1、L.V2017-11-30+1、患者，邓*，男性，59岁。+2、主诉：突发胸痛1小时。+3、现病史：患者于2017年11月20日18点05分在健身房健身时突发胸痛，压榨感，位于心前区，范围约巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持续性，休息无缓解，伴心慌、出汗，起病后急呼120出诊，18点37分我院急诊科医生到达现场首次医疗接触，18点40分到达本院大门，18点47分完成首份心电图，并急查心梗三项，同时请心内科急会诊，考虑诊断“急性心肌梗死”，19点10分口服一包药抗血小板聚集（阿司匹林片 300mg，替格瑞洛片 180mg）。19点30分签署手术知情同意书，患者进入导管室。19点47分开始开始冠
2、脉造影，19点52分造影结束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狭窄程度约70-90%”。+4、既往史：既往体质尚可，否认有“高血压病、糖尿病”等病史存在，否认其他慢性病传染病史，有长期吸烟史，每天一包，约30年。否认有药物过敏史。+5、入院体检：T：36.2；P：74次/分，脉搏规则；R：18次/分，呼吸规则； BP：150/80mmHg。神志清楚，自动体位。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，心率规则，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。+1、de winter综合征怎么来的？综合征怎么来的？+2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾其心脏中心15
3、32例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。+与de winter综合征相关的心电图特点为：胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；+QRS波通常不宽或轻度增宽；+部分患者胸前导联R波上升不良；+多数患者aVR导联ST段轻度上抬。+平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。+与ST段抬高型急性前壁心
4、梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。由于临床医师对此ECG往往认识不足，导致诊治时间延误。+3、de winter综合征心电图一定不动态演变吗？综合征心电图一定不动态演变吗？+de winter综合征心电图改变被认为是一种“超急性期”改变，但超急性期这一说法往往对应于STEMI患者早期的T波高尖。同样为左前降支完全闭塞，de Winter综合征不但有T波高尖改变，还伴有ST段上斜型压低，早期观点认为，这种改变是静态的，可直接进展为透壁心肌梗死，基本不会动态演变为STEMI。+随着病例报道的增多，de winter综合征其实也可以演变为STEMI，究竟这类患者应该
5、视为STEMI的早期改变，亦或是一种特殊类型的急性冠脉综合征，很难给出确切定义，但无论de winter综合征与STEMI的关系如何，临床都应将其视为STEMI的“等危心电图（STEMI equivalent）”。+与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别：超急期的心电图特征性改变为胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为STEMI。+与心率增快时的ST段上斜型压低相鉴别：心率增快（如平板运动试验时）常常出现ST段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点就是de Winter ST-
6、T改变是在心率并不增快的时候出现。+与高钾血症相鉴别：高钾血症患者主要表现为基底窄且对称、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型压低的表现，结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查，鉴别不难。+关于de Winter ST-T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释；推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。+1、de winter综合征按照非综合征按照非ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死处理吗？梗死处理吗？+由于de winter综合征的ST段是压低为主，但造影结果多提示为前降支单一血管病变，且为近端完全或次全闭塞，与非ST段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符
7、，所以也不能归为非ST段抬高型ACS。这种心电图表现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞所致，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。+前面提到了de winter综合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死进行单纯抗栓治疗，而应该效仿STEMI进行积极的介入治疗以挽救坏死心肌。既然此类患者是STEMI的“等危心电图”，那么是否可以溶栓呢？+目前心肌梗死溶栓指征主要是根据ST段抬高幅度、是否新发完全性左束支阻滞来定义的，de winter综合征虽然是前将支近端完全或次全闭塞，但心电图并无符合溶栓治疗适应症。理论上而言，溶栓治疗可能有治疗效果，但现阶段仍为“超适应症”用药。纵观近年来国内外
8、STEMI指南里面，也未提及这类患者，因此，de winter综合征一种特殊的心电图表现，但并非是一个特殊的疾病。+1.de Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。+2.de Winter综合征或de WinterST-T改变不能归为非ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危急心电图。+3.de Winter综合征或de Winter ST-T改变心电图必须按照STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现阶段没有适应症。+4.在介入治疗遍地开花的阶段，急诊PCI并非de Winter综合征治疗的瓶颈，其诊治关键在于重在早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕de Winter综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。
