1、发热性疾病的诊断与发热性疾病的诊断与鉴别诊断鉴别诊断发热及相关的概念发热及相关的概念发热的定义发热的定义 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使体液因素使产热和散热过程呈动态平衡产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。常，称发热。 正常体温一般为正常体温一般为36-37（腋测法）。（腋测法）。发热的分度发热的分度按发热的高低可分为
2、按发热的高低可分为 ：低热：低热：37.1-3837.1-38中等度热：中等度热：38.1-39 38.1-39 高热：高热：39.1-41 39.1-41 超高热：超高热：4141以上以上 主要热型主要热型 稽留热：稽留热：2424小时体温相差不超过小时体温相差不超过11，体温维，体温维持在持在39-4039-40，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。肺炎。 弛张热：弛张热：2424小时体温相差超过小时体温相差超过11，体温常在，体温常在39 39 以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。期，流行性出血热、败血症。
3、 间歇热：间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续速降至正常，无热期可持续1 1天至数天，如此天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。性肾盂肾炎、败血症。 不规则热：不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎于结核病、风湿热、胸膜炎。病因与分类病因与分类发热感染性非感染性细菌性病毒性结核真菌、衣原体、支原体肿瘤结缔组织疾病血液系统疾病注意问题注意问题 发热速度发热速度 急？急？ 缓？缓？ 发热程度发热程度 高？高？
4、 低？低？ 发热时间发热时间 长？长？ 短？短？ 发热伴随症状发热伴随症状 有？有？ 无？无？ 发热热型发热热型 规则？规则？ 不规则不规则?1 1、发热急缓和轻重程度及伴随症状、发热急缓和轻重程度及伴随症状 急性起病、病情重提示重症感染急性起病、病情重提示重症感染 伴随症状提示主要受累器官伴随症状提示主要受累器官2 2、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特点。期，间歇热是疟疾的特点。3 3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结
5、核、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。不见于风湿热。注意问题注意问题注意问题注意问题4、皮疹、皮疹（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断有帮助。有帮助。（2）结缔组织病：）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎：鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管
6、扩张所致常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致的变色，即浅紫色眼脸。的变色，即浅紫色眼脸。（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有骚痒、烧灼感。骚痒、烧灼感。（4）成人）成人Still病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞明显升高四大症状，皮疹为多形性。明显升高四大症状，皮疹为多形性。（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病）血液病：急性白血
7、病、霍奇金病、恶性网状细胞病 发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一）、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。次分，缺氧明显警惕。、发热伴有腹
8、痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神中枢系统感染
9、如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。发热常见症状和体征（二）发热常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：（）、发疹性传染病：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹
10、，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸
11、性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。查异常如阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向： （）流行性出血热：（）流行性出血热：特点为高
12、热，头痛、腰痛、特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。 （）钩端螺旋体病：（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 （）血液系统疾病：（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。组织细胞增生症、急性血小板减少性紫
13、癜。 （）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。发热常见症状和体征发热常见症状和体征 （四）（四）8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅： 全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。 全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病血病 全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病杰金病 局部淋巴结
14、肿大有压痛，考虑局部引流区域局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症炎症 局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤脏器肿瘤发热的常见症状和体征（五）发热的常见症状和体征（五） 9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅 长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病黑热病 周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾 稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行关系、发热与心率无平
15、行关系 体温升高体温升高C，心率增加次分，心，心率增加次分，心率增加率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。甲低、伪热等。发热的常见症状和体征（六）发热的常见症状和体征（六）1、发热伴有血压下降、发热伴有血压下降 考虑感染中毒性休克考虑感染中毒性休克2、发热伴有明显肌肉痛、发热伴有明显肌肉痛 提示皮肌炎、旋毛虫病、提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等钩端螺旋体病等3、长期低热（、长期低热（37.5-38.4持续持续4周以上）周以上） 长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色
16、素沉着见于长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病黑热病 周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾 稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒长期低热长期低热非功能性疾病功能性疾病感染性疾病非感染性疾病结核、链球菌感染状态、慢性尿路感染、慢性病毒性肝炎、梅毒等。甲亢、风湿热、肝硬化、消化性溃疡、肠炎、血液病、恶性肿瘤、IgA缺陷病。经前热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性低热、感染后低热等。个人史、流行病学史及家族史个人史、流行病学史及家族史详尽的职业史：详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的
17、感染因素、可能的抗原接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。物质等。流行病学史：流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者的接触史。的接触史。特殊的习惯和饮食嗜好：特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物。物。药物过敏史或过敏症药物过敏史或过敏症家族史：家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病其它：其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史实验室检查实验室检查1、全血计数、分类计数、全
18、血计数、分类计数（1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。等）、某些原虫感染（疟疾）降低。（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化）中性粒细胞核左移与中毒性变化核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副有杆状核中性粒细胞增多
19、的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。等。中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。实验室检查实验室检查（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药炎等。轻度
20、升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。副伤寒、恶性网状细胞病。（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴
21、瘤。实验室检查实验室检查2、尿液分析和沉渣检查、尿液分析和沉渣检查3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血4、生化检查、生化检查5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培7、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。急性感染性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。
22、急性感染开始时，一般血沉不加速，开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速。小时后开始加速。实验室检查实验室检查8、降钙素原、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标异性诊断指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加浓度不增加或轻度增加,而在全身严重而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高感染时明显增加且随病情的发展而升高,血清血清PCT浓浓度与细菌感染的严重程度成正比。度与细菌
23、感染的严重程度成正比。9、胸透或胸片、胸透或胸片实验室检查实验室检查鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法1、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。细菌性感染的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。阴性。3、降钙素原、降钙素原FUO 大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验室筛查可以作出诊断
24、。当发热持续，其间反复体检和实验室检室筛查可以作出诊断。当发热持续，其间反复体检和实验室检查没有异常，病人被诊断为查没有异常，病人被诊断为FUO。FUO 定义：发热持续定义：发热持续2-32-3周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.538.5C C，经完整的病史询问、体格检查及常规化验不能明确诊经完整的病史询问、体格检查及常规化验不能明确诊断者。断者。FUO诊断标准诊断标准 1.发热持续发热持续3周以上周以上 2.体温超过体温超过38.3C 3.住院住院3天未诊断的患者或门诊天未诊断的患者或门诊3次仍未诊断的患者。次仍未诊断的患者。FUO主要原因主要原因已报道可引起FUO的病因超过20
25、0种三大主要原因： 感染性疾病FUO 肿瘤性疾病 免疫风湿性疾病 最终诊断不明者 5-10%80%细菌感染结核感染伤寒和副伤寒真菌感染真菌感染病 毒其它1、感染性疾病、感染性疾病细菌感染细菌感染 败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入
26、侵途径，有然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶病灶(肺、肝、骨肺、肝、骨)。结结 核核 感感 染染 是最终明确病因是最终明确病因FUO的首要原因，的首要原因，其中肺外结核远较肺内结核为多，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。 发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，发热可能是最初唯一的临床
27、表现，结核菌素试验常阴性， 肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每2 24 4周的肺部周的肺部X X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。 肝结核患者中发热占肝结核患者中发热占80809898，但常因本病无特异，但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶无结核病灶( (约约1 14 41 13 3的病例胸片正常的病
28、例胸片正常) )等原因而等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。 肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅2020生前获得诊断。生前获得诊断。 结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验皮内试验4040以上可呈阴性，加大了诊断的困难。以上可呈阴性，加大了诊断的困难。伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发国内伤寒和副伤寒仍是
29、发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达华山医院最长热程达101天，平天，平均均33.58天天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用
30、90余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病(病病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。价阳性的肥达反应。真菌感染真菌感染 真菌感染在不明原因发热病因中所占比例不大，但随真菌感染在不明原因发热病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、
31、化疗药物、激素的应用着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型，应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型， 但病情进展快，病死率高，更应引起重视。但病情进展快，病死率高，更应引起重视。 病病 毒毒 引起不明原因发热最常见的是巨细胞病毒，引起不明原因发热最常见的是巨细胞病毒，25%患者患者发热超过发热超过3 周。其次是周。其次是EB 病毒。近几年来病毒。近几年来HIV感染感染发病率明显升高。发病率明显升高。 其它其它立克次体、寄生虫感染立克次体、寄生虫感染,沙门菌病沙门菌病2、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病恶性肿瘤：各种实体恶性肿瘤和血液系统疾病
32、，恶性肿瘤：各种实体恶性肿瘤和血液系统疾病， 常见淋巴瘤、白血病、肝癌、肾癌、结肠癌。常见淋巴瘤、白血病、肝癌、肾癌、结肠癌。进行性贫血、出血素质，肝、脾、淋巴结肿大是提示血进行性贫血、出血素质，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。液病诊断的线索。淋巴瘤淋巴瘤 淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630，病变在深部者尤然，周期热最具特征，病变在深部者尤然，周期热最具特征，PelEbstein型热型热(3l0d的发热期与无热期交替的发热期与无热期交替)常提示霍奇金病。常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸检方能明确。无其他原因可解释部分病人在死亡后尸检方能
33、明确。无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索(因肿瘤细胞代因肿瘤细胞代谢旺盛谢旺盛)。无创伤性检查如。无创伤性检查如CT、B型超声波、型超声波、MRI等均等均有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结恶性组织细胞病恶性组织细胞病 其发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，其发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程多呈进行性，平均病程24个月。血象三系明显减少，个月。血象三系明显减少，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著。反应性
34、组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。著。反应性组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。白血病白血病 急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期难的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia(preleukemia) )，外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常认为白血病前期以发热为主要表现者占认为白血病前期以发热为主要表现者占10103939，除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白
35、血病的前期。多见于单核细胞性白血病的前期。实体性肿瘤实体性肿瘤国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断重减轻等一般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清AKPAKP升高有助于诊断，升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲血中甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出
36、的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的胎蛋白阴性者占肝细胞癌的1010-15%-15%。无创伤性检查如。无创伤性检查如B B型超型超声波、声波、CTCT、MRIMRI等均有助于定位诊断。放射性核素肝扫描具有等均有助于定位诊断。放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正确率达一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正确率达9292以上，以上，直径小于直径小于1cm1cm的结节亦能检出。的结节亦能检出。 其他其他 肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引起长期肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引起长期发热。肾癌很隐匿，约发热。肾癌很隐匿，约10%的肾癌病人以发热为主要的肾癌病人以发热为主要
37、表现，肿瘤切除后发热即可中止。表现，肿瘤切除后发热即可中止。B超、超、CT、选择性、选择性肾动脉造影颇有助于诊断。结肠癌可能穿透浆膜形成肾动脉造影颇有助于诊断。结肠癌可能穿透浆膜形成结肠旁脓肿，或息肉状癌坏死与脓肿形成均可引起发结肠旁脓肿，或息肉状癌坏死与脓肿形成均可引起发热。热。 3、免疫风湿性疾病、免疫风湿性疾病 SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、风湿热、成人混合结缔组织病、风湿热、成人Still病、韦格纳肉芽肿病、韦格纳肉芽肿等等 多发性关节炎和皮疹是最常见的表现，且出现多器多发性关节炎和皮疹是最常见的表现，且出现多器官的
38、损害官的损害 90以上的病例可出现发热，部分病例仅以发热为主以上的病例可出现发热，部分病例仅以发热为主要表现。当发热为首发症状，较易误诊为感染性疾病。要表现。当发热为首发症状，较易误诊为感染性疾病。 1220患者的外周血狼疮（患者的外周血狼疮（LE）细胞阴性。）细胞阴性。 8095以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期为高，血清高效价的抗核抗体具诊断价值。抗天然期为高，血清高效价的抗核抗体具诊断价值。抗天然或双链或双链DNA抗体抗体(抗抗n-DNA或或dsDNA抗体抗体)特异性高。特异性高。 抗核蛋白抗核蛋白(DNP)抗体往往仅在活动期中出现。抗体往往仅在活
39、动期中出现。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)以女性多见以女性多见(约占约占80)。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷诺现象尤为突出诺现象尤为突出(见于见于90患者患者)，可早于其他症状几个月或几，可早于其他症状几个月或几年出现，约年出现，约23雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样
40、，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的RNP抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断。病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断。药物热药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后有恒定的潜伏期，于给药后710d以上发
41、生，热型无特异性。以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在细胞减少或缺乏。停药后发热一般在48h消退，但可视药物排泄消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸
42、、苯妥英钠等均可引起药物热。对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。 4、其它、其它 1、肉芽肿性疾病：有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、肉芽肿性疾病：有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。老年性颞动脉炎等。 肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他分肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病和枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎。本病多见于肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎。本病多见于5060岁成年人，病岁成年人，病程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦
43、、软弱、程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、BSP多有轻度多有轻度升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊断。升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊断。 2、结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴、结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，组织活检可位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，组织活检可确诊。确诊。3、Crohns病病 有活
44、动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。 4、颞动脉炎多发生于、颞动脉炎多发生于60岁以上年龄组，病者可有发热岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞动脉活检的阳性率约消失。颞动脉活检的阳性率约60，此与病变可能呈，此与病变可能呈节段性分布有关。节段性分布有关。 谢谢 谢谢
