1、低钾血症中心医院急诊科 黄桔秀1(50mmol/Kg体重体重)2%细胞内细胞内2低钾血症的概念和特点 血钾低于3.5mmol/L称为低血钾。 当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。 低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外3低钾血症病因 摄入少摄入少：见于厌食、吞咽困难、禁食、拒食时间较长者。4低钾血症病因 .体内分布异常体内分布异常： 碱中毒：pH每升高0.1，血清钾下降0.1 0.4mmol/l 周期性麻痹（甲亢、家族性、散发性） 应用胰岛素 应用儿茶酚胺制剂 细胞生长过速：如应用VitB12、叶酸治疗巨细胞贫血时 钡中毒51. 1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛
2、素，儿茶酚胺2. 2. 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度、机体总钾量浓度、机体总钾量3. 3. 酸碱平衡酸碱平衡4. 4. 渗透压渗透压5. 5. 运动运动影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素6低血钾病因.丢失多丢失多 1.肾外丢失：大量出汗及胃肠道丢失（呕吐、腹泻、引流、胰瘘、胆瘘）。 2.肾脏丢失 7钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+
3、 +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：89临床表现 丢失的钾大都来自细胞内。正常细胞内钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状（血钾 3.0mmol/L时多数无症状）。 出现症状取决于 A缺钾的程度；B缺钾的速度；10循环系统的症状 心肌损害 易引起洋地黄中毒 引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动 心电图改变 低血压11低钾血症-心电图表现 U波增高 T波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移 各种心律失常：以快速性
4、心律失常为主 窦性心动过速 早搏，尤其是室早 交界区心动过速、 室速、 室颤12PQRST13 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的改变心电图的改变心电图的改变QRSQRS波：增宽，幅小；波：增宽，幅小；STST段：段： 压低，缩短；压低，缩短；T T波：波： 增宽，低平；增宽，低平；U U波：波： 明显增高。明显增高。14 不同血钾水平的ECG改变15骨胳肌和平滑肌的症状 缺钾可使骨胳肌骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛肌痛，严重者可出现呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹。 肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血钾3mmol/L时出现肌无力，
5、血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫 缺钾使平滑肌平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀腹胀,食欲不振，便秘, 肠麻痹肠麻痹,排尿困难,严重者可出现尿潴留尿潴留。16中枢神经系统的症状 烦躁不安、情绪波动 萎靡、倦怠，严重者嗜睡、意识不清17泌尿系统的症状 肾脏的近端小管发生空泡变性近端小管发生空泡变性 肾小管浓缩功能减退肾小管浓缩功能减退 ，引起多尿， 口渴18对酸碱平衡的影响 严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒代谢性碱中毒 缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，使尿液偏酸尿液偏酸。反常性酸性尿。19体格检查 腱反射低下，肌无力，甚至麻痹 肠胃胀气，肠鸣音降低 原发病的表现20诊断及鉴别诊断24小时尿
6、钠、尿钾排出量（必要时尿氯、尿钙排出量）小时尿钠、尿钾排出量（必要时尿氯、尿钙排出量）血钾、钠、氯、钙、镁，血钾、钠、氯、钙、镁，CO2C及尿素氮、肌酐及尿素氮、肌酐肾素活性肾素活性血管紧张素血管紧张素II醛固酮醛固酮血血pH值值心电图心电图21诊断及鉴别诊断 同时测定血钾及尿钾血钾血钾3.5 mmol/l，尿钾，尿钾30 mmol/d；血钾血钾 3.0 mmol/l，尿钾，尿钾25 mmol/d 说明缺钾可能由肾性失钾引起； 尿钾尿钾1520 mmol/d，应考虑为肾外因素所致 22肾脏丢失血压正常：应用甘露醇、排钾利尿剂； Bartter综合征；药物：庆大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青
7、霉素等血压升高：肾素分泌增加恶性高血压；肾动脉狭窄；肾素瘤；肾素分泌减少原发性醛固酮增多症；假性醛固酮增多症（Liddle综合征）17羟化酶缺乏；肾素分泌正常皮质醇增多症； 应用甘草制剂；23根据尿钾多少对低血钾进行鉴别 低血钾低血钾测尿钾20mmol/d测定血pH碱中毒(pH)不定酸中毒(pH)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯20mmol/d测血压正常利尿药Bartter综合征高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素 高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄 低肾素 正常或高肾素Liddle综合征柯兴综合征2425常见肾性失钾低血钾的病因及检验
8、结果原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒血压 或-肾素 Ang II 醛固酮 尿钾 血PH 26低钾血症治疗 补钾原则 治疗主要是去除造成低钾血症的病因，然后是补充钾.见尿补钾见尿补钾（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜绝静杜绝静推推轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾浓度浓度 0.3%0.3%，最大速度3040mmol/h 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾常用氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 27低钾血症治疗有下列情况时需立即补钾血钾2.0
9、mmol/L伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮症酸中毒肝性脑病存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素28补钾补氯化钾 K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克 但需要注意的是 1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g. 3g钾相当于5.6g氯化钾的含钾量。换算缺钾 3/39mol（3 g）。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol74.5 g/mmol = 5589 mg =
10、5.6 g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2）. 禁食患者钾的生理需要量是多少？29常规生理补钾量是多少？常规生理补钾量是多少？ 大概是 3 g/天（75mmol) 的钾，注意不是 3 g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3-4 g（75-100 mmol ）。 需氯化钾5.6克。约6g. 为什么？30体内钾代谢特点 体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分。 肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾 30-50 mmol。 肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75
11、 mmol31低钾血症治疗补钾种类 氯化钾: 每克含K+ 13.4 mmol。不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。 枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用 谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。 门冬氨酸钾：每克含K+ 3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。32低钾血症治疗 缺钾量估计： 是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850 页。 轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5 mmol/L，需补钾 10
12、0 mmol（相当于氯化钾 8 g），注意 100 mmol钾是 3.9 g，如果用氯化钾补大概要 8 g， 中度缺钾，血清钾 2.5-3.0 mmol/L，需补钾 300 mmol（相当于氯化钾 24 g）。 重度缺钾，血清钾 2.0-2.5 mmol/L，需补钾 500 mmol（相当于氯化钾 40 g）。 需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。33低钾血症治疗补钾总量的3、6、9原则 是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850 页。 指的是 轻度缺钾(血清钾血清钾 3.0-3.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 3 g。
13、 中度缺钾(血清钾血清钾 2.5-3.0 mmol/L)额外补充氯化钾 6 g， 重度缺钾(血清钾钾 2.0-2.5 mmol/L)额外补充氯化钾 9 g34低钾血症治疗 补钾浓度和速度： .静脉补钾浓度静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？度还是钾的浓度？ 外科学第五版 P17 页有，每 1000 ml 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即 1000 ml 液体加氯化钾不宜超过 3 g。35微量泵补钾 规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度.速度比浓度更关键. 外科学认为的输入钾量应在20mmol/h(1.
14、5g)以下. 第 13 版实用内科学 P990 页，静脉内补钾通常不超过 10-20 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。 也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 以上时需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。 深静脉补钾，选哪个更安全？36静脉补钾方法推荐静脉补钾方法推荐 第一级第一级 初出茅庐初出茅庐 10% KCl 30 ml 加入 1000 ml 液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。 第二级第二级 融会贯通融会贯通 10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体，小于 8 ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。37静脉补钾方法推
15、荐静脉补钾方法推荐 第三级第三级 炉火纯青炉火纯青 10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体，8-20 ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。 第四级第四级 登峰造极登峰造极 10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体，10-50 ml/h，氯化钾 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。38补钾注意事项低钾严重时补钾先快后慢，一般浓度3%，每小时滴注0.75g 细胞内外液钾平衡约需15h，补钾过快可导致一过性高血钾严重低钾补钾时钾盐应溶于盐水还是糖水？糖尿病酮症酸中毒治疗过程要特别注意可能发生低钾。39补钾注意事项严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。口服保钾利尿剂，可更快纠正低血钾（尤其原发性醛固酮增多症单纯补钾效果欠佳）40谢谢谢谢41
