1、急性重症哮喘的有创机械通气治疗急性重症哮喘的有创机械通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房北京朝阳医院呼吸重症监护病房呼吸治疗师呼吸治疗师 夏金根夏金根2010-4-302010-4-30.2病史简介病史简介o 患者，女，68岁o 主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天o 入院日期：2009年11月6日o 既往史：否认高血压、糖尿病等病史o 个人史：无3现病史现病史o 50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解o 5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药后无缓解。并于入院前1天出现发热，最
2、高体温38.2 ，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。o 患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托林、喘康速等）4入院查体o T 36.8，P 90次/分，RR 30次/分， BP 140/90 mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。o 辅助检查：n血气分析（11月5日）o pH 7.406，PaCO2 35.8 mmHg, PaO2 98.7mmHgn血常规：WBC 11.92*109/L，N% 88.8%5诊断诊断o支气管哮喘支气管哮喘n 哮喘持续状态哮喘持续状态o支气管炎支气管炎6入院后常规治疗入院
3、后常规治疗o 鼻导管吸氧 4 L/mino 充分补液：每日1000 mlo 静点甲强龙： 80mg qdo 扩张气道：氨茶碱 0.25 qdo 抗生素：马斯平 2g bido 局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒o 其他对症治疗7o 经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁o 复查血气（11.6-5PM）：pH 7.255，PaCO2 75.5 mmHg, PaO2 83.5mmHg。o 给予无创通气：IPAP 12 cmH2O, EPAP 4 cmH2O，氧流量 5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时o 再次复查血气（11.6-9PM） ： pH 7.311，PaCO2 56
4、.9 mmHg, PaO2 47.1mmHg（鼻导管4L/min）8o 11.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇发绀，HR 130次/分，RR 30次/分，BP 190/90 mmHg，SpO2 72%（4L/min），双肺大量哮鸣音。o 为进一步诊治收入RICU。9入入RICU查体（查体（11.7-1AM）o HR 154 次/分，RR 29次/分，BP 171/107 mmHg，SpO2 88%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音o 因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)o 行有创机械通气治疗n如何设置模式和参数？n注意事项？1011支气管哮喘的定
5、义支气管哮喘的定义o 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症o 气道的高反应性o 可逆性气道受限o 反复发作的喘息o 可自行缓解或经治疗缓解12气道的病理改变气道的病理改变正常气道正常气道哮喘患者气道哮喘患者气道13气管内大量分泌物的形成气管内大量分泌物的形成粘液栓的形成粘液栓的形成14与机械通气相关的呼吸力学特征与机械通气相关的呼吸力学特征o 动态肺过度充气（DPH）n气道阻力的增加o 大气道痉挛n肺弹性回缩力的降低n吸气肌持续的活动15动态肺过度充气动态肺过度充气16与机械通气相关的呼吸力学特征与机械通气相关的呼吸力学特征o 病变不均一性呼气末呼气末吸气末吸气末17机械通气技术机械通气技术
6、o 插管指针o 模式的选择o 参数的设置和调节o 外源性PEEP的作用o 过度充气的监测18气管插管时机气管插管时机o 主要根据临床判断n 给予常规治疗后病情进行性加重o 窘迫症状进行加重o CO2进行性升高o 出现意识障碍插管上机宜早不宜迟插管上机宜早不宜迟19重症哮喘患者的机械通气目的重症哮喘患者的机械通气目的o 满足最基本的通气和氧合o 减轻动态肺过度充气n控制性低通气n允许性高碳酸血症20模式的选择模式的选择o 容量控制通气n优点o 保证通气o 加强雾化效果n缺点o 加重过度充气o 压力控制通气n优点o 减少过度充气的发生o 人机协调性好n缺点o 不能保证潮气量稳定n低通气n过度充气2
7、1模式的选择模式的选择o 压控和容控通气模式的选择n重症患者早期可选用容量通气模式n病情缓解后尽量选用压力通气模式o 早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气n患者呼吸窘迫症状明显n呼吸频率很快22容量控制模式容量控制模式 23参数的设置参数的设置o 如何降低如何降低DPH？n 小潮气量n 低通气n 慢频率n 长呼气24潮气量、呼吸频率和分钟通气量与潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPHo 分钟通气量相同条件下n低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小o 分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大o 潮气量相同条件下n呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小Tuxen DV,et al. Am Rev Res
8、pir Dis, 1987, 136:87287925呼气时间与呼气时间与DPHo 呼气时间越长，吸气末肺容积越小o 当呼气时间长于4s后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响26因此，减轻肺过度充气可通过因此，减轻肺过度充气可通过o 降低分钟通气量o 减少潮气量o 减慢呼吸频率o 延长呼气时间n缩短吸气时间n增加吸气流速27吸气流速波形的选择吸气流速波形的选择o 方波n 吸气时间短n 峰压高n 气体分布不均匀，加重局部过度充气o 低减波n 气体分布均一n 吸气时间长28外源性外源性PEEPo 早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者n 逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加，伴Pplat
9、升高。n 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低o 行控制通气时不应应用PEEPeTuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5929内源性内源性PEEP的形成特点的形成特点o 主要由于气道阻力的增加n大气道的痉挛o 无气道的动态塌陷n区别于COPD患者o 控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力30外源性外源性PEEP的设置的设置o 当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（8cmH2O）n作用原理相当于COPD患者o 缓解吸气触发做功31哮喘患者初始参数的设置哮喘患者初始参数的设置Oddo M,et al. Intensive Care Med,
10、 2006, 32:501510. 32病例的初始设置病例的初始设置33呼吸力学指标测量呼吸力学指标测量内源性内源性PEEPPEEP=15 cmH=15 cmH2 2O O34呼吸力学指标测量呼吸力学指标测量气道阻力气道阻力(R)=43 (cmH2O*s)/L肺顺应性肺顺应性(C)=16 ml/cmH2O ()=350/(24-15)=38.9 ml/cmH2O 35其他综合治疗方面其他综合治疗方面o 力月西镇静力月西镇静o 加大补液量：加大补液量：每日3000 mlo 增大甲强龙剂量：增大甲强龙剂量： 120mg qdo 加强抗感染：加强抗感染：舒普生 3g q8h+可乐比妥 0.3 qdo
11、 扩张气道：扩张气道：氨茶碱 0.25 qdo 局部雾化吸入治疗：局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒o 其他对症治疗其他对症治疗：抗凝综合治疗非常重要综合治疗非常重要3611.7-8AM 自主呼吸恢复后自主呼吸恢复后3738呼吸力学指标变化呼吸力学指标变化39血气指标变化血气指标变化40氧合指数氧合指数41哮喘患者机械通气相关的并发症哮喘患者机械通气相关的并发症o 通气血流比失调n血流流向通气正常的肺组织o 气压伤o 循环抑制n低血压n心脏停搏-由于动态肺组织过度充气的结果由于动态肺组织过度充气的结果42肺过度充气的监测肺过度充气的监测o吸气末肺容积（VEI）n20ml/kg，说明通气较为安全n需肌松剂，限制了临床应用o内源性PEEPn主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响n要求5 cmH2Oo平台压（Pplat）n主要监测气压伤的危险n要求30 cmH2O43o 11.10-3PMn 因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，血气恢复正常，故给予拔除气管插管n 给予鼻导管吸氧2.5 L/mino 11.13转出转出RICU
