室重构；改善心室重构；u 尼可地尔泵入扩张冠状动脉，根据血压调整剂量
17、；尼可地尔泵入扩张冠状动脉，根据血压调整剂量；u 酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片12.5mg bid12.5mg bid降低心肌耗氧；降低心肌耗氧；u 泮托拉唑肠溶胶囊泮托拉唑肠溶胶囊20mg qd20mg qd预防应激性溃疡。预防应激性溃疡。18 心梗三项及心肌酶演变过程心梗三项及心肌酶演变过程 时间时间2019-11-13 07:062019-11-13 12：022019-11-14 08:13肌钙蛋白肌钙蛋白9.07ng/ml22.80ng/ml12.12ng/m肌酸激酶肌酸激酶2972U/L660U/L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶32.95ng/ml46.84ng/ml17.52n
18、g/m19 其他实验室检查其他实验室检查。组 1、（、（2019-11-13）血常规示：白细胞数目）血常规示：白细胞数目 11.4109/L 偏高，中偏高，中性粒细胞计性粒细胞计8.80109/L 偏高，中性粒细胞百分比偏高，中性粒细胞百分比 76.9 % 偏高。偏高。 （2019-11-14）血常规示：白细胞数目）血常规示：白细胞数目 14.4 109/L 偏高，中偏高，中性粒细胞计数性粒细胞计数10.93109/L 偏高，中性粒细胞百分比偏高，中性粒细胞百分比 75.7% 偏高偏高2、尿常规示：隐血、尿常规示：隐血 1+ 阳性。阳性。3、凝血七项示：未见明显异常。、凝血七项示：未见明显异常
19、。4、生化示：甘油三脂、生化示：甘油三脂 2.19 mmol/L 偏高。偏高。5、传染病五项示：乙肝表面抗体、传染病五项示：乙肝表面抗体 17.78 mIU/ml 偏高，乙肝偏高，乙肝e抗体抗体 0.710 (阳性阳性) 阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝核心抗体 7.360 (阳性阳性) 阳性。阳性。20 检查结果检查结果。组1、心脏彩超示：冠心病、心脏彩超示：冠心病PCI术后，左室壁运动节段性减低，术后，左室壁运动节段性减低，左心功能正常（左心功能正常（EF58%）。）。21术后心电图变化情况术后心电图变化情况22术后心电图变化情况术后心电图变化情况23目前诊断目前诊断目前诊断目前诊断1.1.冠
20、状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性急性STST段抬高型下壁、正后壁心肌梗死段抬高型下壁、正后壁心肌梗死 冠状动脉支架植入术后冠状动脉支架植入术后 KillipKillip级级 2.2.高甘油三酯血症高甘油三酯血症 3.肝脏多发低密度灶性质待定肝脏多发低密度灶性质待定24 此患者尚未明确的问题此患者尚未明确的问题。组1、患者急性监测血压偏高，追问患者病史，既往否认高血压病史，、患者急性监测血压偏高，追问患者病史，既往否认高血压病史，入院后反复监测患者均在正常范围。但患者入院后即口服酒石酸美入院后反复监测患者均在正常范围。但患者入院后即口服酒石酸美托洛尔、福辛普利片，持续泵入尼可
21、地尔，三药均有降压作用，故托洛尔、福辛普利片，持续泵入尼可地尔，三药均有降压作用，故不能反映患者血压真实水平。需长期监测血压明确患者有无高血压不能反映患者血压真实水平。需长期监测血压明确患者有无高血压病。病。2、患者入院查、患者入院查患者胸部患者胸部CTCT提示肝脏多发密度灶，急诊查提示肝脏多发密度灶，急诊查ASTAST、ALTALT偏偏高，入院后监测高，入院后监测ASTAST、ALTALT较前明显下降，但为恢复至正常水平，待较前明显下降，但为恢复至正常水平，待患者急性心梗稳定后行肝脏增强患者急性心梗稳定后行肝脏增强CTCT检查，必要时行肝脏病灶穿刺活检查，必要时行肝脏病灶穿刺活检明确肝脏病变
22、。检明确肝脏病变。2526 急性心肌梗死的临床分型急性心肌梗死的临床分型 第第8 8版内科书分类：版内科书分类： 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 2728提问提问v急性心肌梗死的常见临床表现有哪急性心肌梗死的常见临床表现有哪些？些？29AMI的特殊表现的特殊表现v以心衰肺水肿为首发表现以心衰肺水肿为首发表现 v以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现v以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现 v以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现30心电图表现心电图表现v ST段抬高的传统标准段抬高的传统标准 V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他导联(a
23、VR除外) ST段抬高0.1mvv ST段抬高的新标准段抬高的新标准 V1-V3ST段抬高0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。31提问提问v 急性心肌梗死的特异性心肌损伤性标志物有哪些及其急性心肌梗死的特异性心肌损伤性标志物有哪些及其动态演变？动态演变？32ESC ACC AHA WHFv欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美国、美国心脏病学会心脏病学会(ACC)、美国心脏、美国心脏学会学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2012年年8月联合颁布了月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。全球心肌梗死的统一定义。 33最新观点最
24、新观点+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常 Text心肌生化标记物增高（超过参心肌生化标记物增高（超过参考上限值的考上限值的99百分位值百分位值134v 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全v 心脏破裂心脏破裂 50%)或颈或颈动脉超声发现的斑块动脉超声发现的斑块。合并靶器官损伤的糖尿病，合并靶器官损伤的糖尿病，3 个主要危险因素或早期
25、发病的个主要危险因素或早期发病的1型糖尿病（病史型糖尿病（病史20 年年）严重的严重的CKD(eGFR 8 mmol / L( 310mg / Dl)，LDL-C 4.9 mmol / L( 190 mg / dL)，或BP180/ 110 mmHg。无其他主要危险因素的FH患者。无靶器官损害*，DM持续时间10年或有其他额外的风险因素的DM患者。中度CKD(eGFR 30-59 mL / min / 1.73 m2)。计算SCORE5且致死性CVD10年期风险计算SCORE 10。中等风险年轻患者（T1DM 35岁; T2DM 50岁），DM持续时间10年，无其他风险因素。计算SCORE1且
26、致死性CVD10年期风险计算SCORE 5。低风险致死性CVD10年期风险计算SCORE 1.*靶器官损伤定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病变53低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议(1)ESC推荐等级等级证据水平证据水平在极高风险的二级预防患者中，建议LDL-C从基线降低至少50，LDL-C目标1.4 mmol / L(55 mg / dL)。IA在一级预防中，对于极高风险但没有FHc的个体，建议LDL-C从基线降低至少50，LDL-C目标1.4 mmol / L(55 mg / dL)。IC在一级预防中，对于极高风险的FH患者，应考虑LDL-C自基线降低至少50
27、并且LDL-C目标1.4 mmol / L（55 mg / dL）。IIaCc定义见表1d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药物时人体的LDL-C水平。 在服用降LDL-C药物人群中，应根据给定药物或药物组合的平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。54低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议(2)ESC推荐等级等级证据水证据水平平对于ASCVD患者，在2年内出现第二次血管事件（不一定与第一次事件的类型相同），同时接受最大耐受他汀类药物治疗，可以考虑LDL-C目标1.0 mmol / L(40 mg / dL)。IIbB对于高风险患者而言，建议LDL-
28、C自基线降低至少50，并且并且LDL-C目标1.8 mmol / L(70 mg / dL)。IA定义见表1d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药物时人体的LDL-C水平。 在服用降LDL-C药物人群中，应根据给定药物或药物组合的平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。55对于合并对于合并ACS的极高风险患者降脂治疗推的极高风险患者降脂治疗推荐荐 (1)ESC推荐等级等级 证据水证据水平平对于所有没有禁忌症或不能耐受他汀的患者，推荐尽量早期开始持续高剂量他汀治疗，无论基线LDL-C处于何种水平IA4-6周后需复查血脂水平，确认是否已将LDL-C水平至少降至50%以下，并且
29、LDL-C绝对值1.4 mmol/L (55 mg/dL) 。此时需考虑药物安全因素，并适当调整药物剂量。IIaC如4-6周最大剂量他汀治疗后LDL-C仍未能达标，推荐加用依折麦布IB56对于对于 ACS的极高危患者降脂治疗推荐的极高危患者降脂治疗推荐(2)ESC推荐等级等级 证据等证据等级级如4-6周最大剂量他汀联合依折麦布仍未能使LDL-C达标，推荐加用PCSK9抑制剂。IB存在他汀禁忌症，或者他汀不耐受患者，推荐使用依折麦布IIaC对于ACS患者，如联合使用最大剂量他汀和依折麦布，LDL-C仍不能达标，推荐早期加用PCSK9抑制剂抑制剂(尽量在住院期间尽量在住院期间)IIaC57 58复习思考题复习思考题胸痛病例分析胸痛病例分析 5960
