1、 患者，男，50岁 因“右上腹隐痛5月余” 入院 患者5月余前无明显诱因感右上腹隐痛，为阵发性，反复发作，可自发缓解，与进食、排便、体位变动无关，无腰背部放射痛，胃纳稍差，二便正常，5个月内体重减轻约5公斤 既往体健，否认心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病 否认肿瘤家族史 查体：ECOG 1分，浅表淋巴结未扪及，心肺（-），腹平软，全腹部无压痛，肠鸣音正常，肛检未扪及明显肿块病史及查体 体力状态评估ECOG评分与KPS评分比较ECOG（WHO）评分评分Karnosky正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行正常生活，有一些症状或体征80勉强可进行正常生活，有
2、一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或体征有时卧床，但白天卧床时间不超过50%260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天都超过50%340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，邻近死亡死亡50死亡 血常规：WBC 6.97109/L，HB 102 g/L，PLT 365109/L 肝肾功能、电解质、凝血功能：正常范围内 肿瘤抗原：CA199 700.0 U/mL，CEA 59.44 ng/mL，CA72-4 300.0 U/ml，AFP 2.3 g/L实验室
3、检查 腹部B超：肝右叶可见多个低回声，大者约34mm*28mm，形态不规则，边界尚清晰，内部回声不均匀，考虑实性占位性病变 结肠镜检查：升结肠近肝曲隆起溃疡型新生物，肠镜可通过 活检病理：升结肠腺癌 钡剂灌肠检查：辅助检查 患者为家庭主要劳动力，有强烈的手术意愿经济情况一般，参加新型农村医疗合作保险其他 基于上述信息，下一步检查中患者暂不需要进行的检查是哪项（单选）？A. 胸部、腹部、盆腔CTB. 肿瘤基因检测（RAS及BRAF）C. PET-CT互动问题 1 如何完善转移性结直肠癌患者的诊断和分期？ 同时性转移性肿瘤的诊断检查和处理怀疑或确诊的同时转移性腺癌（任何T，任何N，M1） 结肠镜检
4、查 胸/腹/盆腔CT 全血细胞计数、血生化检查 CEA 肿瘤基因检测RAS（KRAS外显子2以及非外显子2，以及NRAS）以及BRAF 如临床上有指征可行穿刺活检 外科医生认为可能根治性切除的M1患者可考虑使用PET-CT 多学科专家联合评价，包括一名在肝胆和肺的转移瘤切除方面有丰富经验的外科专家 什么时候进行PET-CT检查？ 专家组强烈反对常规使用PET/CT扫描作为分期、基线影像检查或常规随访检查，仅推荐对于术前影像学发现潜在可根治性切除的M1转移灶时，考虑使用PET/CT基线扫描，以确定是否存在未发现的病灶，以避免不必要的手术治疗 专家组也强调不应采用PET/CT来评价化疗的效果（因为
5、会有暂时的阴性和假阳性） 腹盆腔增强CT：升结肠近肝曲肠管管壁不规则增厚，明显强化，管腔狭窄，最厚约25mm；邻近系膜淋巴结肿大强化，直径约15mm患者辅助检查结果 患者辅助检查结果 全腹部CT 患者辅助检查结果 肝脏增强MRI 完善基因检测： RAS 野生型 BRAF 野生型 微卫星稳定：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+) HER-2 （-） UGT1A1*28 TA6/7 突变型 UGT1A1*6 G/G 野生型患者基因检测结果 患者的术前诊断和临床分期右半结肠癌同时性肝转移（cT4N+M1a, IVa期） 转移性结直肠癌的治疗目标？如何判定患者是否可切除？ 5
6、0%25%ADAM R, et al. Oncologist. 2012;17:1225-39. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2010; 21(S5):v93.Tanaka K, Ichikawa Y. Int J Clin Oncol 2011; 16:452-463. 约50%的CRC患者会发展成为肝转移 约25%的患者初次诊断时已经有转移 20-30%患者，肝脏是唯一的转移部位 50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移：主要致死原因肝脏是结直肠癌最常见转移部位 肝转移灶切除可显著改善生存状态mOS （月）5年OS（%） 切除56.342.5%未切除26.7 18
7、.4%HR0.35P 值 0001100时间 (月)012243648607220406080Overall survival (%)肝病灶切除0未行肝病灶切除确诊肝转移12月内是否行肝切除显著影响预后Morris EJ, et al. Br J Surg. 2010;97(7):1110-8. Eric Van Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221蔡建强. 结直肠癌肝转移外科治疗策略与实践. 人民卫生出版社2013年第1版.姑息性治疗治愈性治疗（手术）生存率治愈性治疗姑息性治疗不进行治疗时 间肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS50%，10年OS2
8、0%然而，复发却较为常见：75%的患者会出现复发手术联合围手术期化疗或能降低复发、延长生存时间治愈性治疗显著提高长期生存 以治疗目标为导向的临床治疗策略Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.治愈初始可切快速缩小肿瘤/疾病控制疾病恶化伴有症状组 2疾病控制/低毒无症状组 3患者目标最大程度缩小肿瘤潜在可切组 1组0手术治疗强度治疗初始可NED初始不可NED 功能可切除性 保留足够的残余肝体积（FLR）（正常肝脏的20%, 化疗后肝脏的30% ） 有/无肝脏疾病患者的残余肝需有足够的功能技术可切除性 可达到R0切除 能够保留连续
9、两个肝段 能够保留足够的血供及胆道引流 肝切除的技术标准Adams RB, et al. HPB (Oxford) 2013;15:91103 肝转移可切除性的全面评估NCCN colon cancer guideline 2017 V1多学科团队会诊： 包括肿瘤外科（即，应该有一位肝脏外科医生参与肝转移瘤患者的讨论）来评估切除的可能性判定肝转移瘤是否适合手术切除的标准在于： 保留足够正常肝储备功能的基础上 是否能获得阴性的手术切缘可切除性终点关注的是： 肿瘤通过手术获得治愈的潜在可能性 患者的可切除性评价 原发灶：可切除 转移灶：技术上可切除 基于上述信息，该患者的下一步治疗措施（单选）A.
10、 同期手术（结肠原发灶+肝转移灶切除）B. 新辅助化疗C. 分期手术（先行结肠原发灶切除）D. 分期手术（先行肝转移灶切除）互动问题 2 如何制定初始可切除结肠癌肝转移患者的具体治疗方案？ 1.Bernard Nordlinger et al. Lancet 2008;371(9617):1007-10162.Nordinger B, et al,Lancet Oncol, October 11,2013FOLFOX4N=182手术N=182Rn=364潜在可切除肝转移1-4个病灶，无肝外转移6个周期（3个月）手术FOLFOX46个周期（3个月）主要终点：PFS次要终点：OS,RR,安全性，可
11、切除率可切除肝转移围手术期治疗: EORTC40983研究 Nordinger B, et al,Lancet Oncol, October 11,2013FOLFOX围手术期治疗组生存获益显著EORTC40983结果， FOLFOX围手术期治疗： 显著增加可切除肝转移患者的PFS mOS延长8.7个月，但无统计学差异无进展期生存率（%）+8.4M*年合格人群PFS例数mPFS (m)3-y PFS%HR (95% CI)P值围手术期FOLFOX化疗17120.939.0078 (061099)0.035单纯手术17112.529.9100+8.7M总体生存率（%）年例数mOS(m)5-y O
12、S%HR (95% CI)P值围手术期FOLFOX化疗17163.752.4087 (066114)0.30单纯手术17155.043.3100合格人群OS 初始可切除患者新辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗初始可切除结肠癌肝转移的处理策略治疗目标：治愈1. 局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存2. 甄别快速进展者，避免过度/不必要的手术/局部治疗 初始可切除mCRC的治疗原则预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术前化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难预后因素： 多个转移灶 最大径5cm
13、 原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0） 原发瘤淋巴结阳性 肿瘤标记物（CEA）升高新辅助化疗： 给予一个“生物学等待窗” 甄别快速进展者，避免不必要的手术/局部治疗Van Cutsem et al. Annals of Oncology 0: 138, 2016; 2016年ESMO指南提出初始可切除mCRC围手术期治疗要从“手术技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度进行考量，部分伴不良因素者应使用最好的全身治疗方案，如：两药化疗+靶向（Cet , Bev），或三药化疗 Bev 可切除结肠癌同时性肝/ /肺转移的治疗原则结肠切除术，同期或分期切除肝或肺转移瘤（推荐）和/或局部治疗
14、或 新辅助治疗（2-3个月）FOLFIOX（推荐）或CapeOx（推荐）或FOLFIRI（2B类证据）随后同期或分期行结肠切除术及转移瘤切除 或 结肠切除术，随后化疗（2-3个月）FOLFOX（推荐）或CapeOx（推荐）或FOLFIRI（2B类证据）, 随后转移瘤分期切除 FOLFOX（推荐）或CapeOx（推荐）或FLOX或卡培他滨或5-FU/LV（推荐围手术期治疗共6个月）治疗辅助治疗NCCN指南2017版 进一步明确FOLFOX/CapeOX为优选的新辅助化疗方案 新辅助化疗方案中删除靶向药物 术前FOLFOX方案新辅助化疗3个月（6个疗程）同期行结肠原发灶+肝转移灶切除术后行FOLF
15、OX辅助化疗3个月（6个疗程）多学科诊疗意见患者诊断：右半结肠癌同时性肝转移（cT4N+M1a, IVa期）病灶评估：原发灶可切除，转移灶技术上可切除治疗方案：FOLFOX方案围手术期化疗 FOLFOX方案新辅助化疗6个周期后再评价 CEA降至9.34ng/mL，CA19-9降至正常：34.48ng/mL 肝转移灶：肿瘤退缩（PR），可R0切除T2治疗前6周期后 同期行右半结肠癌根治术+肝转移灶切除术 术后病理：升结肠中分化管状-绒毛状腺癌，侵及肠壁全层，伴肠系膜淋巴结（1/17），神经及脉管未见浸润，结肠断端，回肠断端及阑尾未见癌累及；另送3块肝脏组织见癌转移，肿块最大为1.0*0.8cm，
16、肝脏切缘未见癌残留；免疫组化： hMLH1（+），hMSH2（+），hMSH6（+），PMS2（+），HER2（-）TRG 分级：2级 术后分期pT3N1M1a，IVa期，肝转移 术后行FOLFOX方案辅助化疗6个周期手术、术后分期及后续治疗肠癌术后病理肝转移瘤术后病理 术后随访 病史和体检，每36个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年 CEA检测，头2年每3-6个月1次，然后每6个月1次，共3-5年 胸/腹/盆腔CT，每36个月1次，持续2年，然后每612个月1次，总共5年 1年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查 若发现进展期腺瘤，需在1年内复查 若未发现进展期腺瘤u，则3年内复查，然后每5年一次IV期结肠癌 部分结直肠癌肝转移患者如能手术切除原发灶及肝转移瘤，仍然有获得治愈的可能，因此，对可切除结直肠癌肝转移的患者而言，治疗目标应该是根治 结直肠癌肝转移的处理过程中，如何判断转移瘤患者是否适宜手术切除或潜在适宜手术切除非常重要 可切除的同时性肝/肺转移治疗中，新辅助治疗适合绝大多数患者，指南推荐FOLFOX/CapeOX为首选的围手术化疗方案总 结 THANKS！
