1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l患者患者,女女,70岁岁,汉族，以汉族，以“反复胸闷、乏力、发热反复胸闷、乏力、发热1年年10个月，加个月，加重重3天，伴天，伴腹痛腹痛1天天”为主诉于为主诉于2012年年12月月3日由门诊收入院。日由门诊收入院。主诉主诉文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史l患者于患者于2011年年2月开始，月开始，反复反复无明显原因出现胸闷、乏力无明显原因出现胸闷、乏力、发、发热，热，前后前后有有5次次因因上述原因上述原因入院，每次入院时体温都升高，最高体温波动在入院，每次入
2、院时体温都升高，最高体温波动在37.8-39.3之间，每次之间，每次都考虑发热原因为都考虑发热原因为“上呼吸道感染上呼吸道感染”，给予左，给予左氧氟沙星针或莫西沙星针静点氧氟沙星针或莫西沙星针静点2天后，体温能恢复正常，再巩固治疗天后，体温能恢复正常，再巩固治疗2-3天就天就能能好转出院好转出院。此次因上述症状加重。此次因上述症状加重3天体温升高至天体温升高至38 ，并腹痛，并腹痛1天入院。病程中有头晕头痛，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，近天入院。病程中有头晕头痛，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，近3天有厌食、天有厌食、近一天有恶心呕吐及腹痛腹胀，无腹泻，无尿痛、腰痛，睡眠欠佳，双近一天有恶心呕吐及腹痛腹胀
3、，无腹泻，无尿痛、腰痛，睡眠欠佳，双下肢轻度肿胀，小便通畅，有便秘。下肢轻度肿胀，小便通畅，有便秘。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史既往史l既往有多年高血压病史及既往有多年高血压病史及2 2型糖尿病病史型糖尿病病史；l类风湿性关节炎病史类风湿性关节炎病史3030年余，持续不间断口服激素年余，持续不间断口服激素3030年，近年，近3 3年年规律口服甲强龙片规律口服甲强龙片8mg8mg，一日一次；一日一次；l有慢性支气管炎病史有慢性支气管炎病史1010余年；余年；l5 5年前行胆囊切除术年前行胆囊切除术; ;l去年行去年行“右输尿管切开取石术右输
4、尿管切开取石术”; ;l对对“青霉素，磺胺，头孢类药物青霉素，磺胺，头孢类药物”过敏。过敏。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查l既往既往2012年年3月我院心脏彩超：月我院心脏彩超：基本正常；基本正常；l既往既往2012年年3月肺部月肺部CT提示提示：1、符合慢性支气管炎；、符合慢性支气管炎；2、心脏、心脏轻度增大，主动脉硬化；轻度增大，主动脉硬化；3、双侧胸膜肥厚；、双侧胸膜肥厚；l既往既往2012年年4月血培养（需氧、厌氧）正常月血培养（需氧、厌氧）正常；l2012年年11月双髋关节月双髋关节CT+腰椎腰椎CT：1、腰椎退行性改变
5、；、腰椎退行性改变；2、考、考虑右侧股骨头缺血性坏死虑右侧股骨头缺血性坏死；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查体查体lT：38，P：88次次/分，分，R：18次次/分，分，Bp：188/85mmHg，神，神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅圆全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅圆整，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺正常，双肺呼吸音粗，未闻整，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺正常，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰
6、音，心界无扩大，心率及干、湿性啰音，心界无扩大，心率88次次/分，律齐，各瓣膜听分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，静脉曲张，腹软，无无肌紧张，肌紧张，右下腹部有压痛无反跳痛，肝脾肋右下腹部有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，输尿管点无压痛，双肾区无叩击痛，下未触及，输尿管点无压痛，双肾区无叩击痛，四肢关节明显四肢关节明显畸畸形，双下肢轻度浮肿。生理反射正常，病理反射未引出。形，双下肢轻度浮肿。生理反射正常，病理反射未引出。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站
7、或本人删除。入院诊断l上上呼吸道感染呼吸道感染l腹痛待查腹痛待查 急性阑尾炎？急性阑尾炎？ l 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病l 心功能不全心功能不全 l 心功能心功能II-III级级 l高血压病高血压病3级级 极高危极高危组组l2型糖尿病型糖尿病 l类风湿性关节炎类风湿性关节炎l慢性支气管炎慢性支气管炎 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查l入院后当日化验：入院后当日化验：l肝功能、肾功能正常，肝功能、肾功能正常，血糖正常。血糖正常。血脂血脂正常。正常。心肌酶、肌钙蛋白心肌酶、肌钙蛋白T正常，血清淀粉酶正常，血清降钙素原正常，凝血功
8、能正常，正常，血清淀粉酶正常，血清降钙素原正常，凝血功能正常，尿常规正常尿常规正常。l血常规：血常规：WBC:16.59x109/L,中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：86.34%,血色素：血色素：129g/L。l电解质：电解质：血钾血钾:3.3mmol/L,血钠：血钠：138.8mmol/L。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l入院当天腹部入院当天腹部B超：右下腹阑尾区肠管回声，考虑：阑尾炎症超：右下腹阑尾区肠管回声，考虑：阑尾炎症可能，脂肪肝，胆总管、胰、脾、肾未见明显异常可能，脂肪肝，胆总管、胰、脾、肾未见明显异常文档仅供参考，不能作为科学依
9、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l入院第二天盆腔入院第二天盆腔B超：盆腔扫查未见明显异常超：盆腔扫查未见明显异常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l入院第二天阑尾及膀胱、输尿管入院第二天阑尾及膀胱、输尿管B超：右下腹阑尾区异常回声，考虑：超：右下腹阑尾区异常回声，考虑：阑尾炎症可能，膀胱、输尿管未见明显异常阑尾炎症可能，膀胱、输尿管未见明显异常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查l入院第三天入院第三天化验化验：l血常规：血常规：WBC:9.72x109/L,中性粒细胞百分比：
10、中性粒细胞百分比：70.74%,血色素：血色素：110g/L。l生化：生化：肝肾功能正常肝肾功能正常，血糖正常，血，血糖正常，血钾钾:3.12mmol/L,血钠：血钠：135.6mmol/L。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院第三天胸片意见：心影轻度增大；主动脉硬化。入院第三天胸片意见：心影轻度增大；主动脉硬化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查l入院第四天入院第四天复查化验：复查化验：l肝肾功能肝肾功能,凝血功能正常。凝血功能正常。l血常规：血常规：WBC:4.66x109/L,中性粒
11、细胞百分比：中性粒细胞百分比：87.91%,血色素：血色素：103g/L。l血钾血钾:4.3mmol/L,血钠：血钠：132.4mmol/L,血糖：血糖：16.48mmol/L。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查l入院第四天入院第四天头颅、肺部、上下腹头颅、肺部、上下腹、盆腔盆腔CT提示提示:1、双侧基底节、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞、脑白质变性、脑萎缩。区多发腔隙性脑梗塞、脑白质变性、脑萎缩。2、符合慢性支气、符合慢性支气管炎；管炎；3、心脏轻度增大，主动脉硬化；、心脏轻度增大，主动脉硬化；4、双侧胸膜肥厚。、双侧胸膜肥厚。5、脂
12、肪肝；脂肪肝；6、腹主动脉及双侧髂总动脉管壁多发钙化斑形成。、腹主动脉及双侧髂总动脉管壁多发钙化斑形成。l病程中心电图无异常变化。病程中心电图无异常变化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗经过诊疗经过l患者入院后患者入院后考虑发热原因同既往为上呼吸道感染，患者还伴有腹考虑发热原因同既往为上呼吸道感染，患者还伴有腹痛，立即痛，立即请普外科会诊，考虑急性阑尾炎不能排除，请普外科会诊，考虑急性阑尾炎不能排除，给予禁给予禁食，食，并并给予莫西沙星针给予莫西沙星针0.4g,一天一次一天一次静点治疗，体温呈下降趋势，静点治疗，体温呈下降趋势，住院第二天患者腹
13、痛缓解，腹部按压痛消失，体温下降至：住院第二天患者腹痛缓解，腹部按压痛消失，体温下降至：37.5，双双下肢水肿消失，再请普外科会诊，排出急腹症，下肢水肿消失，再请普外科会诊，排出急腹症， 但但患者仍不想进食患者仍不想进食， 继续给予以上治疗。住院第三天早晨，体温继续给予以上治疗。住院第三天早晨，体温突然升高至突然升高至39.2，并出现低血压（，并出现低血压（99/52mmHg),患者精神疲患者精神疲惫，嗜睡，反应迟钝。惫，嗜睡，反应迟钝。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题问题l请问目前诊断是什么？请问目前诊断是什么？l该做什么检查？该做什么检查？
14、l该如何治疗？该如何治疗？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我们的处理我们的处理 我们考虑此次患者入院时发热原因还是同既往为上呼吸道感染，我们考虑此次患者入院时发热原因还是同既往为上呼吸道感染，因为抗生素治疗两天后患者体温呈下降趋势，且血白细胞及中性因为抗生素治疗两天后患者体温呈下降趋势，且血白细胞及中性粒细胞也有下降趋势，但是入院第三天，患者体温突然再次升高，粒细胞也有下降趋势，但是入院第三天，患者体温突然再次升高，并出现血压下降，分析其原因，患者因入院前厌食三天，再加上并出现血压下降，分析其原因，患者因入院前厌食三天，再加上入院后考虑阑尾炎禁食两
15、天，致使患者入院后考虑阑尾炎禁食两天，致使患者5 5天未吃药，而患者因为天未吃药，而患者因为长期服用激素导致肾上腺皮质功能不全，长期服用激素导致肾上腺皮质功能不全，5 5天未服激素，再加上天未服激素，再加上呼吸道感染诱发了肾上腺皮质危象，所以立即给予地塞米松呼吸道感染诱发了肾上腺皮质危象，所以立即给予地塞米松10mg10mg静推，加适量补液，并继续口服原剂量甲强龙片，患者体温很快静推，加适量补液，并继续口服原剂量甲强龙片，患者体温很快降至正常，入院第四天停抗生素，体温未再出现反复。观察降至正常，入院第四天停抗生素，体温未再出现反复。观察3 3天天后好转出院。出院一个月时随访患者体温一直正常，也
16、再次证实后好转出院。出院一个月时随访患者体温一直正常，也再次证实了我们的诊断。了我们的诊断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血常规血常规*109文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么是肾上腺危象？什么是肾上腺危象？机体在应激状态下，若肾上腺皮质发生急性功能衰竭，则会出现机体在应激状态下，若肾上腺皮质发生急性功能衰竭，则会出现以恶心，呕吐，腹痛，腹泻，严
17、重低血压，休克，甚至高热，昏以恶心，呕吐，腹痛，腹泻，严重低血压，休克，甚至高热，昏迷为特征的肾上腺危象。迷为特征的肾上腺危象。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本病因基本病因l1、慢性肾功能减退；、慢性肾功能减退；l2、急性肾上腺皮质破坏；、急性肾上腺皮质破坏；l3、长期大量应用糖皮质激素突然停药或减量；、长期大量应用糖皮质激素突然停药或减量；l4、皮质醇增多症患者应用甲吡酮；、皮质醇增多症患者应用甲吡酮；l5、先天性肾上腺转化酶缺乏症致肾上腺皮质激素合成障碍。、先天性肾上腺转化酶缺乏症致肾上腺皮质激素合成障碍。文档仅供参考，不能作为科学依据，请
18、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诱发因素诱发因素l应激源；应激源；l严重感染、中毒、休克、创伤，手术和麻醉等严重感染、中毒、休克、创伤，手术和麻醉等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床症状临床症状l症状大多为非特异性，容易误诊，在起病数小时或症状大多为非特异性，容易误诊，在起病数小时或1-3天急剧恶天急剧恶化化l1、发热征象、发热征象 高热高热40以上，也可以体温正常以上，也可以体温正常l2、消化系统、消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻l3、神经系统、神经系统 淡漠、嗜睡或烦躁不安、瞻望、意识模糊或昏迷
19、淡漠、嗜睡或烦躁不安、瞻望、意识模糊或昏迷l4、循环系统、循环系统 心率增快、四肢厥冷、循环虚脱、血压下降心率增快、四肢厥冷、循环虚脱、血压下降l5、脱水征象、脱水征象l6、泌尿系统、泌尿系统 尿少、氮质血症、肾功能衰竭尿少、氮质血症、肾功能衰竭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查实验室检查l 血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明 显升高，嗜酸性粒细胞计数可增高，显升高，嗜酸性粒细胞计数可增高，l 血生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹血糖降低，在血生化检查：呈现低钠血症和
20、高钾血症，空腹血糖降低，在 激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。l 尿液检查：小便尿液检查：小便17-羟，羟，17-酮降低，尿排钠增加。酮降低，尿排钠增加。l 若病人情况允许尚可作若病人情况允许尚可作ACTH兴奋试验以检测肾上腺皮质储备兴奋试验以检测肾上腺皮质储备 功能，鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退。功能，鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退。l 心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、QT间期间期 延长。延长。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾上腺皮质危象的治
21、疗肾上腺皮质危象的治疗1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果， 应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及ACTH。2.静脉滴注糖皮质激素。静脉滴注糖皮质激素。3.纠正脱水和电解质紊乱。纠正脱水和电解质紊乱。4.预防和治疗低血糖。预防和治疗低血糖。5.处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因。处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因。6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥 类药物特别敏感
22、，在糖皮质激素治疗开始前，应禁用这类药物。类药物特别敏感，在糖皮质激素治疗开始前，应禁用这类药物。7.预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l我们此次所做的这个疑难病例讨论目的在于：我们心血管医生处我们此次所做的这个疑难病例讨论目的在于：我们心血管医生处 理的病人往往是伴发多种疾病的老年患者，面对这类病人，诊理的病人往往是伴发多种疾病的老年患者，面对这类病人，诊 疗的思路不能仅限于心血管疾病，要开拓我们的思路，才能做疗的思路不能仅限于心血管疾病，要开拓我们的思路，才能做 出正确的诊断！出正确的诊断！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
