1、主动脉夹层的护理查房心外科 王亚婵病例介绍病例介绍主动脉夹层主动脉夹层护理诊断护理诊断护理措施护理措施出院指导出院指导Page 2病例简介n 患者患者岳桂花，岳桂花，女性女性,64,64岁岁, ,主因主因“左上肢麻木、酸困左上肢麻木、酸困2 2天，胸部酸困天，胸部酸困1 1天天。” ” 于于2016-09-102016-09-10入院。入院。n 现病史现病史: :患者患者2 2天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困，无心悸，无黑天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困，无心悸，无黑曚，眩晕，无恶心，呕吐，无胸痛、胸闷，患者就诊于当地医院，考曚，眩晕，无恶心，呕吐，无胸痛、胸闷，患者就诊于当地医院，考虑上
2、肢动脉栓塞，建议上级医院治疗。途中呕吐一次，后出现胸部酸虑上肢动脉栓塞，建议上级医院治疗。途中呕吐一次，后出现胸部酸困，持续不缓解，无心悸，无黑曚，眩晕，就诊于我院急诊科，查困，持续不缓解，无心悸，无黑曚，眩晕，就诊于我院急诊科，查CTCT提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治，转入我科。提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治，转入我科。n 既往史既往史: :高血压病史高血压病史5 5余年余余年余。n 辅助检查辅助检查:2016-9-10:2016-9-10我院心脏彩超示：主动脉硬化，升主动脉增宽，我院心脏彩超示：主动脉硬化，升主动脉增宽，EF=66%EF=66%。上肢彩超示：左上肢锁骨下动脉、尺动脉
3、完全血栓形成，左。上肢彩超示：左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成，左上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成（急性），右上肢动脉及双上肢上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成（急性），右上肢动脉及双上肢深静脉未见异常。深静脉未见异常。CTCT示：锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重示：锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重度狭窄度狭窄，双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。 。主动脉夹层（。主动脉夹层（DeBakey IDeBakey I型型 ），左），左肾动脉开口受累，左侧锁骨下动脉开口受累。肾动脉开口受累，左侧锁骨下动脉开口受累。Page 3n 诊断诊断 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 左上肢动脉栓塞左
4、上肢动脉栓塞 高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）n 诊疗经过诊疗经过: :入院后予以对症降压、降心率治疗入院后予以对症降压、降心率治疗。于于2016-9-202016-9-20在全麻及在全麻及体外循环下行升主动脉置换术体外循环下行升主动脉置换术+Sun+Sun氏术，术后转氏术，术后转ICUICU。n 于于2016-10-82016-10-8转入我科继续治疗转入我科继续治疗n 2016-10-11 2016-10-11 患者外出行头颅患者外出行头颅CTCT检查时突发血氧饱和度下降，呼之不检查时突发血氧饱和度下降，呼之不应，立即停止检查返回病房应，立即停止检查返回病房。呼吸会诊建议
5、予以尼可刹米兴奋呼吸肌呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋呼吸肌，同时予以氨茶碱扩张支气管，平喘，抗感染诊疗。，同时予以氨茶碱扩张支气管，平喘，抗感染诊疗。n 2016-10-13 2016-10-13 胸部胸部B B超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术。n 2016-10-19 2016-10-19 胸部胸部B B超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术。n 患者诉气促，平卧加重，坐起患者诉气促，平卧加重，坐起或侧卧或侧卧好转，咳痰可，精神欠佳，食欲好转，咳痰可，精神欠佳，食欲欠佳，无发热欠佳，无发热。Page 4概念n 主
6、动脉夹层：主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。简称主动脉夹层。Page 5胸主动脉腹主动脉 主动脉夹层主动脉夹层主动脉假腔真腔 Page 6Page 7误诊为：心肌梗死 脑溢血 急腹症Page 8发病率发病率u主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的主
7、动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人人/10万人群，呈上升趋势。万人群，呈上升趋势。 u 本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为小时内每小时死亡率为1%2%。 65%75%病人在急性期病人在急性期(2周内周内)死死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为为5070岁，男性发病率较女性为高，男女之岁，男性发病率较女性为高，男女之比为比为23:1。 Page 9主动脉夹层的发病机制
8、一、主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层二、中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂三、内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位Page 10易患因素 主动脉夹层 高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化囊性中层坏死囊性中层坏死促使促使导致导致其他：严重主动其他：严重主动脉外伤、大脉外伤、大动脉炎、妊动脉炎、妊娠末期、心娠末期、心血管诊疗技血管诊疗技术术 结缔组织遗传缺结缔组织遗传缺陷性疾病陷性疾病:马凡马凡综合、先天性综合、先天性主动脉缩窄主动脉缩窄粥样斑块内腔破裂粥样斑块内腔破裂Page 11分型 根据病变部位和扩展范围将本病分为三型根据病变部位和扩展范围将本病分为三
9、型 （De BakeyDe Bakey分型）：分型）： I I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；直至腹主动脉，此型最为常见； II II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；或主动脉弓； IIIIII型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为及范围又分为IIIaIIIa，IIIbIIIb。IIIIIIa a型：夹层累及胸主动脉。型：夹层累及胸主动脉。IIIbIIIb型：
10、夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。型：夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。 I I型型 II II型型 IIIIII型型Page 12主动脉夹层的病理主动脉夹层的病理n 主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、局灶性破坏、出血出血形成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。n 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔
11、。主动心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。相对缓解。Page 13临床表现Page 14Page 15Page 16体征Page 17疼痛伴有昏疼痛伴有昏厥、呕血或厥、呕血或便血者便血者不明原因腰不明原因腰腹痛，伴有腹痛，伴有波动性包块波动性包块伴有心脏、伴有心脏、胸、背、腹胸、背、腹部血管杂音部血管杂音胸背部撕裂胸背部撕裂样疼痛
12、样疼痛伴休克样表伴休克样表现但血压不现但血压不低低四肢动脉搏四肢动脉搏动或血压不动或血压不对称等情况对称等情况药物难缓解药物难缓解，无心梗心，无心梗心电图和肺栓电图和肺栓塞征象塞征象主动脉夹层分离发生主动脉夹层分离发生Page 18血管内超声血管内超声CT、 MRI主动脉造影主动脉造影能确定病变部位与能确定病变部位与AD分离范围分离范围快速、准确、简便快速、准确、简便诊断诊断AD金标准金标准是确诊的首要可靠的方法是确诊的首要可靠的方法超声心动图超声心动图Page 19DebakeyIII型型 主动脉夹层腔内主动脉夹层腔内隔绝术隔绝术 1.止痛止痛3. 补充血容量补充血容量2. 降压降压1.De
13、bakey型人工型人工血管置换术改良支血管置换术改良支架象鼻手术架象鼻手术A型患者型患者2.ebakey型行升型行升主动脉人工血管置换主动脉人工血管置换术术Page 20术前护理诊断n 疼痛疼痛n 知识缺乏知识缺乏n 有感染的危险有感染的危险 与长期绝对卧床有关与长期绝对卧床有关n 潜在并发症潜在并发症 ？n 焦虑焦虑n 生活自理缺陷生活自理缺陷n 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱n 有便秘的的危险有便秘的的危险n 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险Page 21术后护理诊断n 气体交换受损气体交换受损n 清理呼吸道无效清理呼吸道无效n 活动无耐力活动无耐力n 疼痛疼痛n 营养失调营养失调 低于机体需要
14、量低于机体需要量n 有感染的危险有感染的危险n 潜在并发症潜在并发症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸衰竭呼吸衰竭n 焦虑焦虑Page 22术前护理措施n 遵医嘱给予降压遵医嘱给予降压 镇静药物，完善术前准备镇静药物，完善术前准备n 测四肢血压，以未受累血管的一侧肢体为真实血压测四肢血压，以未受累血管的一侧肢体为真实血压n 绝对卧床休息，根据病情取合适体位，保持病室环境安静绝对卧床休息，根据病情取合适体位，保持病室环境安静n 采取有效方法镇痛采取有效方法镇痛n 饮食指导，保持大便通畅，勿用力排便饮食指导，保持大便通畅，勿用力排便n 做好心理疏导及相关知识宣教做好心理疏导及相关知识宣教Page 2
15、3术后护理措施n 心电监护心电监护n 准确记录出入量，观察病情变化准确记录出入量，观察病情变化n 吸氧吸氧n 引流管的护理引流管的护理n 遵医嘱给药，补钾，呼吸兴奋剂遵医嘱给药，补钾，呼吸兴奋剂n 雾化吸入护理，体疗拍背，翻身，必要时吸痰雾化吸入护理，体疗拍背，翻身，必要时吸痰n 教会有效咳嗽的方法教会有效咳嗽的方法n 心理护理心理护理n 基础护理基础护理n 饮食指导饮食指导n 皮肤护理皮肤护理n 肢体功能锻炼肢体功能锻炼Page 24与夹层分离有关与夹层分离有关1.绝对卧床休息，绝对卧床休息，保持安静保持安静 2.给氧给氧3.心理护理心理护理4.止痛止痛长期卧床有关长期卧床有关1.指导合理进
16、食指导合理进食2.给予乳果糖，从给予乳果糖，从蓉通便液口服蓉通便液口服3 适当给予开塞露适当给予开塞露缓泻缓泻2.有便秘的危险有便秘的危险1.疼痛疼痛该病人大便通畅该病人大便通畅血压控制后，疼痛缓解血压控制后，疼痛缓解3.3.潜在并发症潜在并发症与夹层撕裂范围及程度有关与夹层撕裂范围及程度有关1.1.缺血性休克缺血性休克2.2.心脏压塞至猝死心脏压塞至猝死3.3.急性肾衰急性肾衰4.4.脑血管意外脑血管意外5.5.急性急性左心衰左心衰未出现上述并发未出现上述并发症症Page 25与夹层撕裂范围及程度有关与夹层撕裂范围及程度有关1.缺血性休克缺血性休克2.心脏压塞至心脏压塞至猝死猝死3.急性肾衰
17、急性肾衰4.脑血管意外脑血管意外5.急性左心衰急性左心衰 与剧烈疼痛伴濒死感有关与剧烈疼痛伴濒死感有关与长期卧床有关与长期卧床有关1.定时帮助其更换定时帮助其更换卧位，按摩骨突卧位，按摩骨突处处2.供给营养，增强供给营养，增强抵抗力抵抗力3.必要时予气垫床必要时予气垫床5.恐惧恐惧6.有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险4.潜在并发症潜在并发症该病人乐观，配合治疗该病人乐观，配合治疗心理疏导，指导病心理疏导，指导病人及家属正确对待人及家属正确对待自己病情自己病情皮肤完好无损皮肤完好无损未出现上述并发症未出现上述并发症Page 26 护理措施Page 27Page 28Page 29Page 30P
18、age 31Page 32Page 33n 患者于患者于2015年年5月月13日在全麻低温体外循环下行日在全麻低温体外循环下行“升主动脉人工血管置换术升主动脉人工血管置换术+主动脉弓置换术主动脉弓置换术+降降主动脉远端支架植入象鼻术主动脉远端支架植入象鼻术”，术后转往，术后转往ICU。于于2015年年5月月21日由日由ICU转入我科恢复室。转入我科恢复室。Page 34Page 35Page 36 n （3 3）、肾功能的观察）、肾功能的观察 常规留置尿管，每小时记录一次常规留置尿管，每小时记录一次尿量，尿量，1ml/kg/h1ml/kg/h表示循环良好。如果由于血容量减少、表示循环良好。如果
19、由于血容量减少、血压低引起的尿少，可以及时补充血容量。当血容量充足，血压低引起的尿少，可以及时补充血容量。当血容量充足，任尿少时可以静脉给予利尿剂，给予患者间断托拉塞米任尿少时可以静脉给予利尿剂，给予患者间断托拉塞米10mg10mg静推。静推。n （4 4）、）、引流液的观察引流液的观察 观察病人引流液中是否有血凝块，观察病人引流液中是否有血凝块，通过监测通过监测ACTACT值了解患者的凝血机制情况。根据结果遵医嘱值了解患者的凝血机制情况。根据结果遵医嘱给予鱼精蛋白、新鲜血浆、血小板，增加血浆中的凝血因给予鱼精蛋白、新鲜血浆、血小板，增加血浆中的凝血因子。或给予止血药物，防止渗血。每小时挤捏引流管，放子。或给予止血药物，防止渗血。每小时挤捏引流管，放置妥当，避免弯曲、打折。置妥当，避免弯曲、打折。24h24h引流液少于引流液少于50ml50ml，方可拔管。，方可拔管。 Page 37Page 38Page 39Page 40出院指导出院指导Page 41谢谢大家！谢谢大家！Page 42
