1、主动脉夹层合并急性心肌梗死的主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展治疗进展华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附同济医院心内科附同济医院心内科 曾和松曾和松一一 主动脉与急性心肌梗死的相关性主动脉与急性心肌梗死的相关性 主动脉夹层（主动脉夹层（Aortic dissectionAortic dissection）是心血管）是心血管疾病的灾难性危重急症，发病率约疾病的灾难性危重急症，发病率约5-305-30例例/ /百万，百万，死亡率极高死亡率极高JAMA. 2000;283:897903JAMA. 2000;283:897903 主动脉夹层(aortic (aortic dissecti
2、on ,AD)dissection ,AD)是是指主动脉腔内的血液指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假腔而造成主动脉真假腔分离的一种病理改变分离的一种病理改变主动脉主动脉假腔假腔真腔真腔 主动脉夹层的临床分型主动脉夹层的临床分型DeBakey 型型 起源起源于升主动脉，至少于升主动脉，至少累及主动脉弓，经累及主动脉弓，经常累及更远处常累及更远处 型型 起源起源于升主动脉并局限于升主动脉并局限于升主动脉于升主动脉 型型 起源起源于降主动脉，沿主于降主动脉，
3、沿主动脉向远端延伸，动脉向远端延伸，罕见情况下逆行延罕见情况下逆行延伸至主动脉弓或升伸至主动脉弓或升主动脉主动脉 主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压变化等，其中与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有疼痛是主动脉夹层突出而有特征性的症状特征性的症状，约，约96%96%的患者有突发、急起、剧烈的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛而持续且不能耐受的疼痛 与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（Acute Acute myocardial infractionmyocardial infraction）也是心血管疾病
4、的急）也是心血管疾病的急危重症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动危重症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动脉夹层发病率的脉夹层发病率的800800倍倍JAMA. 2000;283:897903JAMA. 2000;283:897903 急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等，其中等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状 主动脉夹层（主动脉夹层（ADAD）与急性心肌梗死（）与急性心肌梗死（AMIAMI）的）的常见的、典型的临床症状均为疼痛，
5、因此在二者常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二者的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发生生 一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两种情况：以下两种情况： （1 1）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死；的急性心肌梗死； （2 2）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一般多见于一般多见于DeBakeyDeBakey或或型夹层（型夹层（Stanford Type A ） 最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层最新文献报道，急性心
6、梗也可能引起主动脉夹层（Acute myocardial infarction might cause aortic dissection. Resuscitation. Volume 81，Issue12 , Page 1740, December 2010） 一项回顾性研究指出：在一项回顾性研究指出：在Stanford A型夹型夹层中，仅有层中，仅有5%的患者合并有急性心肌梗死，但的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率极高，约为其死亡率极高，约为36%Acta Cardiol, 64 (2009), pp. 499504Acta Cardiol, 64 (2009), pp. 499504主
7、动脉夹层诱发心肌梗死的机制主动脉夹层诱发心肌梗死的机制主动脉夹层主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口内膜撕裂累及冠状动脉口夹层压迫冠状动脉夹层压迫冠状动脉撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉夹层致冠脉痉挛夹层致冠脉痉挛主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口Before PCI After PCI American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 899.e3899.e6主动脉根部夹层压迫冠状动脉口主动脉根部夹层压迫冠状动脉口Japanese Circulation Journal 2000, 64:130-
8、134主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉主动脉夹层致冠脉痉挛主动脉夹层致冠脉痉挛 二二 主动脉夹层合并急性心肌梗死的主动脉夹层合并急性心肌梗死的 诊断与治疗诊断与治疗 在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道而驰背道而驰”的，明确是主动脉夹层合并由自身的，明确是主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发非常重要死由主动脉夹层所诱发非常重要 如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急性心肌梗死
9、，可行急诊冠脉造影合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影+ +主动脉造主动脉造影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断 超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主主动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜片外，还可以发现主动脉反流片外，还可以发现主动脉反流 在在Stanford AStanford A型夹层患者中
10、，约型夹层患者中，约1/31/3的患者存的患者存在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感心动图在诊断主动脉反流方面更敏感Saunders, Philadelphia (2008), pp. 14571489Saunders, Philadelphia (2008), pp. 14571489 鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅夹层合并急性心肌梗死诊断
11、明确，则必须做出迅速的、有效的治疗速的、有效的治疗 （1 1）DeBakey DeBakey ，或，或型夹层合并急性心肌梗死型夹层合并急性心肌梗死的治疗：同时行主动脉置换术的治疗：同时行主动脉置换术+ +冠状动脉旁路移植冠状动脉旁路移植术；术； （2 2） Debakey Debakey 夹层合并急性心肌梗死的治夹层合并急性心肌梗死的治疗：主动脉置换疗：主动脉置换+ +冠脉旁路移植术、介入治疗冠脉旁路移植术、介入治疗病例分享病例分享主动脉夹层合并并急性心肌梗死主动脉夹层合并并急性心肌梗死病史简介病史简介张张XX 61XX 61岁岁 男男 农民农民因因“间断胸痛六月，持续胸痛间断胸痛六月，持续胸
12、痛7 7天天” ” 入院入院现病史现病史 患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予重视及特殊诊治重视及特殊诊治 入院前一周无明显诱因再次
13、出现胸痛，呈剧烈撕入院前一周无明显诱因再次出现胸痛，呈剧烈撕裂样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小裂样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小时不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕时不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕吐，上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示吐，上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示“左上肺纵膈旁类圆形影左上肺纵膈旁类圆形影”，心脏，心脏B B超提示超提示“左室左室肥厚，升主动脉近端增宽肥厚，升主动脉近端增宽”， CTCT检查提示检查提示“主动主动脉夹层脉夹层”。遂以。遂以“主动脉夹层主动脉夹层”收入我科收入我科 既往史：患者既往史：患者3030余年前发
14、现血压升高，最高达余年前发现血压升高，最高达240/140mmHg240/140mmHg，一直服用，一直服用“硝苯地平，硝苯地平，10mg10mg，tid”tid” ，血压控制欠佳；吸烟，血压控制欠佳；吸烟5050年，年，1515支支/ /日日入院时体检入院时体检 T36.4 T36.4C C，P56P56次次/ /分，分，R22R22次次/ /分，左上肢：分，左上肢： BP160/100mmHg BP160/100mmHg，右上肢，右上肢BP155/95mmHg, BP155/95mmHg, 双双 下肢下肢BP160mmHgBP160mmHg。痛苦面容，颈静脉无怒张，气。痛苦面容，颈静脉无怒
15、张，气管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率5656次次/ /分，分，律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、2/62/6收缩期杂音收缩期杂音 18/618/6血常规：正常血常规：正常 血生化：总蛋白血生化：总蛋白64.5g/l64.5g/l，白蛋白，白蛋白34.8g/l34.8g/l 淀粉酶淀粉酶 74IU/L74IU/L，脂肪酶，脂肪酶43IU/L 43IU/L 凝血常规：凝血常规：PT11.8PT11.8秒，秒，PTA111.0%PTA
16、111.0%， INR1.06 INR1.06，APTT313.6APTT313.6秒均正常秒均正常 血沉：血沉：10mm/H10mm/H CRPCRP：3.22mg/L3.22mg/L HCY: HCY: 正常正常 尿常规：尿比重尿常规：尿比重1.0301.030，余无明显异常，余无明显异常 粪常规：正常粪常规：正常 D-DD-D二聚体：二聚体：18/06: 1552ng/l18/06: 1552ng/l； 19/06: 957ng/l 19/06: 957ng/l cTnI cTnI：0.04ng/ml0.04ng/ml入院时心电图：入院时心电图： v1-v3v1-v3呈呈QSQS型，提示
17、陈旧性前间型，提示陈旧性前间壁心梗壁心梗 （入院入院3 3小时后病人出现胸痛）小时后病人出现胸痛） 急查心电图示：急查心电图示：Tv2-v5 Tv2-v5 高尖，高尖，STST段明显抬高，提示超急性广泛前段明显抬高，提示超急性广泛前壁心梗壁心梗 入院入院6 6小时后心电图小时后心电图 STv2-v5STv2-v5较前进一步抬高较前进一步抬高 诊断诊断高高血血压压病病史史胸胸部部撕撕裂裂样样痛痛大大血血管管CTA结结果果III型主动脉夹层型主动脉夹层60岁岁男男性性高高血血压压病病史史活活动动后后胸胸闷闷胸胸痛痛ECG动动态态变变化化cTnI升升高高冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死高高血血
18、压压病病史史高血压高血压3级级极高危组极高危组治疗治疗吸氧，镇静吸氧，镇静降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克）降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克）因入院时胸部因入院时胸部CTCT提示夹层累及主动脉弓，不能完全提示夹层累及主动脉弓，不能完全排除排除I I型和型和IIII型夹层可能，胸腹主动脉型夹层可能，胸腹主动脉CTACTA结果未结果未出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性心肌梗死做心肌梗死做PCIPCI 及抗栓治疗及抗栓治疗急查胸腹主急查胸腹主动脉动脉CTACTA主动脉弓降部可见破主动脉弓降部可见破口，假腔形成，假腔口，假腔形成，假腔向下延伸至肾下
19、极。向下延伸至肾下极。提示提示IIIIII型主动脉夹型主动脉夹层，破口位于主动脉层，破口位于主动脉弓降部弓降部 床边床边UCGUCG：前壁局限运动减低，：前壁局限运动减低， EFEF：63%63%，心包，心包腔未见明显积液暗区。腔未见明显积液暗区。 考虑急性广泛前壁心肌梗死合考虑急性广泛前壁心肌梗死合并并型主动脉夹层，即与家属沟通型主动脉夹层，即与家属沟通后行急诊后行急诊PCI+PCI+主动脉支架植入术主动脉支架植入术LAD支架植入后支架植入后LAD支架植入前支架植入前左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄80%右冠状动脉粥
20、样硬化，远端狭窄右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄60%主动脉造影主动脉造影右股动脉行主右股动脉行主动脉造影并将动脉造影并将带膜支架植入带膜支架植入主动脉弓处，主动脉弓处，封闭主动脉破封闭主动脉破口口主动脉支架植入后主动脉支架植入后急诊急诊 PCI术后术后 STv2-v5明显回落。明显回落。 23/6 PCI术后第术后第5天天 28/6 PCI术后术后10天天 cTnI变化曲线变化曲线血浆 心 肌损 伤 标质 物 cTnI变化曲 线天012345678910血浆 cTnI浓度 (ng/ml)02040608010030h (PCI术 后18h)8h 12h(PCI)术后给予：术后给予： 扩冠（单硝酸
21、异酸醇酯，索尼特）扩冠（单硝酸异酸醇酯，索尼特） 抗感染抗感染( (仙必他仙必他 2.5 bid)2.5 bid) 抗栓抗栓( (拜阿司匹林拜阿司匹林0.1 qd ;0.1 qd ;波立维波立维 75mg qd; 75mg qd; 克克赛赛 0.4mg Ih q12h)0.4mg Ih q12h) 调脂调脂( (立普妥立普妥 40mg qd)40mg qd) 降压降压( (雅施达雅施达 4mg qd; 4mg qd; 络活喜络活喜 5mg qd)5mg qd) 改善心肌代谢改善心肌代谢( (万爽力万爽力 20mg tid) 20mg tid) 其他对症支持治疗其他对症支持治疗( (洛赛克洛赛克
22、 20mg bid;20mg bid;舒乐安定舒乐安定 2mg 8pm2mg 8pm结合本病例分析结合本病例分析诊断上诊断上v 患者有劳力性胸痛病史半年，说明半年前即已存在冠心患者有劳力性胸痛病史半年，说明半年前即已存在冠心病心绞痛；病心绞痛；7 7天前开始出现剧烈撕裂样疼痛，可能是主天前开始出现剧烈撕裂样疼痛，可能是主动脉夹层发病时间动脉夹层发病时间v 入院后再次出现剧烈胸痛，且入院后再次出现剧烈胸痛，且V1-V5 STV1-V5 ST段抬高，血段抬高，血cTnIcTnI在入院后呈进行性升高，提示患者新发急性心肌梗死，在入院后呈进行性升高，提示患者新发急性心肌梗死，病变血管可能为冠状动脉左前
23、降支（病变血管可能为冠状动脉左前降支（后经冠脉造影证实后经冠脉造影证实LADLAD近中段闭塞近中段闭塞）v 本例患者六个月前有典型心绞痛发作的临床表现，结合本例患者六个月前有典型心绞痛发作的临床表现，结合心电图相应导联（心电图相应导联（V1-V5V1-V5）STST段抬高及其动态变化，段抬高及其动态变化，cTnIcTnI进行性升高的特点，及冠脉造影结果，冠心病（急进行性升高的特点，及冠脉造影结果，冠心病（急性心肌梗死）诊断明确，性心肌梗死）诊断明确，CTACTA提示为主动脉夹层提示为主动脉夹层IIIIII型，型，升主动脉未受累及，因此，该患者为主动脉夹层合并有升主动脉未受累及，因此，该患者为主
24、动脉夹层合并有冠心病冠心病v 主动脉夹层病因及机制尚不清楚，动脉粥样硬化是其病主动脉夹层病因及机制尚不清楚，动脉粥样硬化是其病因之一，结合病史考虑该患者主动脉夹层的病因为动脉因之一，结合病史考虑该患者主动脉夹层的病因为动脉粥样硬化粥样硬化治疗上治疗上v急性心肌梗死需要及时的溶栓及抗栓治疗，而急性心肌梗死需要及时的溶栓及抗栓治疗，而主动脉夹层禁忌溶栓及抗栓治疗，所以治疗上主动脉夹层禁忌溶栓及抗栓治疗，所以治疗上存在矛盾存在矛盾v该患者因为主动脉夹层合并急性心肌梗死，经该患者因为主动脉夹层合并急性心肌梗死，经考虑及讨论后决定同台行冠脉造影考虑及讨论后决定同台行冠脉造影+PCI及主及主动脉造影并行主动脉支架置入术，术后给予抗动脉造影并行主动脉支架置入术，术后给予抗栓，调脂，降压及控制心率等治疗栓，调脂，降压及控制心率等治疗,效果明显效果明显总结总结 怀疑主动脉夹层合并急性心梗时，应该及时怀疑主动脉夹层合并急性心梗时，应该及时行相关检查以明确是主动脉夹层合并行相关检查以明确是主动脉夹层合并“真性真性”急急性心肌梗死还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱性心肌梗死还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，明确诊断后及时做出正确的、有效的治疗发，明确诊断后及时做出正确的、有效的治疗谢 谢
