1、医院获得性肺炎诊医院获得性肺炎诊治指南治指南肺炎肺炎(pneumonia)是指是指肺实质肺实质（终末气道、肺泡腔）和（终末气道、肺泡腔）和肺间质肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。的炎症。 通常是指肺实质的炎症。通常是指肺实质的炎症。 病因分类病因分类 解剖分类解剖分类 按患者按患者获得肺炎的场所获得肺炎的场所分类分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP) 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)l医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称亦称医院内肺
2、炎医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院入院48 h后后在医院在医院(包括包括老年护理院、康复院老年护理院、康复院)内发生的内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。 HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。的临床诊断是困难的，还没有金标准。 HAP的诊断包括两层含义：的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。）确定肺炎的病原学。临
3、床表现和影像学所见是诊断临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点：的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。但特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加）影像学见肺部浸润影加1项临床表现项临床表现(发热发热 38.3 、白细胞增高、白细胞增高 12 109/ ml 、脓性痰、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足
4、，则敏感性降为）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为特异性为97 %，可能会漏诊很多可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的项中的2项临项临床表现，诊断床表现，诊断HAP的敏感性达的敏感性达69% ，特异性达，特异性达75%。因此，因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。 当上述临床表现一项都不存在时，发生当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征但如果并发急性呼吸窘
5、迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生降，要警惕发生HAP的可能。的可能。 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。等。 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时时X 线检查可以阴性。线检查可以阴性。 卡氏肺孢子虫肺炎有卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者患者X 线检查完全正常。线检查完全正常。明确病原体依赖细菌学
6、资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。创和有创两类。呼吸道标本呼吸道标本 （1）咳出的痰液）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB 方法方法 （1）定量）定量 （2）半定量）半定量无创性技术无创性技术 （1）达标的合格痰液）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷）非支气管镜保护性样本
7、刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)有创性技术有创性技术（1）支气管镜保护性样本刷）支气管镜保护性样本刷(B-PSB )（2）支气管镜支气管肺泡灌洗）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)（3） BAL 液显微镜检查液显微镜检查（4）细菌指数）细菌指数(BI)PSBPSB 支气管镜保护性样本刷支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ( B-PSB ) ：定量培养：定量培养, ,以以10103 3 CFU/ CFU/ mlml 为诊断标准为诊断标准, , 其敏感性为其敏感性为666619% 19% ，特异性为，特异性为909015%15%。
8、支气管镜支气管肺泡灌洗支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ( B-BAL ) ：定量培养以：定量培养以10104 4 CFU/ ml CFU/ ml 为诊断标准为诊断标准, ,与肺组织学标准比较与肺组织学标准比较, ,敏感性为敏感性为77 % ,77 % ,特异性为特异性为58 % 58 % 。 气管内抽吸物定量培养气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :(ETA-QC) :以以10105 5 CFU/ ml CFU/ ml为标准为标准, ,一项研究示阴性预测值一项研究示阴性预测值95 % ,95 % ,阳性预测值阳性预测值50 % 50 % 。另一项研究。另一项研究示敏感性为示敏感性为
9、93 % ,93 % ,特异性为特异性为41 %41 %。 呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义：符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检
10、结果一致(肺炎链球肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院）入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 。HAPHAP：无气管插管患者在无气管插管患者在入住医院病房入住医院病房4848h h后后发生的肺炎发生的肺炎VAPVAP：气管插管气管插管48-7248-72h h后后发生的肺炎。发生的肺炎。HCAPHCAP（Health Care Associated PneumoniaHealth Care Associated Pneumonia）：）： 主要指下列肺炎病人主要指下列肺炎病人 最近最近9 90 0天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过
11、2 2天；天； 居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR MDR：多重耐药性，是指对多重耐药性，是指对3 3种或种或3 3种以上种以上不同种类的抗菌药物耐药的细不同种类的抗菌药物耐药的细菌特性。菌特性。 迟发：迟发：入院入院5d5d后后发生发生 恰当治疗（恰当治疗（adequate therapyadequate therapy）：）： 包括以下个方面：包括以下个方面： 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最佳的抗生素剂量；使用最佳的抗生素剂量； 给药途径（口服，
12、静脉输注，雾化）正确，确保药给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位；物渗透感染部位； 必要时联合用药。必要时联合用药。无无MDR已知危险因素、早发的（已知危险因素、早发的（组）组）晚发或有多重耐药危险因素（晚发或有多重耐药危险因素（组）组） l先前先前90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物l住院住院5d5dl当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药lHCAPHCAP存在危险因素存在危险因素 最近最近90d90d内住院内住院2 2次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物
13、）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d30d内长期透析治疗内长期透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR病原体病原体l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或治疗或治疗HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；l药物的药代学药物的药代学/ /药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；药时间和剂量；l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；治疗；l考虑抗生素的毒性以及考虑抗生素
14、的毒性以及“附加损害附加损害”；l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌
15、头孢曲松、头孢曲松、或或左氧沙星、莫左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、西沙星、环丙沙星、或或氨苄氨苄西林西林/ /舒巴坦，舒巴坦，或或厄他培南厄他培南流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA敏感的肠道敏感的肠道GNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属MDRMDR 铜绿（铜绿（PAPA） 产产ESBLESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗PAPA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PAPA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或-lact/lact/酶抑制剂（哌拉西林酶抑制剂（哌拉
16、西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）+ +抗抗PA-FQsPA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、（阿米卡星、庆大、妥布）庆大、妥布）+ +MRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素军团菌军团菌MALMAL或或FQsFQsl 病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。生素治疗前采集标本。l 抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。经验性治疗方案中应选择不同的药物。1 3 5 10 15 20l恰当的起始治疗不仅指选择正确
17、的抗生素，还包括抗恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗：不恰当的起始治疗： 抗生素不能覆盖感染致病菌；抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药；致病菌对抗生素耐药； 剂量不足；剂量不足； 延迟治疗；延迟治疗； 进一步考虑：需要但没有联合治疗。进一步考虑：需要但没有联合治疗。Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads
18、 to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. l治疗治疗HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的主要原则之一：对于的主要原则之一：对于HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP，必须避免，必须避免不治疗和不适当治疗不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关与死亡率上升相关的一致性因素的一致性因素l强调以强调以适当的剂量适当的剂量进行进行
19、早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEFCEF1.0-2.01.0-2.0，q8-12hq8-12h GM GM7 7mg/kgdmg/kgd CTDCTD2.02.0， q8hq8h TBMTBM7 7mg/kgdmg/kgd碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK2020mg/kgdmg/kgd IMPIMP0.50.5，q6hq6h或或1.01.0，q8hq8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEPMEP1.01.0，q8hq8h LVFLVF750750mg qdmg qd CIPCIP400400mg
20、 q8hmg q8h - -L/L/ -LAI-LAI万古霉素万古霉素1515mg/kg q12hmg/kg q12h PiP/TazPiP/Taz 4.54.5，q6hq6h利奈唑胺利奈唑胺600600mg q12hmg q12h（1 1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，治疗有效，AMGAMG应在应用后应在应用后5-75-7d d停药（停药（IIIIII）。）。 （2 2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-2114-21d d缩短至缩短至7 7d d，只要证明病原体不
21、是只要证明病原体不是PAPA，而且具有良好治疗反而且具有良好治疗反应（应（I I）。）。（1 1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2 2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗耐受患者可改用转换治疗。（3 3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAPVAP中的价值中的价值，但在但在MDRMDRGNBGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗辅助治疗。特殊病原体的抗菌治疗特殊病原体的抗菌治疗（1 1
22、）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（治疗不当和无效（IIII）。）。（2 2）对）对不动杆菌不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效；粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效；新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（能改善结果（IIII）。）。（3 3）
23、如果分离到）如果分离到产产ESBLESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代，应避免使用第三代头孢菌素头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（最有效的药物是碳青霉烯类（IIII）。（4 4）MDRMDRGNBGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（IIIIII）。）。需要更多的研究证实。需要更多的研究证实。（5 5）利奈唑胺是除万古之外治疗）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAPMRSA-VAP的一种新选择的一种新选择（IIII）。）。对于肾功能不全或正接
24、受其它肾毒性药物者它可对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（IIIIII）。）。（6 6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（方的多样化（heterogeneityheterogeneity）包括循环用药可以减少整体包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（IIII）。）。ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有怀疑患有HAP, VAP或或HCAP获得下呼
25、吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临床反应天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能液、
26、血液动力学变化和器官功能培养培养-调整抗菌治疗调整抗菌治疗寻找其它病原体、并发寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部症、其它终点或其它部位感染位感染考虑停止抗菌治疗考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗菌如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗治疗。继续治疗78天再天再评估评估 “ “病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果下呼吸道培养不能证实是耐药菌，则治疗应尽量下呼吸道培养不能证实是耐药菌，则治疗应尽量改为单药治疗改为单药治疗”l初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后 不充分的治疗有潜在的致命危险不充分的治疗有潜在的致命危险l不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响 病人个体病人个体 细菌耐药性和公共卫生细菌耐药性和公共卫生l所以，专科临床大夫处理危重感染时必须所以，专科临床大夫处理危重感染时必须 如果有指征，应该应用强力广谱抗生素如果有指征，应该应用强力广谱抗生素 如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素应降阶梯治疗或停用抗生素谢谢！谢谢！
