1、LOGO妇科检查规范；妇科常见病检查妇科检查规范；妇科常见病检查目录目录1234妇科检查规范与流程阴道及宫颈分泌物检查妇科常见病诊断 -宫颈癌宫颈脱落细胞取材一、一、妇科检查规范与流程妇科检查规范与流程（一） 询问病史内容：内容：v 月经史：月经周期（流血天数/间隔天数）、血量多少、有无痛经史；v 性生活史：未婚但有性生活史、已婚、性伴侣数：v 生育史： 妊次：有无流产史、人流史、药流史； 产次：足月（阴道顺产、阴道难产、剖宫产），试管婴儿 v 避孕史：药物避孕、宫内节育器及其种类、有无行绝育手术。v 既往病史（妇科及乳腺病史）；v 家族史（家族肿瘤史）等。 （二）盆腔检查注意事项（二）盆腔检
2、查注意事项检查前注意事项1. 接受检查前48小时（最好72小时），禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。2. 检查当日清晨排空大便，检查前10分钟排空小便。3. 月经期不宜做盆腔检查。 （二）盆腔检查注意事项（二）盆腔检查注意事项4. 每人专用一次性臀垫、手套、窥器。5. 手套及窥器插入阴道前，宜蘸生理盐水润滑后，再行操作，以减轻受检者的不适。6. 阴道不规则流血者，在行盆腔检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查，以防感染；做宫颈涂片前应用无菌棉棒轻拭积血（如无必要，无须常规擦拭宫颈阴道），再取材。7. 老年妇女宜采用小号窥器。8. 盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进
3、行。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 1. 外阴部检查外阴部检查v 以视、触诊为主。v 观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等；判断有无炎症、色素减退、溃疡、赘生物及结构异常；v 嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂及阴道壁膨出。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 2. 外阴及阴道检查外阴及阴道检查v 主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物、疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。v 观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色；阴道分泌物性状。v 阴道壁：有无充血、出血点、红肿、溃疡、赘生物。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容
4、2. 阴道窥器检查阴道窥器检查子宫颈子宫颈v宫颈大小、颜色、有无撕裂、息肉、腺体囊肿；v宫颈柱状上皮异位（以往称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂）、触血；v宫颈管外口有无脓性分泌物排出；v同时于宫颈外口鳞柱状上皮交界处（移行带）和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学检查。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容3.双合诊检查双合诊检查 左手（或右手）的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。 按顺序分别触及和感知下列部位：v阴道壁：软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物；v宫颈：软硬度、有无触痛、举痛、有无接触性出血；v子宫：位置、大小、形状、软硬度
5、及活动度，有无突出结节，有无触痛；v双侧附件区：有无压痛、增厚及包块。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 4.三合诊检查三合诊检查v当盆腔肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。v左手（或右手）食指插入阴道内，中指插入直肠，另一手扪压下腹部，三个方向配合检查。按顺序分别触及和感知阴道、宫颈、宫旁、双侧附件区及盆壁等部位。v对于盆腔检查中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆腔脏器的关系、活动度、有无压痛等以便初步判断包块的来源、性质等，并可结合腹部或阴道B超来协助诊断。二、二、阴道及宫颈分泌物检查阴道及宫颈分泌物检查（一）阴道/宫颈分泌
6、物检查方法及取材部位 见表 表表1 阴道阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位宫颈分泌物检查方法及取材部位检查方法 取材部位及方法 检查目的阴道分泌物 阴道侧壁上1/3处 湿片显微镜检查阴道分泌物涂片革兰染色 阴道侧壁上1/3处 显微镜检查 检查有无滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞及清洁度 线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假丝或芽生孢子、乳杆菌中性粒细胞、淋病奈瑟菌宫颈分泌物 涂片革兰染色 显微镜检查宫颈管内12cm，稍用力转动，停留1030秒后取出 三、宫颈脱落细胞学检查、宫颈脱落细胞学检查（一） 取材方法 充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细胞刷刮取1-2周
7、，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本。三、宫颈脱落细胞检查、宫颈脱落细胞检查再次核对病人姓名，载玻片上号码，将刮下之细胞立即一次涂在干净玻片上，应顺同一方向轻轻均匀推平，切忌来回涂抹，将涂片用95%酒精固定至少15分钟，即可染色，在显微镜下观察细胞。如集体普查，将固定至少15分钟的玻片取出，装盒后送检。用于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。三、宫颈脱落细胞检查宫颈脱落细胞检查（二） 固定v将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不要太厚，切忌反复涂抹。v趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟
8、。v经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。v如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晒干，装寄。v标本标记要准确无误。宫颈脱落细胞检查申请单应完整填写。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（一）宫颈癌的概述v宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发展中国家，宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排行榜首。v我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山西，最低的是西藏 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。总的趋势是农村高于城市山区高于平原。宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下至
9、阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v （二）宫颈癌的病因v 关于宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。v ( ）与性行为及分娩次数：性生活过早（指16岁前即有性生活）的妇女，其宫颈
10、癌的发病率较6岁以后开始性生活的要高倍。性活跃、初次性生活16岁、早年分娩、多产等，与宫颈癌发生密切相关。妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，则宫颈癌发病就绪较正常妇女高倍，现已证实若妇女与多个男子发生性关系，其发生宫颈癌的机会较多，处女则很少患宫颈癌。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 未婚及未产妇女患宫颈癌的机会极少，多次结婚宫颈癌的发病率也较高。多次分娩导致宫颈创伤几率增加，分娩及妊娠内分泌、营养改变且也会增加宫颈癌的发生率。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有多个性对象，其妻子患宫颈癌的机会增多。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 （2）病毒感染：高危型HPV感染是宫颈
11、癌的主要危险因素。90%以上宫颈癌伴有高危型HPV感染。目前已知HPV有120多种亚型，其中6、11、42、43、44亚型属低危型，一般不诱发癌变；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58亚型属高危型。此外，单纯疱疹病毒型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌的发生有一定关系。吸烟可增加感染HPV效应。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（三）宫颈癌的病理类型(1)外生型：最多见，是一个外生型的癌肿，呈菜花样，好发于子宫颈唇部，扩散性小，常伴有坏死、感染、出血现象，对放射线敏感。常累及阴道。(2)内生型：主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。常累及宫旁组织。(3)溃
12、疡型：比菜花型少见，癌组织先破坏子宫颈表面，逐渐浸入，破坏更多而形成溃疡，此型多发于子宫颈唇及子宫颈管，常可见坏死组织，易合并感染，对放射线尚敏感。(4)颈管型：癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v 不论何型，晚期均可产生溃疡，由于癌组织大块坏死与脱落，此时子宫颈原形大部分或全部消失，呈火山口样。v 从病理组织学上看来，宫颈癌大体可分三类：(1)鳞状细胞癌：约有90%95%的宫颈癌属于此型，常发生于宫颈鳞状上皮和柱状上皮的交界区。(2)腺癌：约有2%5%，此种类型的癌多发于子宫颈管部，子宫领腺癌的形态可分为腺样、乳头状及髓样。(3
13、)腺角化癌：若腺癌有鳞状上皮化生，则称为腺角化癌。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（四）宫颈癌的转移途径v宫颈癌的转移途径以直接侵犯和淋巴转移为主，血行转移较少见，多发生于晚期。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（五）宫颈癌的临床症状v宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约的宫颈癌患者有此症状。v经临床追踪观察显示，从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要年时间。从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于：定期进行妇科检查，及时
14、发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施，宫颈癌的治愈率很高。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。1.症状主要表现为：v阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄
15、如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。v晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌2.体征宫颈癌早期时可无明显症状，也无特殊体征，往往出现最早的症状是阴道出血，开始常为少量的接触性出血，绝经后间断性出血或白带量的增多，呈血性或脓性气味腥臭，晚期可出现大出血、恶病质、消瘦、发热、贫血，以及
16、癌肿侵犯所造成的周围压迫症状，如下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛，坐骨神经痛等，严重时可导致尿毒症，出现全身衰竭，危及生命。同样用窥阴器直接观察宫颈，早期难以看到异常，而当病变明显时，局部病变可呈糜烂、溃疡、菜花样赘生物、结节、空洞甚至内生凹陷等，经颈管内诊刮，病理检查可明确诊断。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（六）宫颈癌的临床分期（六）宫颈癌的临床分期v 宫颈癌(即子宫颈癌)在子宫颈唇和颈管部皆可发生。但好发于子宫颈外口两种上皮交接处，后唇较多，颈管次之，前唇又次之。v 最初，癌变仅局限于子宫颈粘膜上皮层内，没有浸润，称为原位癌。v 当癌侵入粘膜下间质时，称为浸润癌。
17、原位癌的子宫颈大致正常，早期浸润性癌的病变常限于子宫颈某一处，稍隆起，横径多在1cm以下，发红、发硬、触之易出血。病灶在颈管时不易发现。 采用国际妇产联盟（FIGO）的临床分期标准。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改。 宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期 0期期 期期 A A1 A2 B B1 B2 原位癌宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，包括表浅浸润，均为B间质浸润深度A2肉眼可见癌灶最大径线4cm肉眼可见癌灶最大径线 宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期期期 A B期期 A B AB肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3无宫旁浸润有宫旁浸
18、润肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆远处转移 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（七）宫颈癌的辅助检查和诊断v宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用宫颈刮片细胞学检查，碘试验、醋白染色、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后，应根据具体情况，做胸部线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌(1)子宫颈刮片细
19、胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。 (2)碘试验 正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区)均无糖原存在，故不着色。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌(3)宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。(4)阴道镜检查 阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌(5)宫颈锥形切除术 在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。 (6)宫颈摄影 用10mm
20、显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，1m远处观察；鳞柱交界处全部显示，无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。据观察其诊断准确率为93.1%，故为一种准确性高，成本低，便于应用的新方法。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌(7)荧光检查法 利用癌组织与正常组织吸收荧光素多少不同而显示不同颜色的机理诊断有无癌变。癌组织吸收荧光素多，产生的荧光比正常组织强而呈深黄色，正常组织为紫蓝色。 (8)肿瘤生化诊断 通过学者临床研究发现，在宫颈癌病人体内，乳酸脱氢酶、已糖激酶明显增高，尤其有浸润者更明显，有助于临床诊断。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v
21、宫颈癌鉴别诊断:v 1、子宫颈糜烂 可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒，擦拭后也可以出血，故难以与早期宫颈癌鉴别。可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。v 2、子宫颈外翻 外翻的粘膜过度增生，表现也可呈现高低不平，容易出血。但外翻的宫颈粘膜弹性好，边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。v 3、宫颈湿疣 现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v 4、子宫内膜癌 有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查
22、。 v 5、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。v 6、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v 7、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，无癌细胞.病理检查即能证实。但也要注意两者并存的可能。v 8、功
23、能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。v 9、其他宫颈良性病变 、子宫颈结核、阿米巴性宫颈炎等，可借助活检与宫颈癌鉴别。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v（八）宫颈癌的治疗v宫颈癌的治疗主要原则是既要提高患者的生存率，又要改善其生存质量。治疗的趋势是采用多种手段的综合治疗。宫颈癌的综合治疗方案宫颈癌的综合治疗方案主要为手术、放射治疗、或化学药物治疗，并辅以中药治疗效果显著。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v宫颈癌的手术治疗原则宫颈癌的手术治疗原则上限于早期患者，即原位癌、期及A期患者，高于A期者手术治疗的效果不佳，
24、应首选放射治疗。手术范围则根据具体情况如病灶深浅、大小、临床分期及病理类型、细胞分化等决定，施行以下不同手术方式：宫颈锥形切除术，扩大的筋膜外全子宫切除术，次广泛全子宫切除术，广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，其他术式。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v2、放射治疗适用于各期浸润型宫颈癌，高龄及全身情况不宜手术的早期患者可行放射治疗。宫颈大块病灶的术前放疗，手术治疗后病理检查有高危因素者的辅助治疗。规范化的宫颈癌放疗包括体外放疗和腔内放疗两部分，早期患者以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期患者则以体外照射为主，腔内照射为辅。鳞癌对放疗敏感。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v3.中药治疗：血蛊
25、回生汤：处方：三棱、莪术、黄药子、茜草、白头翁、半枝莲、桂枝、茯苓各20g，黄柏、黄芩、丹皮、赤芍、红花、桃仁各15g。加减：便血、里急后重，去黄芩，加生地榆20g、鸦胆子14粒(用糖水送服，日服4次);尿频、尿痛、尿血者去桂枝、茜草，加夏枯草、白茅根各20g，甘草梢25g。水煎服，每日1剂，10天为1疗程。停药12天可行第二疗程。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v4.化学治疗：主要用于晚期或复发转移患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也可用于放疗增敏。常用以铂类为主的联合化疗方案。如：BVP（博来霉素、长春新碱与顺铂）、BP（博来霉素与顺铂）、FP（氟尿嘧啶
26、与顺铂），目前临床多用紫杉醇与顺铂（TP）联合化疗。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v（九）宫颈癌的预防v宫颈癌是全球妇女中仅次乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，在发展中国家妇女中最常见。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v(1)普及肿瘤知识，宫颈癌发生相关危险因素，开展性卫生教育，提倡晚婚、晚育、少育。 v(2)警惕癌症信号如性交出血、阴道不规则流血，尤其是绝经后不规则流血、流液，应及时就诊。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v(3)健全防癌保健网，定期普查普治，凡30岁以上的妇女到妇科门诊求诊者，应常规作宫颈刮片检查癌细胞。对CIN级者可采用电烙、光凝、冷冻、冷凝、激光、中医中药等保守性治疗，而CIN
27、-级者需LEEP，宫颈锥切，经锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN可行子宫全切。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v(4)及时治宫颈癌及癌前病变、宫颈裂伤。目前认为宫颈癌的发生发展是由量变到质变，渐变到突变的过程。即由宫颈不典型增生(轻中重度)原位癌早期浸润癌浸润癌连续发展过程。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌v(5)早期宫颈癌以手术为主，合并放疗等综合治疗后5年生存率可达90%以上，晚期宫颈癌以放疗为主，结合化疗等综合性治疗后5年生存率亦可达50%，但需门诊定期随访即间隔2个月随访3次，间隔3个月随访2次，间隔6个月随访2次，以后每年随访1次，随访期间注意区域淋巴结肿大，阴道残端及盆腔复发征象，及时处理复发灶，以延长生命。 v 2009年9月VIA 可疑癌可疑癌vVIA 可疑癌 菜花样或结节溃疡状的肿物，表面隆起不平，易出血 用醋酸后更白可疑癌可疑癌可疑癌可疑癌VILI 可疑癌可疑癌vVILI 可疑癌 菜花样或结节溃疡状肿物呈现致密不规则黄色，易渗血或出血LOGO
