1、血栓弹力图的临床应用血栓弹力图的临床应用1ppt课件目 录血栓弹力图的简介血栓弹力图的简介血栓弹力图临床应用血栓弹力图临床应用2ppt课件 概 况3ppt课件4只供内部培训用只供内部培训用TEG实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防血栓发生评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶杯肝素酶杯对比检测对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗
2、效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图血小板图检测检测1.1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，测定单独或联合使用阿司匹林、波利维， GPb/aGPb/a受体拮抗剂药物的疗效受体拮抗剂药物的疗效2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因评估使用抗血小板药物后的出血原因3.3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血 的风险评估的风险评估4ppt课件5只供内部培训用只供内部培训用常规凝血检测难以评估凝血全貌常规凝血检常规凝血检测测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液
3、凝固过血液凝固过程程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度血凝块稳定性 TEG 系统反应整个的凝血过程 血块发展的连续监测 产生与每个阶段相关的参数5ppt课件R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板KA A最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EP
4、LLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱6ppt课件只供内部培训用只供内部培训用TEG 参数: R（反应时间）R R反应时间反应时间是一段从血液被放置于是一段从血液被放置于TEGTEG分析仪，到分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。白所需的时间。血样置入血样置入TEGTEG样品杯开始，到第一块纤样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm2mm）所需的时间（所需的时间（minmin）。）。R R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏
5、值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R R值缩短：血液呈高凝状态值缩短：血液呈高凝状态7ppt课件只供内部培训用只供内部培训用K 值和 Angle值K K值值从从R R时间终点至描记图幅度达时间终点至描记图幅度达20mm20mm所需的所需的时间时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。时的相互作用，即血凝块形成的速率。K K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长抗凝剂可延长K K值值角角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用互作用描记图最大
6、曲线弧度的切线与水平线的夹角，描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与角与K K值都是反映血凝块聚合的速率。值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到到20mm20mm，此时，此时K K值无法确定。因此，角比值无法确定。因此，角比K K值值更有价值。更有价值。8ppt课件只供内部培训用只供内部培训用MA（最大血块强度）MAMA值值MAMA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过通过GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体结合，表现了纤受体结合，表现了纤维维/ /血小板血凝块的最大强度。由于血小板血凝
7、块的最大强度。由于GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用所必需，使用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板抑制血小板抑制剂可使剂可使MAMA显示为线性。显示为线性。MAMA主要受纤维蛋白原及血小板两个因主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占素的影响，其中血小板的作用（约占80%80%）要比纤维蛋白原大，血小板质）要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到量或数量的异常都会影响到MAMA值值MAMA减小：出血，血液稀释，凝血因子减小：出
8、血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏因子缺乏MAMA增大：动静脉血栓，高凝状态增大：动静脉血栓，高凝状态9ppt课件只供内部培训用只供内部培训用LY30与EPL值（纤溶指标）LY30LY30最大振幅后最大振幅后3030分钟的振幅衰减分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解率。这表现了血液溶解若若LY30LY307.5%7.5%，提示纤溶亢进，提示纤溶亢进EPLEPL值值MAMA值确定后，值确定后，30min30min内血凝块将内血凝块将要溶解的百分比（要溶解的百分比（% %），作用同），作用同LY30LY30。参考范围：。参考范围：0%0%1
9、5%15%10ppt课件血栓弹力图的临床应用11ppt课件监测患者高凝状态 由于患者血液呈高凝状态，所以更容易发生深静脉血栓、由于患者血液呈高凝状态，所以更容易发生深静脉血栓、脑血栓和心肌梗死等并发症。脑血栓和心肌梗死等并发症。 因此，因此，TEG TEG 对神经内科和长期卧床的患者有着重要的对神经内科和长期卧床的患者有着重要的意义。意义。12ppt课件 根据根据安徽医药安徽医药杂志杂志20152015年年3 3月发表的月发表的“血栓弹力血栓弹力图应用及发展图应用及发展”中，提到：中，提到： MA MA 值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性，值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性，MA
10、MA 值越高，发生血栓的概率越明显。运用值越高，发生血栓的概率越明显。运用 TEG TEG 来检来检测患者的血凝状态，并根据结果进行预防性治疗，能减测患者的血凝状态，并根据结果进行预防性治疗，能减少血栓事件的发生。少血栓事件的发生。13ppt课件其中特别提出： 正常妊娠妇女因妊娠期间凝血因子增加、天然抗凝物质减少及纤溶活性降低等原因，会使自身的凝血状态发生一系列的变化，这些变化有利于减少分娩时的出血发生率，但却增加了血栓风险。 因此，使用 TEG 可以很好的监测妊娠期间孕妇的凝血功能，减少并发症的发生，确保产妇的安全。14ppt课件15ppt课件肝移植： 绝大多数终末期肝病患者存在凝血功能障绝
11、大多数终末期肝病患者存在凝血功能障碍，而原位肝移植是临床上最为常用的外科治碍，而原位肝移植是临床上最为常用的外科治疗手段。用疗手段。用TEG TEG 来监测患者凝血功能及指导来监测患者凝血功能及指导应用血液制品的一个重要工具。应用血液制品的一个重要工具。有相关文献报道：有相关文献报道： 在原位肝移植患者围手术期输入过量血液制品在原位肝移植患者围手术期输入过量血液制品可引起多器官功能衰竭、增加感染率和死亡率。可引起多器官功能衰竭、增加感染率和死亡率。 因此，因此，TEG TEG 监测可以大大减少血液制品的应用，监测可以大大减少血液制品的应用，减少由输血引起的相关并发症。减少由输血引起的相关并发症
12、。16ppt课件一般来说：一般来说：K K增加考虑输注增加考虑输注新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆; ; AngleAngle角减小，角减小，考虑输注冷沉淀考虑输注冷沉淀MA MA 值降低，考值降低，考虑输注血小板。虑输注血小板。17ppt课件但是：但是： 在肝移植过程中凝血参数并不是直接在肝移植过程中凝血参数并不是直接决定是否需要输注血制品的关键因素。决定是否需要输注血制品的关键因素。 有相关报道：在有相关报道：在5656例原位肝移植患者例原位肝移植患者病例中，有病例中，有2 2例患者的例患者的TEG TEG 参数有异常且参数有异常且有必要输注血液制品，但他们并没有输注有必要输注血液制品，但他们并没
13、有输注血液制品，结果：这血液制品，结果：这2 2例患者都成功的进例患者都成功的进行了肝移植，而且并未影响临床预后。行了肝移植，而且并未影响临床预后。所以：所以： 要有选择性的输注血液制品，不可盲要有选择性的输注血液制品，不可盲目参照目参照 TEG TEG 的结果的结果18ppt课件外伤性失血性休克患者的应用 严重的外伤病人，因有效循环血量急严重的外伤病人，因有效循环血量急剧降低、内环境紊乱等原因，容易导致致剧降低、内环境紊乱等原因，容易导致致死性低体温、凝血功能障碍和酸中毒。研死性低体温、凝血功能障碍和酸中毒。研究表明：凝血功能障碍引起的死亡率为究表明：凝血功能障碍引起的死亡率为25%25%4
14、0%40%。 TEG TEG可监测外伤患者的凝血功能，协助可监测外伤患者的凝血功能，协助制定合理及时的治疗方案，以便更早的恢制定合理及时的治疗方案，以便更早的恢复正常凝血功能，减少并发症，改善预后。复正常凝血功能，减少并发症，改善预后。19ppt课件 在入院前，静脉液体的输注可能会影响患在入院前，静脉液体的输注可能会影响患者的预后，这是因为它可能增加凝血功能障碍者的预后，这是因为它可能增加凝血功能障碍和得不到有效的液体复苏，大量的晶体输注可和得不到有效的液体复苏，大量的晶体输注可增加死亡率，所以复苏过程应限制晶体液的输增加死亡率，所以复苏过程应限制晶体液的输注。注。 目前发现临床预后最好的复苏
15、方案是红细目前发现临床预后最好的复苏方案是红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板成比例的输注。胞、新鲜冰冻血浆和血小板成比例的输注。德克萨斯大学，1974 例外伤患者研究结果表明：1.TEG 能有效的指导外伤患者的复苏，从而改善外伤患者的 临床预后，减少血液制品的使用。2.TEG 比传统检测更能预测血液制品的使用，在外伤患者中 TEG 能够代替传统检测。20ppt课件21ppt课件每天检测每天检测TEG，并根据：，并根据： R值低，输注冷沉淀，值低，输注冷沉淀， MA值低，输注单采血小板，值低，输注单采血小板， 并结合血常规，调配输注悬浮少白红细胞及血浆的用量。并结合血常规，调配输注悬浮少白红细胞及血浆
16、的用量。结果：病人的凝血有了明显的改善。结果：病人的凝血有了明显的改善。2015.5.152015.6.922ppt课件指导个体化抗血小板治疗 血小板血小板 ADP ADP受体抑制率与心血管事件密切相关，通常要受体抑制率与心血管事件密切相关，通常要求血小板求血小板 ADP ADP受体抑制率受体抑制率50%50%，若，若20% 20% 说明血小板对药说明血小板对药物抵抗。在抗血小板治疗时可能会出现三种不理想的治疗效物抵抗。在抗血小板治疗时可能会出现三种不理想的治疗效果果: : (1)(1)耐药，由于患者对抗栓药物产生了耐药性，治疗后血小耐药，由于患者对抗栓药物产生了耐药性，治疗后血小 板板纤维蛋
17、白凝块强度未降低纤维蛋白凝块强度未降低; ; (2)(2)缺血风险，尽管经抗血小板治疗后血小板缺血风险，尽管经抗血小板治疗后血小板纤维蛋白凝纤维蛋白凝 块强度降低了块强度降低了50%50%，但由于患者的基础值较高患者仍有发，但由于患者的基础值较高患者仍有发 生缺血事件的风险生缺血事件的风险; ; (3)(3)出血风险，经抗血小板治疗后血小板出血风险，经抗血小板治疗后血小板纤维蛋白凝块强纤维蛋白凝块强 度降低了度降低了50%50%，因其基础值为正常或偏低，患者仍有发生，因其基础值为正常或偏低，患者仍有发生 出血的风险。出血的风险。 所以，根据患者血小板所以，根据患者血小板纤维蛋白凝块强度基础值来
18、调纤维蛋白凝块强度基础值来调整抗血小板治疗，可达到显效水平，且无发生血栓整抗血小板治疗，可达到显效水平，且无发生血栓/ /出血的出血的风险。风险。23ppt课件 英国的Sambu研究了39例支架内血栓患者，根据抗血小板等药物反应予以调整药物剂量并予以监测。 起始每天予以75或150 mg阿司匹林( AA)和 75 mg 氯吡 格雷（ADP)一次,使用 TEG 来进行监测。判断标准： 1.ADP：抑制率30%：药物起效 2.AA： 抑制率50%：药物起效 分别增加相应用量，至出院2周并于调药后监测。结果: 91% ( 10/11) 的ASA 抵抗患者，在加量后获得满意 的治疗效果; 85%( 2
19、2/26) 的支架通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果; 所有患者未发生新的支架内血栓。 24ppt课件ADPADP：抑制率：抑制率20%30%30%：药物起效药物起效 抑制率抑制率75%75%：较好抑制较好抑制( (关注病人是关注病人是否出血否出血) )AAAA：抑制率：抑制率20%50%50%：药：药物起效物起效 抑制率抑制率75%75%：较：较好抑制好抑制( (关注病人是否关注病人是否出血出血) )25ppt课件氯吡格雷氯吡格雷由原来的由原来的75mg增增加至加至150mg停用阿司停用阿司匹林，改匹林，改用肝素治用肝素治疗一周疗一周26ppt课件在在中国体外循环杂志中国体外循环杂志
20、中纪宏文等分析了中纪宏文等分析了“体外循体外循环心血管手术围术期环心血管手术围术期TEGTEG的检查的检查”，包括术前、术中和，包括术前、术中和术后术后3 3个时间点。个时间点。结果发现：结果发现： 术前有术前有8.8%8.8%患者存在患者存在TEGTEG异常，主要是纤维蛋白原缺乏异常，主要是纤维蛋白原缺乏; ; 术中有术中有45.9%TEG45.9%TEG发生异常发生异常, ,包括血小板功能减低包括血小板功能减低( 35.1%)( 35.1%)、纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏(18.9%)(18.9%)、凝血因子缺乏、凝血因子缺乏(8.1%)(8.1%)、肝素残留、肝素残留(5.4%); (5
21、.4%); 术后有术后有34.1%34.1%发生发生TEGTEG异常，原因分别为血小板功能减低异常，原因分别为血小板功能减低( 25.9%)( 25.9%)、肝素残留、肝素残留(18.3%)(18.3%)、纤维蛋白原缺乏、纤维蛋白原缺乏( 14.8%)( 14.8%)、凝血、凝血因子缺乏因子缺乏(6.1%)(6.1%)。若根据若根据 TEG TEG 检测结果予以干预措施，便可降低术中的检测结果予以干预措施，便可降低术中的出血风险，减少手术出血量，故出血风险，减少手术出血量，故 TEG TEG 检测有良好的术检测有良好的术前评估价值。前评估价值。监测围术期凝血功能监测围术期凝血功能27ppt课件
22、指导临床成分输血并判断术后异常出血原因 大量出血的患者，要把血液凝集状态检测作为重点监测项目， TEG 在这一过程中起重要作用，应用 TEG 可以帮助确定出血原因， 如凝血因子缺乏、 纤维蛋白原功能减低、 血小板功能减低、 纤维蛋白溶解系统功能亢进或者是残留肝素等， 从而指导临床成分输血， 减少输血量。28ppt课件29ppt课件30ppt课件 对于术后已经发生大量出血的心血管手术患者，对于术后已经发生大量出血的心血管手术患者，TEGTEG不仅可以帮助诊断出血原因，还可以提供治疗上的指导。不仅可以帮助诊断出血原因，还可以提供治疗上的指导。 纪宏文等研究了纪宏文等研究了2828例发生了术后异常出
23、血的患者：例发生了术后异常出血的患者： 8 8例例 TEG TEG 结果正常或轻度异常，提示存在活动性出血；结果正常或轻度异常，提示存在活动性出血； 20 20例例TEG TEG 结果显著异常，考虑为非外科因素出血。结果显著异常，考虑为非外科因素出血。 对症治疗后：对症治疗后： 17 17例对症治疗后出血显著减少，例对症治疗后出血显著减少， 3 3 例治疗后例治疗后TEG TEG 提示凝血改善。提示凝血改善。警惕：警惕： TEG TEG 异常，但不一定出现异常出血，应引起警惕。异常，但不一定出现异常出血，应引起警惕。 TEG TEG 正常，而仍在出血，应考虑正常，而仍在出血，应考虑: : 先天
24、性或获得性凝血先天性或获得性凝血因子缺乏因子缺乏; ; 抗血小板药物作用等。在积极对症治疗的同时，抗血小板药物作用等。在积极对症治疗的同时，还需不断评估治疗效果。还需不断评估治疗效果。31ppt课件监测肝素和鱼精蛋白用量 大部分心脏手术因体外循环的需要，肝素抗凝是必不可少的，虽说激活凝血时间（ACT）可监测肝素用量，但术中凝血因子减少加之血液被稀释，两者之间的关联性较差。 肝素用量过多会导致患者凝血功能紊乱导致低凝状态、增加术中渗血、延长止血时间等， 肝素用量过少会引起高凝并发症如心梗、脑梗等体外循环栓塞意外。 TEG 可对肝素使用剂量、出血风险等做出全面评估，并且能全面反映肝素对凝血因子、血
25、小板聚集功能的抑制作用。32ppt课件 体外循环结束后必须以一定量的鱼精蛋白来中和体内残存的肝素，才能消除术后因之而引起的出血， 然而鱼精蛋白用量过多，则会引起低凝倾向，出现术后出血。肝素酶杯 TEG 可以检测鱼精蛋白是否充分中和肝素。33ppt课件34ppt课件结论：35ppt课件 纤维蛋白原（FIB）的生成受凝血因子活性的影响； 血小板（PLT）的活化程度依赖于凝血酶的生成； 值（由80PLT和20FIB因素决定）,说明 PLT的活化依赖与凝血酶的生成， 如果PLT活性正常，而凝血因子活性过低，则血块 生成不好； 如果PLT功能低下，即使凝血因子活性正常，也会 削弱凝血酶的生成，从而导致延
26、长。 值主要反映的是凝血因子的质与量，同 APTT、PT 有显著的相关性。 各个参数之间关系各个参数之间关系36ppt课件当患者凝血结果异常，但当患者凝血结果异常，但TEGTEG结果正常结果正常, ,可考虑可考虑 暂不需输注血制品；暂不需输注血制品；当当TEGTEG结果异常时，应马上补充血液制品。结果异常时，应马上补充血液制品。当值延长时，首先要提高患者的凝血因子活当值延长时，首先要提高患者的凝血因子活 性，改善凝血功能，可以首先补充凝血酶性，改善凝血功能，可以首先补充凝血酶 原复合物、新鲜冰冻血浆或冷沉淀，而血原复合物、新鲜冰冻血浆或冷沉淀，而血 小板则不是第一选择。小板则不是第一选择。37
27、ppt课件总之：总之： TEG TEG可以对凝血功能障碍的原因进行准确可以对凝血功能障碍的原因进行准确分析，从而对患者的凝血状况准确客观的评分析，从而对患者的凝血状况准确客观的评估，选择合理、有效的血液制品进行输注，估，选择合理、有效的血液制品进行输注，避免盲目无效输血，使有限的血资源得到合避免盲目无效输血，使有限的血资源得到合理应用，防止浪费，从而使临床用血更具合理应用，防止浪费，从而使临床用血更具合理性、科学性和优越性。理性、科学性和优越性。38ppt课件TEG 的局限性有以下方面: (1) 它的监测受温度(37)限制，对于一 些低温环境下的血液标本无法反映其 真实凝血功能; (2) TEG 无法反映由于血小板及血管内皮 因素引起的凝血功能障碍; 血栓弹力图的局限性血栓弹力图的局限性39ppt课件40ppt课件
