1、胰腺炎 (4)第四章第四章 急性胰腺炎急性胰腺炎v患者，男，患者，男，3636岁，大量饮酒后左中上腹部持岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛向左腰部放射续性钝痛向左腰部放射6 6小时，伴恶心、呕吐，小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻，无腹吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻，无腹泻泻v检查：检查：T36T36，P80P80次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，Bp100/70mmHgBp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶，左中上腹压痛。血清淀粉酶900 U/L900 U/L（SomogyiSomogyi单位）单位） 病例导入病例导入 病例导入病例导入结合上述病
2、例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断该病人是急性胰腺炎？为什么诊断该病人是急性胰腺炎？2.2.诱因是什么？诱因是什么？3.3.急性胰腺炎病人血清淀粉酶是否都升高？急性胰腺炎病人血清淀粉酶是否都升高？4.4.如何对该病人进行治疗，尤其饮食如何对该病人进行治疗，尤其饮食 应注意什么？应注意什么？v外分泌：外分泌：胰液（胰液（pH7pH78 8）胰液中的消化酶：胰液中的消化酶：v胰淀粉酶胰淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 糜蛋白酶糜蛋白酶v内分泌：内分泌：A A细胞分泌胰高血糖素细胞分泌胰高血糖素B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素概概 述述 急性胰腺炎急性胰腺炎 是指多种病因导致的胰液对胰腺自身组织
3、是指多种病因导致的胰液对胰腺自身组织及邻近组织及邻近组织消化而引起的胰腺水肿、出血甚至消化而引起的胰腺水肿、出血甚至坏死的炎症反应坏死的炎症反应。 临床以急性上腹痛、发热、恶心呕吐及临床以急性上腹痛、发热、恶心呕吐及血、尿淀粉酶增高为特点。血、尿淀粉酶增高为特点。 以青壮年多见以青壮年多见一一. .病因与发病机制病因与发病机制 1.1.胆道疾病：胆道疾病：胆石症胆石症最常见最常见 胰管梗塞胰管梗塞 十二指肠乳头病变：十二指肠乳头病变： 使十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎使十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎（一）病因（一）病因胆道疾病：胆道疾病：壶腹部出口梗阻、壶腹部出口梗阻、OddiOddi括约肌松
4、弛、胆道炎症括约肌松弛、胆道炎症病因病因2.2.酗酒酗酒和暴饮暴食：和暴饮暴食：是是西方国家的主要病因西方国家的主要病因 与与OddiOddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿使括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿使胰液返流有关胰液返流有关3.3.其他：其他：手术与损伤、溃疡穿透胰腺等手术与损伤、溃疡穿透胰腺等酒精中毒酒精中毒病因病因十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛（二）发病机制（二）发病机制各种原因使胆汁、肠激酶、组织液流到胰腺各种原因使胆汁、肠激酶、组织液流到胰腺胰蛋白酶原被激活胰蛋白酶原被激活胰腺自身消化胰腺自身消化（三）病理分型（三）病理分型 轻症急性胰腺炎轻症
5、急性胰腺炎（又称急性水肿型）（又称急性水肿型） 常见，预后好常见，预后好重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（又称急性出血坏死型）（又称急性出血坏死型） 少见，风险大少见，风险大 二二. .临床表现临床表现 1.1.腹痛：腹痛：最早、最常见的主要症状最早、最常见的主要症状上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的钝上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的钝痛、刀割样痛，向腰背放射痛、刀割样痛，向腰背放射2.2.发热：发热：大部分患者轻度发热；大部分患者轻度发热；重症胰腺炎时重症胰腺炎时高热或持续不退高热或持续不退( (一一) )症状症状3.3.恶心、呕吐、腹胀：恶心、呕吐、腹胀： 频繁恶心、呕吐频繁恶心、呕
6、吐, ,呕吐后腹痛不减轻；呕吐后腹痛不减轻；麻痹性肠梗阻时腹胀显著；麻痹性肠梗阻时腹胀显著；4.4.黄疸：黄疸：较少见较少见5.5.低血压或休克低血压或休克: :见于重症胰腺炎见于重症胰腺炎，是最是最严重的表现严重的表现6.6.水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱 1.1.急性水肿型：急性水肿型：仅上腹压痛，无肌紧仅上腹压痛，无肌紧张和反跳痛张和反跳痛 2.2.急性出血坏死型急性出血坏死型急性痛苦面容急性痛苦面容上腹压痛显著上腹压痛显著腹膜刺激征腹膜刺激征Grey-TurnerGrey-Turner征征CullenCullen征征手足抽搐（低血钙时）手足抽搐（低血钙时）
7、 - -重症及预后不良标志重症及预后不良标志（二）体征（二）体征Grey-Turner征 表现表现cullen表现表现水肿型、出血坏死型胰腺炎比较水肿型、出血坏死型胰腺炎比较水肿型水肿型出血坏死型出血坏死型腹痛腹痛（最早、最常见）（最早、最常见）轻轻严重严重腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐轻轻严重严重发热发热 低热低热高热高热腹膜刺激征腹膜刺激征 /有有水、电解质紊乱水、电解质紊乱 /有有休克休克（最严重）（最严重） /有有青紫色淤斑青紫色淤斑（腰、脐周）（腰、脐周） /有有低钙抽搐低钙抽搐 （预后不佳）（预后不佳） /有有（三）并发症（三）并发症 局部并发症：局部并发症：胰腺脓肿（胰腺脓肿（
8、2-3w2-3w），）， 假性囊肿（假性囊肿（3-4w3-4w）全身并发症：全身并发症：急性肾衰竭，急性肾衰竭，ARDSARDS， 消化道出血、败血症和消化道出血、败血症和DICDIC等等 三、辅助检查三、辅助检查 1. 1.血象：血象：白细胞增多，白细胞增多，N N增高为主增高为主 2.2.血、尿淀粉酶、血脂肪酶（血、尿淀粉酶、血脂肪酶（1-3d1-3d）：）：常显常显著升高，但著升高，但与病情预后不成比例与病情预后不成比例3.3.血其他生化检查：血其他生化检查：4.4.影像学检查：影像学检查：首选首选B B超，超，CTCT最佳最佳 起病后起病后高峰高峰持续持续 诊断值诊断值血淀粉酶血淀粉酶
9、6-12h6-12h24h24h3-53-5天天 500 500索氏单位索氏单位尿淀粉酶尿淀粉酶12-14h12-14h48h48h1-21-2周周 256 256温氏单位温氏单位血生化检查血生化检查血血CaCa1.75mmol/L1.75mmol/L提示预后不良提示预后不良血糖血糖 血清正铁白蛋白：阳性见于出血坏死型血清正铁白蛋白：阳性见于出血坏死型高脂血症高脂血症ALBALB胆红素胆红素血清血清ASTAST，LDHLDH检查检查CTCTCTCT四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 诊诊 断断 1. 1.病史与典型可作出初步诊断；病史与典型可作出初步诊断； 2.2.影像学检查：发现胰腺肿大，
10、可诊断为急性水肿影像学检查：发现胰腺肿大，可诊断为急性水肿型胰腺炎；型胰腺炎；3.3.如腹痛剧烈、高热不退，淀粉酶持续不降，出如腹痛剧烈、高热不退，淀粉酶持续不降，出现休克、手足搐搦、皮肤瘀斑、现休克、手足搐搦、皮肤瘀斑、MHAMHA阳性及阳性及MOFMOF，可诊断为急性出血坏死型胰腺炎。可诊断为急性出血坏死型胰腺炎。鉴别诊断鉴别诊断1. 1. 消化性溃疡穿孔：消化性溃疡穿孔：v 有消化性溃疡病史，腹痛突发加剧，有消化性溃疡病史，腹痛突发加剧，腹膜刺激征阳性，肝浊音界消失腹膜刺激征阳性，肝浊音界消失v X X线：膈下游离气体。线：膈下游离气体。2.2.其他：如胆石症，急性胆囊炎，急性其他：如胆
11、石症，急性胆囊炎，急性肠梗阻等。肠梗阻等。五、治疗五、治疗 治疗原则治疗原则 v轻症对症治疗轻症对症治疗v重症综合治疗重症综合治疗v治疗原则：治疗原则：减轻腹痛减轻腹痛 减少胰腺分泌，防止胰腺连续发减少胰腺分泌，防止胰腺连续发生自我消化生自我消化防治各种并发症的出现防治各种并发症的出现 （一）内科治疗v1.1.一般治疗：一般治疗：密切监护生命征、血氧、尿量等，密切监护生命征、血氧、尿量等，转转ICUICU；维持水电解质和酸碱平衡，予营养支持。；维持水电解质和酸碱平衡，予营养支持。v2.2.抗菌药物：抗菌药物：广谱抗生素广谱抗生素v3.3.解痉镇痛：解痉镇痛：疼痛轻者用阿托品、山莨菪碱；疼痛轻者
12、用阿托品、山莨菪碱； 疼痛重用杜冷丁，疼痛重用杜冷丁， 不用吗啡不用吗啡（使十二指肠乳头（使十二指肠乳头OddisOddis括约肌收缩），括约肌收缩）， 也不用阿托品、山莨菪碱也不用阿托品、山莨菪碱（诱发或加重肠麻痹）（诱发或加重肠麻痹）。4.4.抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌治疗关键治疗关键（1 1）禁食及胃肠减压）禁食及胃肠减压: :是是最基本的治疗方法最基本的治疗方法（2 2）H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：受体拮抗剂或质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌，间接减少胰腺分泌，还可预防应激性溃疡，常用奥间接减少胰腺分泌，还可预防应激性溃疡，常用奥美拉唑等静脉滴注。美拉唑等静脉滴注。（3 3
13、）生长抑素和其类似物奥曲肽：）生长抑素和其类似物奥曲肽：抑制胰腺分泌，抑抑制胰腺分泌，抑制胰酶合成。制胰酶合成。5.5.抑制胰酶活性，减少胰酶合成：抑制胰酶活性，减少胰酶合成：如加贝酯或抑如加贝酯或抑肽酶，仅用于出血坏死型早期。肽酶，仅用于出血坏死型早期。（二）内镜下治疗v内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术（ESTEST） v内镜下放置鼻胆管内镜下放置鼻胆管（ERBDERBD）引流引流适用于胆源性急性胰腺炎 十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛（三）中医中药 口服或胃管内给药v大承气汤 v清胰汤中 药 治 疗v清胰汤号：适用于水肿型胰腺炎，尤
14、适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、黄连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生川军15g、芒硝9g（冲服）v清胰汤号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦楝皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。（三）外科治疗v1.1.腹腔灌洗腹腔灌洗 v2.2.手术：手术：手术适应症手术适应症v诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者v胰腺炎并发脓肿、假性囊肿等、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时v胰腺坏死合并感染，行坏死组织清除术及引流术v胆源性胰腺炎胆道梗阻或感染，无条件行EST时予外科手术解除梗阻六、预防
15、与预后六、预防与预后 预预 防防v积极预防和治疗胆道疾病积极预防和治疗胆道疾病v戒酒戒酒v避免暴饮暴食和酗酒避免暴饮暴食和酗酒v急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症；程度以及有无并发症；v水肿型预后良好，水肿型预后良好，1 1周内恢复，不留后遗周内恢复，不留后遗症；症；v出血坏死型病情重而凶险，预后差，病死出血坏死型病情重而凶险，预后差，病死率可达率可达20%-40%20%-40%；v极少数演变为慢性胰腺炎极少数演变为慢性胰腺炎v影响预后的因素：影响预后的因素：年龄大、低血压、低白年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症蛋白、
16、低氧血症、低血钙及各种并发症预预 后后课堂小结课堂小结v急性胰腺炎是胰腺急性胰腺炎是胰腺自身消化的自身消化的胰腺水肿、出血甚胰腺水肿、出血甚至坏死的炎症反应至坏死的炎症反应。分为急性水肿型和急性出血分为急性水肿型和急性出血坏死型。坏死型。v主要症状是主要症状是腹痛腹痛，重症胰腺炎表现严重，并有休，重症胰腺炎表现严重，并有休克、腹膜炎、克、腹膜炎、GreyGreyTurnerTurner征、征、CullenCullen征、低血征、低血钙等，死亡率高。钙等，死亡率高。血血CaCa1.75mmol/L1.75mmol/L提示预后提示预后不良。不良。v抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌治疗关键，治疗关键，禁食及
17、胃肠减压是禁食及胃肠减压是最最基本的治疗方法。基本的治疗方法。还可用还可用H H2 2受体拮抗剂或受体拮抗剂或PPIPPI、生长抑素、抑制胰酶活性药、镇痛药、抗生素、生长抑素、抑制胰酶活性药、镇痛药、抗生素、中药等。必要时中药等。必要时ESTEST或外科手术治疗。或外科手术治疗。v积极预防和治疗胆道疾病，戒酒，避免暴饮暴食积极预防和治疗胆道疾病，戒酒，避免暴饮暴食和酗酒。和酗酒。v1.1.急性胰腺炎患者禁食、胃肠减压主要急性胰腺炎患者禁食、胃肠减压主要目的是目的是 A.A.防止感染蔓延防止感染蔓延 B.B.减少胃酸分泌减少胃酸分泌 C.C.减少胰液分泌减少胰液分泌 D.D.避免胃扩张避免胃扩张
18、 E.E.减轻腹痛减轻腹痛练习练习v2.2.赵先生，赵先生，4040岁，于饱餐、饮酒后突然发岁，于饱餐、饮酒后突然发生中上腹持久剧烈疼痛，伴有反复恶心，生中上腹持久剧烈疼痛，伴有反复恶心，呕吐出胆汁。体检：上腹部压痛，腹壁轻呕吐出胆汁。体检：上腹部压痛，腹壁轻度紧张。测血清淀粉酶明显增高，对赵先度紧张。测血清淀粉酶明显增高，对赵先生的首选处理措施是生的首选处理措施是 A.A.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 B.B.适当补钾、补钙适当补钾、补钙 C.C.外科手术准备外科手术准备 D.D.屈膝侧卧位屈膝侧卧位 E.E.应用抗生素应用抗生素v3.3.在我国急性胰腺炎最常见的病因是在我国急性胰腺炎最常见
19、的病因是 A.A.胆道疾病胆道疾病 B.B.腹部外伤腹部外伤 C.C.暴饮暴食暴饮暴食 D.D.酗酒酗酒 E.E.十二指肠乳头邻近部位病变十二指肠乳头邻近部位病变v4.4.诊断急性胰腺炎时，血清淀粉酶至少诊断急性胰腺炎时，血清淀粉酶至少应超过应超过 A.100 UA.100 U B.200 U B.200 U C.300 U C.300 U D.400 U D.400 U E.500 U E.500 Uv5.5.急性胰腺炎的最主要临床表现（急性胰腺炎的最主要临床表现（ ） A A突然发生的腹痛突然发生的腹痛 B B腹胀腹胀 C C低血压低血压 D D发热发热 E E恶心呕吐恶心呕吐v6.6.急性胰腺炎病人禁用的药物为（急性胰腺炎病人禁用的药物为（ ） A.A.吗啡吗啡 B.B.西咪替丁西咪替丁 C.C.生长抑素生长抑素 D.D.杜冷丁杜冷丁 E.E.阿托品阿托品
