1、7/13/2022公卫系营卫教研室17/13/2022公卫系营卫教研室27/13/2022公卫系营卫教研室3首届“联合国糖尿病日”的宣传主题为“糖尿病和儿童青少年” 1991年，世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育和防治工作，以推动国际糖尿病防治事业的开展。 从2007年起，将“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将专家、学术行为上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制，减少糖尿病的危害。 7/13/2022公卫系营卫教研室4内分泌与代谢疾病的营养治疗第一节 糖尿病第
2、五节 肥胖症7/13/2022公卫系营卫教研室5重点掌握 1. 糖尿病综合治疗原则 2. 糖尿病营养治疗目标和饮食治疗原则 3. 肥胖者饮食治疗原则7/13/2022公卫系营卫教研室6第一节 糖尿病一、疾病特点7/13/2022公卫系营卫教研室7（一）概念 糖尿病（diabetes mellitus，DM），中医称之为消渴症，是一组由于胰岛素分泌量不足或效应差（靶组织细胞对胰岛素敏感性降低）所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱， 出现多食、多饮、多尿而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状，以长期高血糖为主要标志的综合征。 糖尿病可发生眼、肾、脑、心脏等重要器官及神经、皮肤等组织的并发症
3、。7/13/2022公卫系营卫教研室8（二）诊断 美国糖尿病协会（ADA）1997年公布的糖尿病诊断标准目前已被普遍采用。诊断FBG (mmol/L)PBG (mmol/L)正常人6.17.8空腹血糖不良（IFG）6.16.97.8糖耐量降低（IGT）7.07.811.0糖尿病（DM）7.011.1（或随机血糖）表1 糖尿病、糖耐量降低、空腹血糖不良诊断标准注：FBG，静脉空腹血糖；PBG，餐后2小时静脉血糖。7/13/2022公卫系营卫教研室9（二）诊断 1. 糖尿病高危人群（有老龄、肥胖、糖尿病家族史、高血压、高脂血症、妊娠糖尿病史、应激性高血糖等因素的人群）或有糖尿病症状者（具有口渴、多
4、尿、乏力、体重降低、皮肤骚痒、反复感染等症状的人群），静脉空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平达到或超过7.0mmol/L，或任何一次血糖达到或超过11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病。7/13/2022公卫系营卫教研室10（二）诊断 2. 如结果可疑，应再做葡萄糖耐量试验。成人空腹服75g葡萄糖后2h静脉血糖值（2h-postprandial blood glucose, PBG）达到或超过11.1mmol/L，可诊断为糖尿病；血糖值为7.811.0 mmol/L，为糖耐量降低（impaired glucose tolerance，IGT）。 3. 空腹血糖水
5、平为6.17.0 mmol/L，称为空腹血糖不良（impaired fasting glucose, IFG）。 4. 无论空腹或是餐后2小时血糖水平在临界值左右者，均需隔一段时间（24）复查，用口服葡萄糖试验来确诊，直到肯定诊断或排除糖尿病为止。7/13/2022公卫系营卫教研室11（三）分型 根据美国糖尿病协会（ADA）1997年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分成： 1型糖尿病：即胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) 在我国约占糖尿病病人总数的5； 多见于儿童和青少年，也可发生于其他年龄，病人多有糖尿病家族史； 起病急，血
6、浆胰岛素水平低于正常低限，体内胰岛素绝对不足； 出现“三多一少”症状较重，容易发生酮症酸中毒。 胰岛-细胞易被破坏，胰岛素生成减少，故必须依赖外源性胰岛素治疗方可生存。7/13/2022公卫系营卫教研室12（三）分型 根据美国糖尿病协会（ADA）1997年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分成： 2型糖尿病：即非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) 占全世界糖尿病病人总数的90，在我国占95； 多见于中老年人，多有2型糖尿病家族史，起病隐匿，腹型肥胖或超重者多见，症状较轻或没有症状； 不一定依赖胰岛素治疗； 其他类型糖尿
7、病： 如孕期糖尿病（GDM），感染性糖尿病，药物及化学制剂引起的糖尿病，胰腺疾病，内分泌疾病伴发的糖尿病等。7/13/2022公卫系营卫教研室13（四）流行特点 WHO公报称： 1985年全世界有3000万糖尿病病人， 2007年病人人数达到2.46亿， 到2025年病人人数预计将达到3亿，新增加的病人将主要集中在印度和中国等发展中国家。 2002年中国居民营养与健康状况调查结果： 18岁及以上居民糖尿病患病率为2.60； 男性糖尿病患病率为2.54、女性为2.66； 1844岁、4559岁、60岁及以上各年龄组患病率分别为1.27、4.29、6.77。 城市居民糖尿病患病率为4.45，农村为
8、1.83。7/13/2022公卫系营卫教研室14（五）糖尿病的危险因素 1. 肥胖 据美国糖尿病协会报告，轻、中、重度肥胖者发展为2型糖尿病的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍、10倍。 2. 少动 3. 生理因素 4. 病理因素：创伤、烧伤、出血性休克。 5. 社会环境因素 6. 遗传因素7/13/2022公卫系营卫教研室15表2 有关生活方式与患2型糖尿病危险性关系的证据强度总结证据减少危险性无关系增加危险性确凿的 超重和肥胖者自发减轻体重超重和肥胖体力活动腹部肥胖少动母亲患糖尿病很可能非淀粉多糖饱和脂肪酸宫内发育迟缓可能n-3系多不饱和脂肪酸总脂肪摄入量血糖指数低的食物反式脂肪酸单纯的母
9、乳喂养不足维生素E过量饮酒铬镁适度饮酒7/13/2022公卫系营卫教研室16（六）糖尿病并发症 1. 感染 皮肤感染以疖痈、真菌感染多见；糖尿病人肺结核患病率比正常人高35倍，泌尿道、胆囊、牙周、鼻窦也是容易感染的部位。 2. 急性并发症 酮症酸中毒；乳酸中毒、非酮症高渗性昏迷和低血糖。 3. 大血管 糖尿病并发的心血管病变有冠心病、高血压、脑梗死（为非糖尿病病人的4倍）、脑出血、偏瘫； 下肢坏疽或溃疡（糖尿病脚）； 高血脂。7/13/2022公卫系营卫教研室17（六）糖尿病并发症 4. 微血管病变 糖尿病性肾病：一般分为5期，期、期无症状，期出现微量清蛋白尿，期出现大量蛋白尿，期出现尿毒症、
10、终末期肾病。 糖尿病眼病：视网膜病变（主要改变为微动脉瘤、出血点、渗出、玻璃体出血、视网膜脱离）和白内障（晶状体浑浊所致）。 5. 其他病变 肥胖、皮肤病变、骨关节病变、性功能障碍等，与糖尿病代谢紊乱、血管和神经病变密切相关。7/13/2022公卫系营卫教研室18（七）糖尿病控制标准 亚太地区NIDDM政策组推荐的糖尿病控制标准指标理想一般差FBGmmol/L(mg/dl)8(144)PBGmmol/L(mg/dl)10(180)GHbA1c(%)9注：血糖1mmol/L18mg/dl。GHbA1c：糖化血红蛋白。7/13/2022公卫系营卫教研室19第一节 糖尿病二、糖尿病的治疗7/13/2
11、022公卫系营卫教研室20糖尿病综合治疗原则(key) 我国学者结合国内外的实际经验，提出了糖尿病“五套马车”的综合治疗原则，即 饮食治疗饮食治疗 运动治疗 糖尿病的教育与心理治疗 药物治疗 病情监测7/13/2022公卫系营卫教研室21糖尿病综合治疗原则 1. 对新确诊的糖尿病病人，一般先用饮食治疗；在用单纯饮食（包括运动）治疗12个月效果不佳时，才考虑选用口服降糖药；口服降糖药效果不佳时，再选用胰岛素。 2. 饮食治疗是各种类型糖尿病最基本的治疗方法，糖尿病病人必须长期坚持下去。 3. 糖尿病健康教育可调动糖尿病病人自身及其家属的积极性，使他们以积极的态度对待疾病。7/13/2022公卫系
12、营卫教研室22糖尿病综合治疗原则 4. 对血、尿、心电图以及眼底检查监测可给病人提供病情信息，及时调整治疗方案。 5. 糖尿病治疗有关人员应组成“合作团队”，由护理、营养、医生（包括内分泌、眼科、外科、神经科等）及其他卫生保健专业人员组成综合防治队伍，以糖尿病病人为中心，共同攻克糖尿病。7/13/2022公卫系营卫教研室23第一节 糖尿病三、糖尿病的营养治疗7/13/2022公卫系营卫教研室24（一）营养治疗目标(key) 1. 接近或达到正常血糖水平 力求使食物摄入、能量消耗（体力活动）与药物治疗等三方面治疗措施在体内发挥最佳协同作用，使血糖达到良好控制水平。 2. 保护胰岛-细胞 增加胰岛
13、素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良好循环状态。 3. 维持或达到理想体重，接近或达到血脂正常水平7/13/2022公卫系营卫教研室25（一）营养治疗目标(key) 4. 预防和治疗急、慢性并发症 如血糖过低、血糖过高、高脂血症、肥胖等。 5. 全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量。7/13/2022公卫系营卫教研室26（二）饮食治疗原则(key) 1. 合理控制总能量 2. 选用低血糖指数食物 3. 选用高膳食纤维食物 4. 选用优质蛋白质，控制脂肪和胆固醇的摄入 5. 多食用富含抗氧化微量营养素的食物 6. 食物多样 7. 合理进餐制度 8
14、. 防止低血糖发生 9.急重症糖尿病病人的饮食摄入应在医师或营养师的严密监测下进行，有并发症的病人应有特定的食谱。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室27（二）饮食治疗原则 1. 合理控制总能量采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。体型劳动强度卧床轻体力中等体力重体力消瘦253035404550正常2025303540肥胖1520253035表1 正常（或理想）体重成年糖尿病病人能量供给量（kcal/kgd）7/13/2022公卫系营卫教研室28（二）饮食治疗原则 2. 选用低血糖指数食物 血糖指数（glycemic index, GI）：指
15、分别摄入某种含50g碳水化合物的食物与等量葡萄糖2h后血浆葡萄糖浓度时间曲线下面积之比。 血糖指数分类：低血糖指数食物（GI75） 。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。100h2h2积血浆葡萄糖曲线下总面等量葡萄糖餐后积血浆葡萄糖曲线下总面食物餐后血糖指数7/13/2022公卫系营卫教研室29（二）饮食治疗原则 2. 选用低血糖指数食物 血糖指数（glycemic index, GI）：指分别摄入某种含50g碳水化合物的食物与等量葡萄糖2h后血浆葡萄糖浓度时间曲线下面积之比。 GI从低到高的顺序一般是：粗粮、豆类低于米、面，高纤维膳食低于低纤维膳食，可吸收多糖低于小分子糖，吸收慢的
16、多糖低于吸收快的多糖，固体食物低于液体食物。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室30（二）饮食治疗原则 3. 选用高膳食纤维食物 建议膳食纤维供给量约为40g/d。 可溶性膳食纤维（如一些半纤维素、果胶等）具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效，主张多用。 主要含葡甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功效。 含可溶性膳食纤维较多的食物有整粒豆、燕麦麸、香蕉、杏等，玉米和大麦可溶性膳食纤维含量高于稻米，最好每天能选用23种。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室31（二）饮食治疗原则 4. 选用优质蛋白质，控制脂肪和胆
17、固醇的摄入 含优质蛋白质的美味食物也常富含脂肪和胆固醇，故要特别注意适量，并选用富含优质蛋白质而含脂肪和胆固醇较少的大豆、瘦肉、鱼肉等食品。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室32（二）饮食治疗原则 5. 多食用富含抗氧化微量营养素的食物 如深绿色、深黄色、深红色的蔬菜、水果、药食两用食物。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室33（二）饮食治疗原则 6. 食物多样 糖尿病病人常用食品一般分为谷薯（包括含淀粉多的豆类）、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉（含鱼虾）、蛋、油脂、坚果等9类，每天都应吃到这9类食品，每类食
18、品选用13种，每一餐中都要有提供能量、优质蛋白质和保护性营养素的食物。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室34（二）饮食治疗原则 7. 合理进餐制度 糖尿病病人的进餐时间很重要，要定时、定量。 一天可安排36餐，餐次增多时可从正餐中抽出一小部分食物作为加餐用。 餐次及其能量分配比例可根据饮食、血糖及活动情况决定，早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量较大者可增大早餐供能比例。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室35（二）饮食治疗原则 8. 防止低血糖发生 如果降糖药物过量，饮食过少或活动突然增多，进餐时间较晚
19、，糖尿病病人容易出现低血糖。 饮酒后也易出现低血糖。 发生低血糖，应及时抢救。 立即服用白糖、葡萄糖15g或馒头25g； 严重者或不能吞咽者，可静脉推注50的葡萄糖溶液2040ml； 还可静脉、肌内或皮下注射胰高血糖素1mg，并严密观察病情。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室36（二）饮食治疗原则 9. 急重症糖尿病病人的饮食摄入应在医师或营养师的严密监测下进行，有并发症的病人应有特定的食谱。采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食。7/13/2022公卫系营卫教研室37（三）糖尿病食谱7/13/2022公卫系营卫教研室387/13/2022公
20、卫系营卫教研室397/13/2022公卫系营卫教研室407/13/2022公卫系营卫教研室417/13/2022公卫系营卫教研室427/13/2022公卫系营卫教研室437/13/2022公卫系营卫教研室447/13/2022公卫系营卫教研室457/13/2022公卫系营卫教研室467/13/2022公卫系营卫教研室477/13/2022公卫系营卫教研室487/13/2022公卫系营卫教研室49第五节 肥胖症一、疾病特点7/13/2022公卫系营卫教研室50（一）概念 肥胖（obesity）是指人体脂肪过量增加，其组织学形态为脂肪细胞数目增多和（或）体积增大，全身或局部的脂肪组织与其相应其他组
21、织之比例异常增加， 临床表现为体重超过相应正常体重及由此引起的一系列临床症状， 并由多种因素引起慢性代谢性疾病。7/13/2022公卫系营卫教研室51（二）流行特点 2002年中国居民营养与健康状况调查结果： 我国成人超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万； 大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.0和12.3； 儿童肥胖率达到8.1。 与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39，肥胖率上升97。7/13/2022公卫系营卫教研室52（三）肥胖的影响因素 1. 遗传因素 2. 饮食因素 能量摄入量；食物的社会功能；食欲；环境刺激的效应；时间生物
22、效应。 3. 体力活动因素 饮食、体力活动与能量消耗 运动种类的影响：有氧运动、无氧运动。 4. 其他因素 年龄；经济收入；居住地区；性别；疾病。7/13/2022公卫系营卫教研室53（四）肥胖的危害高度增加（RR3） 中度增加（RR23）轻度增加（RR12）2型糖尿病冠心病癌症（子宫内膜癌、大肠癌以及绝经后妇女的乳腺癌）胆囊疾病高血压血脂异常骨关节炎（膝关节和髋关节）性激素分泌异常代谢综合征多发性卵巢囊肿呼吸困难高尿酸血症和痛风不育，腰背痛睡眠呼吸暂停增加麻醉危险性母亲肥胖引起胎儿缺陷肥胖者发生疾病的危险度（WHO，1998）7/13/2022公卫系营卫教研室54第五节 肥胖症二、肥胖的预防
23、7/13/2022公卫系营卫教研室55（一）普遍性预防 普遍性预防（universal prevention）是针对人口总体而言，采用营养教育等社会营养手段，通过改善膳食结构、提倡适当体力活动、减少吸烟和饮酒等措施来改变生活方式，最终减少疾病，以达到普遍预防的目的。7/13/2022公卫系营卫教研室56（二）选择性预防 高危险因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少等。 青春发育期青少年，病后恢复期人员，孕期、产褥期和绝经期妇女，以及其他中老年人、白领人员、有肥胖家族史者是肥胖发生的高危人群。 选择性预防的措施： 首先在学校、社区、工厂等高危人群密集的地方进行筛查，发现
24、高危个体和人群； 改变高危人群的知识、观念、态度和行为，让他们了解和相信改变膳食、加强体力活动等措施对预防肥胖是有效的，并建立良好的生活方式。选择性预防选择性预防（selective prevention）是针对有肥胖症高危险因素的个体是针对有肥胖症高危险因素的个体和人群。和人群。7/13/2022公卫系营卫教研室57（三）针对性预防 针对性预防（targeted prevention）的对象是已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的个体，通过对他们进行个别体重管理，促使其体重有所降低，预防肥胖症和并发症的发生和加重。7/13/2022公卫系营卫教研室58第五节 肥胖症三、控制体重的措施7/13/20
25、22公卫系营卫教研室59（一）制定目标 1. 体重正常者 努力维持正常体重，成年以后体重增加不要超过5kg。 2. 肥胖者 第一步目标是使体重减轻56kg或初始体重的510； 第二步目标是使体重接近或达到正常范围高限，对中国人BMI值为24kg/m2，血压、血糖、糖化血红蛋白（GHbA1c）异常和其他危险因素有任何程度的下降或改善； 第三步目标是使体重达正常范围。7/13/2022公卫系营卫教研室60（二）不同BMI水平中国人体重控制措施BMI水平膳食体力活动减肥药物手术BMI16.5极高能量膳食控制活动根据需要* BMI17.5较高能量膳食适当活动BMI18.5高能量膳食适当活动BMI24.
26、0 无其他危险因素低能量膳食轻中度 腰围增加*低能量膳食轻中度 DM/CHD/HBP/HL 低/较低能量膳食轻中度根据需要* BMI28.0 无其他危险因素低/较低能量膳食轻中度 腰围增加较低/极低能量膳食轻中度可考虑 DM/CHD/HBP/HL 极低能量膳食轻中度可考虑可考虑注：*消瘦者经诊断后可根据需要使用消除病因或增加食欲和促进消化的药物；*腰围增加指男85cm，女80cm；DM指糖尿病，CHD指冠心病，HBP指高血压，HL指高脂血症。7/13/2022公卫系营卫教研室61（三）肥胖者饮食治疗原则(key) 1. 从事轻体力活动的肥胖者膳食总能量摄入一般以84105kJ(2025kcal
27、)/(kgd)。 2. 根据病人BMI，可选用较低能量膳食和极低能量膳食。低能量平衡膳食+有氧运动7/13/2022公卫系营卫教研室62膳食能量分类分类MJ/dkcal/dkJ/ (kgd)kcal/ (kgd)适合情况（BMI）极低能量膳食1.6840050.430较低能量膳食3.3680050.41225低能量膳食5.461300842023正常能量膳食7.5618001263018.523高能量膳食10.5025001684018.5较高能量膳食11.7628001894517.5极高能量膳食13.0231002105016.5注：以轻劳动，63kg体重成人计。7/13/2022公卫系营
28、卫教研室63（三）肥胖者饮食治疗原则(key) 3. 在低能量膳食中，主要是控制脂肪、碳水化合物和纯能量食物的摄入，对蛋白质、维生素和矿物质应供给充足，以保证人体生理需要。 4. 限制膳食能量时，必须认真考虑营养平衡的原则，尤其要注意保证蛋白质、膳食纤维和保护性营养素的供给。 5. 尽可能合理地分配一天各餐的摄食量，不要漏餐。低能量平衡膳食+有氧运动7/13/2022公卫系营卫教研室64（三）肥胖者饮食治疗原则(key) 6. 减轻体重计划要循序渐进、切合实际 对于成年轻度肥胖者，每月可减轻0.51.0kg，每天减少能量摄入420kJ（100kcal）； 而对成年中度以上的肥胖者，则以每周减轻
29、0.51.0kg，每天减少能量摄入1.89MJ（450kcal）。 禁食、骤减体重、随心所欲进食、不动、少动等不良生活方式均不可取。低能量平衡膳食+有氧运动7/13/2022公卫系营卫教研室65（三）肥胖者饮食治疗原则(key) 7. 肥胖发生的高危人群，在冬春季节、节假日和晚上，要特别注意对饮食和体力活动进行调整，以防发胖。 8. 低能量平衡膳食和有氧运动是既有效又安全的减体重方法，其关键在于坚持，坚持的关键在于毅力。低能量平衡膳食+有氧运动7/13/2022公卫系营卫教研室66思考题 1. 糖尿病“五套马车”的综合治疗原则是什么？ 2. 糖尿病的饮食治疗原则是什么？ 3. 肥胖者饮食治疗原则是什么？ 4. 糖尿病的危险因素有哪些？7/13/2022公卫系营卫教研室67
