1、 第三节第三节 心力衰竭心力衰竭一、概述一、概述 1.定义：是指在静脉回流正常定义：是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征（又称织代谢需要的一种综合征（又称充血性心力衰竭）。充血性心力衰竭）。 主要特征：是肺循环和（或）体主要特征：是肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足，循环淤血以及组织血液灌注不足，常是各种病因所致心脏病的终末常是各种病因所致心脏病的终末阶段。阶段。 舒张性心力衰竭：由于异常增舒张性心力衰竭：由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回高的左心室充盈压，使肺静脉
2、回 流受阻，而导致肺循环淤血。流受阻，而导致肺循环淤血。 心力衰竭：伴有临床症状的心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全；心功能不全； 心功能不全：经器械检查提心功能不全：经器械检查提示心脏收缩或舒张功能已不正常，示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。而尚未出现临床症状的状态。2.分类分类 按发展速度分按发展速度分：急性心力衰竭：急性心力衰竭和慢性心力衰竭，慢性居多；和慢性心力衰竭，慢性居多； 按发生部位分按发生部位分：左心衰竭、右：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；心衰竭和全心衰竭； 按有无舒缩功能的障碍分按有无舒缩功能的障碍分：收缩性心衰和舒张性心衰。收缩性心衰和舒张性心衰。 慢
3、性心力衰竭慢性心力衰竭一、病因与发病机理一、病因与发病机理（一）基本病因（一）基本病因1.1.原发性心肌损害原发性心肌损害（1）缺血性心肌病：冠心病心肌）缺血性心肌病：冠心病心肌 缺血缺血（2）心肌炎心肌病：病毒性心肌炎）心肌炎心肌病：病毒性心肌炎（3）心肌代谢障碍性心肌病：）心肌代谢障碍性心肌病： 糖尿病心肌病糖尿病心肌病2.心室负荷过重心室负荷过重 前负荷（容量负荷）过重：心前负荷（容量负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、先心病。脏瓣膜关闭不全、先心病。 后负荷（压力负荷）过重：高血后负荷（压力负荷）过重：高血压、肺动脉瓣狭窄等。压、肺动脉瓣狭窄等。 （二）诱因（二）诱因 1.感染：最主要的诱因
4、，呼吸道感染：最主要的诱因，呼吸道 感染最常见；感染最常见；2.心律失常：房颤心律失常：房颤 3.水、电解质紊乱（钠盐过多，输水、电解质紊乱（钠盐过多，输 液过多过快）；液过多过快）； 4.劳累，情绪激动；劳累，情绪激动； 5.心脏负荷过重（妊娠，分娩）；心脏负荷过重（妊娠，分娩）； 6.治疗不当（如洋地黄中毒）；治疗不当（如洋地黄中毒）； 7.合并甲亢，贫血，肺栓塞等。合并甲亢，贫血，肺栓塞等。（三）发病机理（三）发病机理 1.Frank-Starling机制机制 2.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强 肾素肾素-血管紧张素系统兴奋性增强血管紧
5、张素系统兴奋性增强3.心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构4.各种体液因子的改变：心钠素、各种体液因子的改变：心钠素、 缓激肽、血管加压素。缓激肽、血管加压素。 二、临床表现二、临床表现（一）左心衰竭（一）左心衰竭 肺循环淤血、肺循环淤血、 心排血量降低心排血量降低 1. 症状症状（1）肺循环淤血）肺循环淤血v呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸）间阵发性呼吸困难，端坐呼吸）v咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰） （2）心排血量降低）心排血量降低 疲乏无力，头晕、失眠，尿少，苍疲乏无力，头晕、失眠，
6、尿少，苍白，紫绀，心动过速，血压降低等白，紫绀，心动过速，血压降低等。 2. 体征体征v心脏增大；心脏增大；v原有心脏病体征；原有心脏病体征；v心率加快，心尖部舒张期奔马律；心率加快，心尖部舒张期奔马律；vP2亢进亢进v肺部罗音：双肺底湿罗音，哮鸣音肺部罗音：双肺底湿罗音，哮鸣音 或干罗音或干罗音 v紫绀紫绀v血压正常，脉压减小血压正常，脉压减小（二）右心衰竭（二）右心衰竭 体循环淤血体循环淤血 1. 症状症状 食欲不振，恶心，呕吐食欲不振，恶心，呕吐 体重增加，腹胀，尿少等。体重增加，腹胀，尿少等。 2. 体征体征v颈静脉充盈或怒张；颈静脉充盈或怒张；v肝大和压痛，肝颈静脉回流征阳性肝大和压
7、痛，肝颈静脉回流征阳性v黄疸，由于淤血性肝硬变所致；黄疸，由于淤血性肝硬变所致；v对称性，可凹性水肿；胸水，腹水对称性，可凹性水肿；胸水，腹水v胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间舒张期奔马律肋间舒张期奔马律 v三尖瓣区收缩期杂音。三尖瓣区收缩期杂音。（三）全心衰竭（三）全心衰竭 左，右心衰竭表现同时存在，左，右心衰竭表现同时存在， 以右心衰表现为主。以右心衰表现为主。（四）心功能分级（四）心功能分级 I级：级：体力活动不受限；体力活动不受限； II级：级：体力活动轻度受限，休息时体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起乏力、无症状，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；心悸、呼吸困难或心
8、绞痛；III级：级：体力活动明显受限，休息时体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；起上述症状；IV级：级：不能从事任何体力活动，休息时不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。亦有症状，体力活动后加重。A级：无心血管疾病的客观依据。级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查提示有轻度心血管疾病。级：客观检查提示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。级：有严重心血管疾病的表现。三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1. X线检查线检查 ：了解心脏大小，
9、有无：了解心脏大小，有无 肺淤血表现及严重程度肺淤血表现及严重程度 。 2. 超声心动图超声心动图 3. 放射性核素检查、左心室造影放射性核素检查、左心室造影 4. 心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验5. 有创血流动力学检查有创血流动力学检查 四、治疗要点四、治疗要点（一）治疗原则（一）治疗原则 纠正血流动力学异常、去除诱因、纠正血流动力学异常、去除诱因、治疗病因和调节心力衰竭的代偿治疗病因和调节心力衰竭的代偿机制。机制。（二）治疗目标（二）治疗目标1. 缓解症状；缓解症状；2. 提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量； 3. 防止心肌损害进一步加重；防止心肌损害进一步加重；
10、4. 降低死亡率。降低死亡率。（三）治疗措施（三）治疗措施1. 一般治疗一般治疗（1）去除或缓解基本病因）去除或缓解基本病因（2）去除诱发因素）去除诱发因素（3）改善生活方式，降低新的心）改善生活方式，降低新的心 脏损害的危险性脏损害的危险性（4）密切观察病情演变及定期随访）密切观察病情演变及定期随访2. 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 （1）利尿剂）利尿剂v袢利尿剂袢利尿剂 呋噻米呋噻米v噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪v保钾利尿剂保钾利尿剂 螺内脂（安体舒螺内脂（安体舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利通）、氨苯喋啶、阿米洛利 （2）血管扩张剂）血管扩张剂v扩张小静脉药物：扩张小静脉药物： 硝酸
11、酯类硝酸酯类v扩张小动脉药物：扩张小动脉药物： 1受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEIv同时扩张动静脉药物：硝普钠同时扩张动静脉药物：硝普钠v钙拮抗剂：氨氯地平钙拮抗剂：氨氯地平 3.增加心排血量（增加心肌收缩力）增加心排血量（增加心肌收缩力）（1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 西地兰西地兰： 用于急性心力衰竭和慢性心衰用于急性心力衰竭和慢性心衰加重时，特别是心衰伴快速房颤时。加重时，特别是心衰伴快速房颤时。 0.20.4mg稀释后静注。稀释后静注。地高辛地高辛： 用于心衰患者的长期维持治疗。用于心衰患者的长期维持治疗。 0.1250.25mg/d； 对于对于70岁以上或肾功能不全者岁以上或肾功能不
12、全者宜用小剂量宜用小剂量0.125mg每日一次或每日一次或隔日一次。隔日一次。 （2）肾上腺素能受体兴奋剂）肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农）磷酸二酯酶抑制剂：米力农4. 抗肾素抗肾素- -血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物（1）血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 卡托普利（开博通）、贝那普利卡托普利（开博通）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）（洛汀新）、培哚普利（雅施达）（2）醛固酮受体拮抗剂）醛固酮受体拮抗剂螺内酯螺内酯 用于心功能用于心功能级者：级者：20mg/d 5.受体阻滞剂受体阻滞剂 常用药常
13、用药：卡维地洛、美托洛尔：卡维地洛、美托洛尔 适应证适应证：心功能：心功能、级，病级，病情稳定者。情稳定者。 应用方法应用方法：应在：应在ACEI、利尿、利尿剂或地高辛的基础上加用剂或地高辛的基础上加用 受体受体阻滞剂。阻滞剂。 五、常用的护理诊断五、常用的护理诊断 1.1.气体交换受损气体交换受损 2.2.体液过多体液过多 3.3.活动无耐力活动无耐力 4.4.潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 六、护理措施及依据六、护理措施及依据 1.气体交换受损气体交换受损（1）休息与活动）休息与活动（2）给氧）给氧（3）药物护理）药物护理 血管扩张剂血管扩张剂：从小剂量开始，：从小剂量开始，
14、逐渐加量至症状缓解，严密监测逐渐加量至症状缓解，严密监测 血压。血压。 ACEI：从小剂量开始，逐渐从小剂量开始，逐渐递增，直到目标剂量。递增，直到目标剂量。 推荐应用大剂量，只要患者能推荐应用大剂量，只要患者能 耐受，可以增加到最大耐受耐受，可以增加到最大耐受 量，并长期维持应用。量，并长期维持应用。（4）减少耗氧量、减轻心脏负担）减少耗氧量、减轻心脏负担 环境、休息、饮食、心理护理环境、休息、饮食、心理护理（5）监测呼吸）监测呼吸 2.体液过多体液过多（1 1）水肿的评估）水肿的评估（2 2）饮食护理）饮食护理 限制水钠摄入，食盐限制水钠摄入，食盐5g 限制含钠高的食品，补充营养。限制含钠
15、高的食品，补充营养。（3）用药护理）用药护理 副作用副作用：v电解质丢失；电解质丢失；v低血压和氮质血症；低血压和氮质血症；v噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄， 引起高尿酸血症；还可干扰糖和胆引起高尿酸血症；还可干扰糖和胆 固醇代谢。固醇代谢。 注意事项注意事项：v氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者；功能正常的心力衰竭患者；v一般从小量开始，逐渐加量；一般从小量开始，逐渐加量； v一旦病情控制，即可以最小有效一旦病情控制，即可以最小有效剂量长期维持，根据体液潴留情剂量长期维持，根据体液潴留情况调整剂量；况调整剂量；v监测血钾
16、，补充含钾丰富的食物。监测血钾，补充含钾丰富的食物。（4）输液的护理）输液的护理（5）皮肤护理）皮肤护理 3.活动无耐力活动无耐力（1）评估心功能状态）评估心功能状态（2）制定活动目标与计划）制定活动目标与计划（3）活动过程中监测）活动过程中监测 4.潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒（1）适应证：）适应证： 收缩功能障碍收缩功能障碍性心性心力衰竭，应用利尿剂、力衰竭，应用利尿剂、ACEI后症后症状改善欠佳，心功能状改善欠佳，心功能级以上级以上者；者； 心力衰竭合并快速房颤者。心力衰竭合并快速房颤者。 （2 2）用药注意事项：）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心病，易中毒病人：
17、老年人，冠心病， 重度心衰，重度心衰，低钾低钾低镁血症，肾功低镁血症，肾功 能减退者。能减退者。 不宜合用的药物：奎尼丁，心律不宜合用的药物：奎尼丁，心律平，异搏定，钙剂，胺碘酮平，异搏定，钙剂，胺碘酮 可可增加毒性。增加毒性。 给药注意：监测脉搏心律、心给药注意：监测脉搏心律、心电图，脉搏电图，脉搏6060次次/ /分或节律不规分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度。测血清地高辛浓度。（3）密切观察）密切观察毒性反应毒性反应v心律失常：最常见室性期前收缩心律失常：最常见室性期前收缩v胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐v神经精
18、神症状：视觉异常、定向神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡和精神异常等力障碍、昏睡和精神异常等 。（4）处理方法）处理方法v停用洋地黄和排钾利尿剂停用洋地黄和排钾利尿剂v补充钾盐补充钾盐v纠正心律失常：纠正心律失常： 快速性心律失常可给予利多卡快速性心律失常可给予利多卡因或苯妥英钠治疗；因或苯妥英钠治疗； 缓慢心律失常可给予阿托品必缓慢心律失常可给予阿托品必要时采用临时起搏器治疗。要时采用临时起搏器治疗。 七、保健指导七、保健指导 1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因 2 2注意饮食注意饮食 3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息 4 4遵医嘱用药遵医嘱用药 5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持 6 6定期门诊随访定期门诊随访 好好学习，天天向上！好好学习，天天向上！
