1、肾病综合征肾病综合征肾病综合征是多种肾小球疾病引起的一组症状和体征，并非独立疾病。一 诊断标准 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）尿蛋白 3.5g/d血浆蛋白 30g/L水肿血脂升高其中两项为诊断所必备二 病因 NS按病因分为原发性与继发性两大类。可由多种病理类型所引起。病 因原发性原发性NSNS：各种原发性肾小球疾病是构成肾病综合征的主要原因约占3/4。继发性继发性NSNS：占1/4，如SLE、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、乙肝相关性肾炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、妊高症、药物中毒等三 病生理改变主要是两个屏障被破坏，分子屏障分子屏障和电荷屏障电荷屏障。肾小
2、球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，形成大量蛋白尿大量蛋白尿。当肝合成白蛋白不足以弥补丢失和分解时则出现低白蛋白血症低白蛋白血症，导致血浆胶渗压下降水分从血管内进入组织间隙这是NS水肿水肿的基本原因，以及神经体液等因素也起一定的作用。 病生理改变肝脏合成白蛋白的同时，脂蛋白也被代偿性合成增加而脂蛋白分解减弱，血中出现高胆固醇和（或）高甘油三高胆固醇和（或）高甘油三脂血症脂血症，血中低密度和极低密度脂蛋白浓度增加。这是导致高脂血症的重要原因。示意图 胆固醇胆固醇 各种原因各种原因 高血脂症高血脂症 甘油三脂甘油三脂滤过膜通透性滤过膜通透性 脂蛋白脂蛋白大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/24h3.5g
3、/24h） 低白蛋白血症（低白蛋白血症（30g/L30g/L） 肝脏肝脏 白蛋白白蛋白 水分自血管外溢水分自血管外溢 血浆胶渗压血浆胶渗压 有效循环血容量有效循环血容量 组织间隙胸腹腔组织间隙胸腹腔 肾小球旁器肾小球旁器 下丘脑下丘脑 肾血流肾血流量量 肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾小管对钠水回吸收肾小管对钠水回吸收 抗利尿素抗利尿素 少尿少尿 水水 肿肿四 病理类型及临床特点 (一一) 微小病变型肾病微小病变型肾病1 1 病理改变：病理改变：光镜下：光镜下：肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性电镜下电镜下：可见广泛上皮细胞突融合。荧光镜荧光镜无免
4、疫球蛋白及补体成份沉积 病理类型及临床特点 2 2 临床特点临床特点好发于幼儿、青少年，占8090%。男性较多近年来老年发病率又有增多趋势，。典型临床表现为NS，一般无持续性高高血压及肾功能减退血压及肾功能减退。仅15%可见镜下血尿临床特点约1/3起病时肾小球滤过率严重水肿、少尿，一过性氮质血症。90%对激素治疗反应好激素治疗反应好，但复发率复发率高达60%，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。病理类型及临床特点(二)系膜增殖性肾炎系膜增殖性肾炎是我国成人NS主要原因我国发病率高，在原发性NS中占30%1 1 病理改变病理改变：光镜下光镜下可见肾小球系系膜细胞及基质弥漫性增生为特点膜细胞及基质
5、弥漫性增生为特点。据增生程度不同分轻、中、重度。病理类型及临床特点电镜下电镜下：系膜细胞增生和系膜区电子高致密物沉积免疫病理免疫病理：可区分IgAIgA肾病肾病和非非IgAIgA系系膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎（各占1/2）病理类型及临床特点IgA肾病系膜区以IgA沉积为主，常伴C3沉积非IgA系膜增殖性肾炎系膜区以IgG或IgM沉积为主，常伴C3系膜区沉积病理类型及临床特点2 2 临床特点临床特点好发于青少年男性，1/2病人有前驱感染史可于上呼吸道感染后急性起病，表现为急性肾炎综合征。非非IgAIgA系膜增殖性肾炎系膜增殖性肾炎50%表现为NS，约70%伴有血尿，镜下血尿占70%，肉眼血尿占30
6、% IgAIgA肾病肾病几乎均有血尿（镜下血尿占100%肉眼血尿占60%）NS占15%临床特点本病对激素的治疗反应取决于系膜增生的严重程度。轻系膜同微小病变，中、重度增生治疗效果差IgAIgA肾病以血尿肾病以血尿为主者主要保护肾功能辅助中药。合并NS者应用激素激素。病理类型及临床特点(三) 膜性肾病膜性肾病（MN）是国外成人NS主要原因1 1 病理变化病理变化：以肾小球上皮下（基底膜外侧）免疫复合物沉积，基底基底膜弥漫性增厚为特点。膜弥漫性增厚为特点。病 理分期：期期：光镜下光镜下：肾小球基本正常。电镜下电镜下：可见基底膜上皮侧有电子高密度物质沉积，刺激基底膜产生钉突钉突反应反应免疫病理免疫病
7、理：IgG、C3 3颗粒状均匀沉积于肾小球毛细血管壁。病 理期期：光镜、电镜下光镜、电镜下均可见钉突形成钉突形成只要光镜下能见到钉突形成即为期期期：光镜下可见基膜增厚基膜增厚（反应增生之基膜包围免疫复合物）毛细血管襻管腔变窄，肾小球硬化，小管萎缩。病理类型及临床特点 2 2 临床特点临床特点应首先除外继发性膜性肾病继发性膜性肾病（乙肝相关肾炎、SLE-LN膜型、恶性肿瘤等）好发于中老年男性中老年男性，隐匿起病单纯蛋白尿蛋白尿占20%，NS占80%仅30%伴少量镜下血尿，一般无肉眼无肉眼血尿血尿。 临床特点1/4可出现一时性临床缓解或病情呈无变化状态，病情进展缓慢病情进展缓慢可逐渐出现高血压逐渐
8、出现高血压，常在发病510年后逐渐出现肾功能衰竭肾功能衰竭易发生肾静脉血栓肾静脉血栓（50%）本病对激素对激素反应差反应差。期缓解率60%。占我国原发性NS的25%30%。病 理(四四) 系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎）系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎）1 1 病理变化：病理变化：此病理类型占我国原发性NS的10%光镜下光镜下：肾小球基底膜增厚+系膜细胞及系膜基质严重增生，后者可向基底膜与内皮细胞之间插入基底膜与内皮细胞之间插入，使毛细血管袢构成双层轮廓称双轨征双轨征。此征是膜增生性肾炎的重要特征重要特征病 理电镜下电镜下：系膜区及内皮下可见电子致密物沉积。免疫病理免疫病理：IgG、IgM和
9、C3 3连续在系膜区和基底膜上呈颗粒样沉积。病理类型及临床特点2 2 临床特点临床特点NS+NS+肾炎综合征肾炎综合征，好发于青壮年男性1/41/3患者有前驱上感史，表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征60%表现为NS或大量非选择性蛋白尿，伴反复发作性肉眼血肉眼血尿尿或镜下血尿占100%血清补体补体C3C3持续降低持续降低占50-70%，是本病又一重要特点重要特点。 临床特点血中循环免疫复合物（+）本病治疗困难疗效差病变进展较快，发病10年后约有50%进展至慢性肾衰。可试用四联疗法。病理类型及临床特点(五) 局灶性节段性肾小球硬化：灶性节段性肾小球硬化：占原发性NS的 5%10%1 1 病理改变
10、：病理改变：光镜下：光镜下：病变呈局灶、节段性改变，主要表现为受累节段的硬化，相应肾小管萎缩，间质细胞浸润和纤维化。该病常合并肾小管病变病 理电镜下电镜下：受累节段中可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。免疫病理免疫病理：受累的节段中可见IgM及C3呈团块状沉积。 病理类型及临床特点2 2 临床特点临床特点本病好发于青少年男性临床以NS为主要表现，少数表现为慢性肾炎，血尿常见血尿常见占75%，肉眼血尿占20%常合并高血压及肾功能损害高血压及肾功能损害可伴近曲小管功能受损近曲小管功能受损，表现肾性糖尿、氨基酸尿等。治疗困难、预后差治疗困难、预后差。按慢性肾炎治疗五 并发症(一一)感染：感染：由于大量蛋
11、白丢失，低蛋白血症，营养不良，免疫球蛋白降低及应用激素、免疫抑制剂治疗等原因，易发生各种感染，以呼吸道、泌尿道、呼吸道、泌尿道、皮肤皮肤。感染是NS的常见并发症。感染是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一。并发症(二二)血栓、栓塞并发症：血栓、栓塞并发症：由于血液浓缩血液浓缩、高脂血症高脂血症、凝凝血因子增加血因子增加及纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加，至凝血、抗凝和纤溶系统失衡，NS时血小板功能亢进，应用利尿剂和激素均进一步加重高凝状态。以肾静脉血栓最为常见肾静脉血栓最为常见。发生率为10-50%此外为下肢静脉血栓，其它脑血管冠状动脉均可发生血栓及栓塞。并发症(三三)蛋白质与脂肪代谢紊乱：蛋白质
12、与脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良，小儿发育迟缓，内分泌紊乱。药物结合蛋白减药物结合蛋白减少少可使血浆游离药物浓度增加游离药物浓度增加，排泄排泄增速增速。前者可加重药物毒性加重药物毒性后者减低减低药物疗效药物疗效。并发症高脂血症高脂血症不但能增加心脑血管心脑血管并发症增加血粘度血粘度促进血栓、栓塞发生还可促进系膜细胞增生及肾小球硬化系膜细胞增生及肾小球硬化并发症(四) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF） NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症肾前性氮质血症。经扩容利尿可得到恢复。少数病例可发生ARF六 诊断与鉴别诊断(一一) 诊断依据及标准：确定诊断确定诊
13、断1、大量蛋白尿（3.5/d ） 2、低血浆白蛋白血征（30g/L）3、高脂血症 4、水肿其中1、2两项为必备条件必备条件，即1、2、3或1、2、4或1、2、3、4诊断与鉴别诊断 确认病因确认病因除外，继发性、遗传性疾病，方可确定原发性NS。病理诊断病理诊断、肾功能诊断肾功能诊断及有无并发并发症症鉴别诊断鉴别诊断主要与继发性NS相鉴别七 治 疗(一一)一般治疗：一般治疗：1、卧床休息：水肿明显，血压高者2、饮食疗法：低盐3 g/d，少进富含饱和脂肪酸的饮食，多吃不饱和脂肪酸的饮食。高蛋白饮食可使肾小球高滤过肾小球高滤过，故给正常量蛋白1.0-1.5 g.kg/d，并保证热量（126167kJ/
14、kg. d）治 疗3 3 对症治疗对症治疗利尿消肿：利尿消肿：提高血浆胶渗压，给于白蛋白、706代血浆、低分子右旋糖酐，扩容,GFR配合速尿,利尿疗效甚佳，另外，可至肾小管内液高渗状态减少水分及钠的重吸收起利尿作用。利尿剂的应用:双克、氨苯碟啶、速尿。治 疗（补）减少蛋白尿：（补）减少蛋白尿：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，故必需给予治疗。 ACEI：降低肾小球内压，减少尿蛋降低肾小球内压，减少尿蛋白白是一个有前途的药物治 疗降压治疗：降压治疗：限盐、利尿血压仍高者，可给予受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等抗凝治疗：抗凝治疗：选用肝素钙、肝素钠、华法
15、令；丹参等。控制感染：控制感染：避免应用肾毒性药物。降脂治疗：降脂治疗：洛伐他丁洛伐他丁治 疗 激素与免疫抑制剂的应用（主要药物）（二二）激素与免疫抑制剂激素与免疫抑制剂1 1 激素：激素：目前仍为治疗NS的首选药物首选药物治疗机理抑制免疫反应过程，抗炎、抗过敏，降低基底膜的通透性，消除蛋白尿，并能抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌而达到利尿作用。治 疗 激素与免疫抑制剂的应用不良反应：种类：强的松、甲强龙、氟美松使用方法、疗程及疗效：P315激素的使用原则和方案：起始足量起始足量缓慢减药、长期维持。缓慢减药、长期维持。治 疗 激素与免疫抑制剂的应用细胞毒类药物：细胞毒类药物：原则不作为首选或单不作为首选或单独应用独应用，应用于激素无效、激素依赖或复发病例。环磷酰胺环磷酰胺麦考酚马乙酯（骁悉）麦考酚马乙酯（骁悉）用法、用量及副作用及预防。治 疗（四）中药治疗中药治疗大量服用激素期间加滋阴降火中药滋阴降火中药六味地黄六味地黄；维持减量期间加用补助肾阳药物补助肾阳药物金金匮肾气丸匮肾气丸；应用免疫抑制剂时可用补益气血的药补益气血的药物物，可减轻副作用。雷公藤多甙、黄芪预 后 决定预后的主要因素有1、病理类型 2、临床因素 3、并发症单元重点肾病综合征的诊断标准肾病综合征激素疗法使用原则及方案肾病综合征常见并发症
