1、帕金森病帕金森病的诊断的诊断101概念概念内容内容02病理病理03临床表现临床表现04诊断诊断05鉴别诊断鉴别诊断2u帕金森病综合征：帕金森病综合征： 以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。u帕金森病：帕金森病：病因不明的帕金森病综合征，即原发性帕金森病。 一、概念一、概念3l Loss of nigral cellsl Presence of Lewy bodies二、病理二、病理4Braak H et al. Stages in the development of Parkinsons disease related pathology. Cell Tiss
2、ue Res 2004; 318: 121-134. 病理进程图示展示了PD的并请进程，从最早期症状（常为非运动症状）到疾病诊断和贯穿早期而和晚期的疾病治疗。早期（稳定）早期（稳定）动作迟缓强直静息性震颤（伴或不伴非运动症状）10年年0年年2年年5年年10年年15年年出现运动症状临床前期嗅觉丧失RBD便秘焦虑抑郁色觉损害晚期晚期运动并发症运动并发症剂末现象/异动症步态和平衡障碍构音障碍非运动并发症认知下降/痴呆抑郁精神症状自主神经功能障碍睡眠-觉醒失调5三、临床表现三、临床表现u一般特点u运动症状u非运动症状6p PD的一般特点的一般特点u多于60岁后发病，偶有20余岁发病u起病隐袭，缓慢进展
3、，不对称起病7p 运动症状运动症状u静止性震颤静止性震颤u肌强直肌强直u运动迟缓运动迟缓u姿势步态异常姿势步态异常8 拇指与食指“搓丸样”动作 。4-5Hz。u 静止性震颤静止性震颤(static tremor) 多为首发症状， 自一侧远端开始, 不对称安静时出现, 随意运动减轻紧张时加剧, 睡眠中消失9v对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。v齿轮样强直v铅管样强直u 肌强直肌强直(rigidity)10运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢l 运动迟缓特点：随意运动减少或缓慢；（1）运动启动困难（2）动作执行困难。对左旋多巴治疗反应好。l 面具脸：表情肌活动少,
4、 双眼凝视, 瞬目减少u 运动迟缓运动迟缓( (bradykinesa) )11n 步态: 早期: 下肢拖曳，上肢摆动消失 后期: 小碎态, 启动困难, 冻结步 态，慌张步态 n姿势: 站-屈曲体姿u 姿势姿势& &步态异常步态异常12手指精细动作困难手指精细动作困难& &僵住僵住小写症小写症( (micrographiamicrographia) )13p非运动症状：非运动症状：u精神症状：抑郁、焦虑、睡眠行为异常u感觉障碍：嗅觉减退，不安腿综合征u自主神经症状：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍14早期：其临床诊断标准为 1997 年发表的英国脑库标准。 近期，参考了国际运动障碍协
5、会（国际运动障碍协会（MDSMDS）的诊断标准后制定了新的诊断标准。增加了非运动症状在诊断中的作用，并且对诊断的确定性进行了分类（确诊 PD 和很可能 PD）。 （中国帕金森病的诊断标准2016）四、诊断四、诊断15帕金森病诊断流程帕金森病诊断流程问一：确定是否帕金森综合征问一：确定是否帕金森综合征问二：继发还是原发问二：继发还是原发问三：问三：PDPD叠加综合征鉴别叠加综合征鉴别16诊断流程u符合综符合综合征合征u不具有不具有绝对排绝对排除指标除指标u没有警示指没有警示指标标u或有警示指或有警示指标（不多于标（不多于2 2个）小于等个）小于等于支持指标于支持指标u没有警示指没有警示指标标u至
6、少存在两至少存在两条支持指标条支持指标可能是可能是很可能是很可能是临床确诊临床确诊171、运动迟缓（必须）2、肌强直或（且）静止性震颤注意：注意：单独的运动性和姿势性震颤(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不满足帕金森综合征的诊断标准。 I 诊断帕金森综合征的运动核心症状（即同时符合1和2）181、多巴胺能药物的治疗有显著疗效2、左旋多巴诱导的异动症3、明确的非对称的静止性震颤4、嗅觉丧失 II 支持标准显著疗效：显著疗效：(1) UPDRS-III评分改善超过30或主观症状显著改善；(2)存在明确且显著的开/关期症状波动，伴根据剂量预测的“关期”。 191、小脑症状2、凝视麻痹（向下垂
7、直）3、额颞叶痴呆（疾病前5年内诊断）4、冻结步态（仅限于双下肢，超过3年）5、失用性痴呆（皮层感觉、肢体失用或进行性失语）6、药物性PDS7、L-dopa无效8、分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9、专家意见 III 绝对排除标准：（出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断）20IV 警示指标： 1.1.五年内出现：五年内出现：1、依赖轮椅、跌倒（3年内）2、球麻痹3、喘鸣4、自主神经功能损害2.2.五年内不出现：五年内不出现：1、病情无进展2、缺乏非运动症状3、缺乏不对称性 3. 103. 10年内手脚挛缩或颈年内手脚挛缩或颈项前驱项前驱4. 4. 不明原因椎体束受损不明原因椎体
8、束受损2122Hoehn-Yahr 疾病分期评分 0 ：无疾病体征 1.0：单侧肢体症状1.5：单侧肢体+躯干症状2.0：双侧肢体症状，无平衡障碍2.5：轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复3：双侧肢体症状，平衡障碍，后拉试验阳性，保 留独立能力4 ：严重障碍，但能自己站立或行走5 ：不能起床，或生活在轮椅上，需人照料23PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月DA转运体PET成像辅助检查辅助检查24 正常DAT分布25PD患者的DAT-PET2627(3) 帕金森叠加综合征(1) 特发性震颤(2) (继发性)帕金森综合征 多系统萎缩(MSA) 进行性核上性麻痹(PSP)五、鉴别诊
9、断五、鉴别诊断28 继发性帕金森病继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或药物引起的。 帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。29 发病年龄早, 唯一表现：姿势性或动作性震颤, 常影响头部。引起点头或摇晃, 无肌强直&运动 迟缓 饮酒&服心得安震颤显著减轻 约1/3的患者有家族史(1) (1) 特发性震颤特发性震颤30临床表现临床表现ETETPDPD发病年龄发病年龄中青年多见中青年多见老年多见老年多见家族史家族史50-70%50-70%10-15%10-15%致病基因致病基因FET1FET1-synuclein-synuclein、P
10、arkinParkin、LRRK-2LRRK-2等等病理病理无特殊无特殊黑质神经元脱失、路易小体黑质神经元脱失、路易小体起病方式起病方式多对称多对称不对称不对称受累部位受累部位手、头、发声部位、腿手、头、发声部位、腿手、腿、躯干、面、发声部位手、腿、躯干、面、发声部位震颤震颤姿势性、意向性姿势性、意向性静止性静止性震颤频率震颤频率4-8Hz4-8Hz4-6Hz4-6Hz肌强直肌强直无无有有少动少动无无有有姿势反射障碍姿势反射障碍无或出现时间晚无或出现时间晚有，出现时间较有，出现时间较ETET早早酒精、镇静药酒精、镇静药震颤减轻震颤减轻无效无效治疗治疗普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等普萘洛尔、阿罗洛
11、尔、扑米酮等左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂等左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂等特发性震颤与帕金森病鉴别31(2) (继发性)帕金森综合征病因明确, 例如: 脑外伤 脑卒中：多发性脑梗死 病毒性脑炎 药物重金属& CO中毒32n抗精神病药: D2 受体拮抗剂：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类 n降压药: 多巴胺耗竭剂如利血平、降压灵n止吐剂：胃复安、氯波必利 n钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、桂利嗪n抗抑郁药：三环类和四环类抗抑郁药n抗心律失常药：胺碘酮等药物性帕金森综合征约占帕金森综合征13药物性帕金森病综合征33n临床表现难以区别n症状多为两侧对称n病史中有服用有关药物（如奋乃静）n可伴有异动症，但常先于
12、一侧肢体出现n暂停抗精神病药后，数周至六个月症状消失 药物性帕金森病综合征34n由纹状体中微血管堵塞引起n临床上步态障碍明显、震颤较少见n常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、 情绪不稳、痴呆等）n起病突然，病程呈阶梯样进展或进展不大。n左旋多巴治疗效果差 血管性帕金森病综合征35n非典型临床症状进程（1）症状快速进展（2）早期出现的姿势不稳（3）早期出现的痴呆（4）早期出现的幻觉（5）早期出现的自主神经功能障碍（6）对左旋多巴反应差何时该怀疑帕金森叠加综合征？36n出现不寻常的症状、体征（1）核上性麻痹（2）椎体束征（3）小脑体征（4）肢体异常感综合征何时该怀疑帕金森叠加综合征？37
13、中老年，904064岁，早于帕金森病，平均39年。89帕金森症；78自主神经功能；50小脑性共济失调常见组合:帕金森/自主神经;小脑/自主神经;此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。多系统萎缩多系统萎缩(Multiple system atrophy, MSA)(Multiple system atrophy, MSA) 38临床症状体征: 锥体外系 锥体系 小脑 自主神经皮层v 主要累及基底节主要累及基底节 脑桥脑桥 橄榄橄榄 小脑小脑 自主神经系统自主神经系统v 左旋多巴治疗不敏感左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为: 纹状体黑质变性(MSA-P) Shy-D
14、rager综合征(MSA-A) 橄榄脑桥小脑萎缩 (OPCA)MSA-C多系统萎缩多系统萎缩(Multiple system atrophy, MSA)(Multiple system atrophy, MSA) 39MSA-C40A A 正常脑干和小脑（正常脑干和小脑（PDPD） B B 和和 C C 脑干和小脑萎缩（脑干和小脑萎缩（MSA-CMSA-C）41A A 正常外侧壳核边缘（正常外侧壳核边缘（PDPD） B B 和和 C C 外侧壳核边缘裂隙征样高信号（外侧壳核边缘裂隙征样高信号（MSA-PMSA-P）4243n少动-僵直、姿势不稳，震颤占2/3, 9%搓丸状30%早期对左旋多巴有
15、效,可有口面肌张力障碍自主神经功能不良：发生早于PD （广泛受累97%：尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68%）n5年内发展迅速，发病症状对称n早期发生言语、吞咽困难，喉鸣多多系统系统萎缩萎缩 (MSA-P)(MSA-P)44临床特征: 核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征 震颤较少 早期出现平衡障碍，发病时或一年内出现向后倒 构音障碍&锥体束征 对左旋多巴反应差无心血管自主神经功能不良进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(PSP)(PSP)45蜂鸟征蜂鸟征 PSPPSP46A A 为为PSPPSP患者患者 B B 为正常；中脑脑桥长轴比有助于诊为正常；中脑脑桥长轴比有助于诊断，正常人断，正常人2:3 PSP 2:3 PSP 小于小于1:2 MSA1:2 MSA患者大于患者大于2:32:3。47PDPD与与PSPPSP鉴别鉴别运动症状PSP帕金森帕金森体征对称性多不对称步态早期出现 起病时少摔倒早期出现晚期可有早期姿势反射早期正常步态宽基底慌张躯干姿势伸性屈曲上肢摆动消失消失肌张力障碍轴性四肢左旋多巴差良好48谢谢谢谢49
