1、影像指导建议下卒中溶栓治疗卒中溶栓研究历程卒中溶栓影像评估影像指导下溶栓病例静脉溶栓研究历程NINDS(美国）美国）ECASS II(欧洲/大洋洲)ATLANTISECASS III 美国FDA批准 德国批准1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013IST-3 加拿大批准 全欧洲EMEA批准NINDSECASS-1ECASS-2ATLANTASSTARSCASESSITS-MOSTDIAS-1SITS-ISTRECASS-3DEFUSEEPITHETDIAS-
2、2IST-3IMS-3ESYNTHESISMR RESCUE静脉溶栓研究历程 Fast recanalization and subsequent reperfusion is the main objective to be achieved in acute ischemic stroke with arterial occlusion To date, the most effective therapy for treatment of acute ischemic stroke is intravenous rtPA (4.5hours) Other methods of recan
3、alization became hot topics in recent years because of limitations of iv rtPA. 静脉溶栓仍然是首选Molina CA. Stroke. 2011;42:S16-S19Limitations of iv. rtPA Limited to 4.5 hours时间窗窄时间窗窄 Only a minority of stroke patients be eligible for this treatment 少数少数 Low recanalization rates(6%-44%) Increased risk of sym
4、ptomatic ICH (6.4% vs 0.6%) 出血风险出血风险Alexandrov AV. J Intern Med 2010; 267: 209219静脉溶栓美国新推荐 尽量减少时间延误 DTN80岁、服抗凝剂、NIHSS 25、CT低密度1/3MCA供血区 有卒中+糖尿病史等需要进一步研究（IIb, C)AHA acute ischemic stroke guideline. Stroke. 2013;44:870-947溶栓观点小结 急性脑梗死血管再通方法目前仍首选静脉溶栓 血管内再通的多种方法是研究热点但尚未被证明优于静脉溶栓，可作为对不适合标准静脉溶栓患者的一种有前途的选择
5、，随机对照试验尚少 动脉溶栓或其他血管内再通方法目前主要用于大脑中动脉梗塞偏重的病例 尽早治疗仍然最重要，一般不超过8小时，后循环梗死时间窗延长没有证据 影像指导下溶栓是当前热点之一，需要更多高质量研究证实 卒中溶栓研究历程卒中溶栓影像评估影像指导下溶栓病例脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制溶栓治疗的首要目标：挽救缺血半暗带良性低灌注缺血半暗带梗死核心4.5小时 或更多？如何检测缺血半暗带CT？PET-CT？MRI？病理生理窗判断临床-弥散不匹配Clinical-Diffusion Mismatch, CDM CDM是指NIHSS评分8和DWI上缺血体积25毫升灌注-弥散不匹配P
6、erfusion-Diffusion Mismatch, PDM PWIDWI20% 水抑制像-弥散不匹配FLAIR-Diffusion Mismatch, FDM FLAIR(-)、DWI(+)MRS mismatch Lac升高，NAA正常或轻度下降(14%)多模CT：NCCT-CTP-CTA CBV2.0ml/100g MTT30%，CBV 60%MRA-DWI mismatch （大血管闭塞但DWI面积不大） 灌注-弥散不匹配临床研究进展存在PDM的患者是否适合溶栓？存在PDM的患者是否更适合溶栓？PDM患者溶栓治疗对照治疗PDM患者溶栓治疗非PDM患者预后好预后差预后好预后差PDM患
7、者是否适合溶栓？Jansen 等，1999第一篇报道PDM指导下溶栓治疗35例患者，21例存在PDM与大血管闭塞，11例接受溶栓治疗，8例溶栓后血管再通。结论：PDM能反映缺血半暗带组织，并提示患者可以从溶栓中获益。THE LANCET Vol 353 June 12, 1999PDM患者是否适合溶栓？DIAS试验，2005双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者样本量：104例结论：3-9小时经PDM选择的溶栓治疗安全有效Stroke. 2005PDM患者是否适合溶栓？DEFUSE试验，2006前瞻性、多中心队列研究研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者
8、样本量：74例结论：PDM组早期再灌注率与神经功能改善率更高，存在PDM患者更能够从溶栓中获益Ann Neurol. 2006PDM患者是否适合溶栓？DEDAS试验，2006双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者样本量：37例结论：同DIAS试验Stroke. 2006PDM患者是否适合溶栓？EPITHET试验，2008双盲、随机安慰剂对照II期临床试验研究对象：发病3-6小时脑梗死患者样本量：99例，其中85例存在PDM结论：PDM患者中溶栓组再灌注率高于非溶栓患者，但两组间临床预后无统计学差异Lancet Neurol. 2008PDM患者是否适合
9、溶栓？DIAS-2试验，2009双盲、随机安慰剂 对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9 小时脑梗死经PDM或CT证实存在缺血半暗带样本量：186例结论：3-9小时经PDM选择的溶栓治疗预后与安慰剂组未见统计学差异Lancet Neurol. 2009PDM患者是否适合溶栓？2010年meta分析汇总DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE与EPITHET等数据，共502例发病3小时患者比较PDM患者溶栓与不溶栓的预后结果：PDM患者溶栓后血管再通率或再灌注率明显增高，但临床预后无统计学差异。同时，超时间窗溶栓增加sICH率与死亡率Stroke. 2010PDM患者是否更适合溶栓？Ma
10、nuel 等，2013前瞻性列研究研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者样本量：237例，其中接受溶栓100例，溶栓患者中存在PDM79例结论：PDM组与非PDM组溶栓预后无统计学差异BMC Neurology. 2013PDM溶栓临床研究的局限样本量均较小，不易得到阳性结果试验方案设计标准差异大 针对目前时间窗、溶栓剂设计试验较少缺乏亚组分析是否存在PDM非影响预后的唯一因素PDM指导下溶栓治疗：优点直观、可视性强临床应用广泛、研究时间长相比较最准确，接近“半暗带”PDM指导下溶栓治疗：缺点 PDM检查耗时，需要造影剂与后处理 PDM判定缺乏统一标准 PDM缺血半暗带不能因不存在PDM而放弃溶
11、栓水抑制像-弥散不匹配概念：DWI（）、FLAIR（）原理：DWI与FLAIR在脑梗死发生后的信号改变存在时间差异临床提示发病时间多10)考虑 IA TPA +/-机械取栓术如果在血管成像中没有明显的堵塞进行TPA的静脉注射病例1女， 73岁在上午7:00，发生左侧肢体无力伴口角歪斜上午10:30 点到达急诊血压 190/105 心率 86 NIHSS= 13上午11:20脑CT(-)12:10使用乌拉地尔使血压下降到180/80 12:20在4 小时时静注TPA (总量的10% )11:30 神经专科医师评估11:50 多模MR(T2、 PWI-DWI、FLAIR、MRA)T2DWI溶栓前溶
12、栓前DWI溶栓后溶栓后病例1PWIPWI女，45岁心脏移植术后23天，不能言语伴右侧肢体不能活动0.5 hNIHSS= 17发病后2.5h，IVrtpA(0.9mg/kg)溶栓治疗。溶栓后15minNIHSS 10分；12h NIHSS 8分； 90d NIHSS 3分。溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶栓后MRANIHSS= 17DWI=9mlPDMPWI= 18mlDWI=9mlCDM病例2男性，81岁发作性言语不能1h，再发伴右侧肢体无力，症状持续0.5h;NIHSS= 3一月前行冠脉支架置入术，双抗及他汀治疗发病2h急诊DSA检查提示左侧大脑中动脉远端,发病3h动脉溶栓
13、治疗，rt-PA剂量20mg, 闭塞动脉完全再通。NIHSS评分0分。溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男， 55岁 长期吸烟者在上午8:45，发生突发性失语和右侧的轻度偏瘫（等级0分）.上午10点进行急诊血压 240/105 心率 95 神经功能缺损评分= 31脑CT使用拉贝洛尔使血压下降到180/60 在2.5 小时时弹丸静注TPA (总量的10% )CT血管造影病例4血管成像图显示左颈内动脉闭塞进行动脉 TPA (发作后 4.5 小时)血管造影 + 动脉 TPA脑CT图像 TPA前 TPA后卒中9天后磁共振血管造影显示血管再通良好病例-5男， 79岁在上午7:10发生左侧肢体无力伴口角歪斜上午7:40到达急诊血压 152/70mmHg 心率43次/分NIHSS=10分，GCS=15分上午8:20脑CT排除出血 8:40 在1.5小时静注TPA (总量的10% ) 8:30 神经专科医师评估 8:50 多模MR(PWI、DWI、FLAIR、MRA)DWIMRA溶栓前溶栓前MRA溶栓后溶栓后FLAIR 9:10 在2小时静泵TPA 余量病例-5 溶栓前PWI病例-5 溶栓后PWI小结急性脑梗死血管再通方法目前仍首选静脉溶栓证据与指南是溶栓实践准则“时间窗”“组织窗”应兼顾互补溶栓是多科协作的系统工程影像指导下溶栓需要更多高质量研究证实
