1、川北医学院附属医院超声诊断科川北医学院附属医院超声诊断科 主讲人：张宁主讲人：张宁胆道疾病超声检查1 第一节第一节 胆系解剖概要胆系解剖概要234567891011一、 胆囊结石 我国胆结石的发生地，色素性居多，而有学者认为胆囊结石以胆固醇结石和混合性结石多见。胆囊结石往往合并胆囊炎且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。 临床表现临床表现 胆绞病是胆囊结石典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛始于右上腹部，放射至后背和右肩胛角。部份病人疼痛发作伴高烧和轻度黄疸，即复科三联征。查体可见右上腹部有压痛，有时可扪及到肿大充满结石的胆囊。 12声像图表现声像图表现 根据胆囊内结石的大小
2、，胆汁贮存的多少，胆囊璧萎缩以及胆囊壁增厚情况，其声像图可分为三型。 1 1、典型的胆囊结石、典型的胆囊结石 1）、在胆囊腔的无回声区内出现结石的强回声，一个或多个光团、光斑，可呈新月形、半圆形、桑椹状等，形态结构稳定，能在两个交叉的断层中得到证实。 2）、在结石强回声的后方伴有声影，其边缘清晰，内部无多重反射的回声。结石强回声后方的一条无回声暗带(图示)。 声影：超声束投射到反射体，由于反射体对超声的反射，吸收、折射，导致超声衰减，以致于位于反射体后面的介质缺少超声的现象。通常造成声影的骨骼、结石、钙化灶等。 3）、结石强回声一般可见随体位改变并沿重力方向移动，除非结石在颈部嵌顿或与胆囊粘膜
3、有粘连。132、胆囊内充满结石、胆囊内充满结石 1）、胆囊因缺乏胆汁而不能显示无回声区，无论作何种扫查，仅在胆囊区内出现一条弧形光带，其后带有一条宽而清晰的声影。 2）、胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，后方出现多个光团互相聚集在一起，其后方有一条宽声影，致使胆囊轮廓完全不显示。这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁的特征性图像。 3）、胆囊轮廓缩小，增厚的胆囊壁低回声带包绕结石的强回声团，其后方带有声影。简称为“囊壁、结石、声影三结合征”(WES)。3 3、泥沙样结石、泥沙样结石 胆囊轮廓显示清楚，在胆囊后壁前可见层状的光点群，回声强弱不等，直径多小于.cm，这一层状小光点群可随体位而沿着
4、胆囊后壁移动。层状回声较厚或颗粒光点粗大时可伴有声影。如果光点细小，沉积层较薄，仅表现为胆囊壁线粗糙，回声较强，但声影不明显，应变动体位，仔细观察有无沉积光点移动。坐位或立位使小结石积聚于胆囊底部，较易显示。1415结石声影结石声影结石性胆囊炎结石性胆囊炎1617结石性胆囊炎伴胆汁淤积结石性胆囊炎伴胆汁淤积18“胆囊结石声影胆囊结石声影”三合征三合征Wall-echo-shadow complex(WESWall-echo-shadow complex(WES19鉴别诊断鉴别诊断 1、胆囊内充满结石应与肝门附近的肠气回声鉴别：肠气回声形态不固定，其声影内有多重反射的回声，为“混浊声影”，不如结
5、石后方声影清晰，整齐，且声影随肠袢蠕动而移动。 2、胆囊内非结石性强回声病变：如软组织肿瘤，凝血块、胆泥、陈旧性胆汁、粘稠的脓团等，这些均无声影，或无移动性，或移动较结石缓慢，一般鉴别不难。（3）、胆囊内伪回声伪像：改变体位，改变扫查方向，既可排除。（产生原因：多次反射、声束旁瓣、部分体积效应）。20二、肝外胆管结石（二、肝外胆管结石（Stones in Stones in Intrahatic BileductIntrahatic Bileduct）声像图：声像图： 超声最容易显示的征象是胆管扩张，扩张的程度与结石大小，阻塞程度与病程长短有关。常合并肝内胆管扩张，管壁回声增强，增厚。胆总管中
6、上段以上的结石常可显示扩张胆管内的强光团，结石的强光团与胆管壁之间有清楚的分界。强光团之后有声影，胆总管下端的结石显示困难，通过饮水后加压扫查，脂餐后扫查，采用胸膝卧位扫查等对提高胆总管下端结石显示可能有一定帮助。21胆总管扩张、结石（多个融合）胆总管扩张、结石（多个融合）22 三、肝内胆管结石（三、肝内胆管结石（Stones in the Stones in the Intrahepatic BileductIntrahepatic Bileduct） 声像图：声像图： 肝内出现强回声，呈圆形、斑点状、条索状或边界不规则的片状。强回声沿着与门脉伴行的左右肝管及其分支分布，常有声影。结石部肝内
7、胆管呈囊状或多叉状平行管征。被堵塞的胆小管反复发炎、淤胆，相应部位肝实质回声粗大不均，甚至萎缩。常与肝外胆管结石并存而出现相应声像图改变（图示）。 23左肝内胆管结石左肝内胆管结石2425四、胆囊息肉样病变四、胆囊息肉样病变（一）、胆囊胆固醇性息肉（一）、胆囊胆固醇性息肉1、病理：、病理： 本病是由于胆固醇代谢的局部紊乱，使胆汁中胆固醇含量增高而沉积于胆囊粘膜表面突出的黄色小结节，称之为胆固醇沉着症。结节的分布有弥漫型和局部型两种，后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉。 262、声像图：、声像图： （1）、胆囊的形态大小一般正常； （2）、胆囊壁可轻度增厚； （3）、形态多呈颗粒状或
8、乳头状，多有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动(下图示)。； （4）、内部回声呈高回声或中等回声，后方无声影； （5）、体积较小，有的仅为强回声点，最大直径多1.0cm； （6）、一般为多发，以胆囊体部多见； （7）、炎性息肉声像图表现与胆固醇息肉基本相同，唯其内部回声稍低，且常合并有慢性胆囊炎，蒂较细的息肉可以从囊壁脱落并从胆囊排出，故术前一日复查是必要的。27胆囊多发性息肉胆囊多发性息肉283、鉴别诊断：、鉴别诊断： 胆囊后壁上的小结石有时声影不清楚，移动范围也很小，酷似息肉。嘱病人大范围变动体位，如采用俯卧位探查，可见小结石出现滚动征。多方位扫查有机会发现小结石声影。29（二）
9、、胆囊良性腺瘤（二）、胆囊良性腺瘤1、病理：、病理： 可发生在胆囊或胆道的任何部位，常为单个低而扁平，质地坚实，边缘清楚，瘤体直径0.5-4.0cm不等。可分为单纯性和乳头状，呈圆形或乳头状，偶见有蒂。胆囊腺瘤是一种真性肿瘤，有恶变倾向，尤其乳头状腺瘤被认为是癌前病变。2、声像图：、声像图： 腺瘤呈自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽，偶有蒂，好发于颈部和底部，可多发。平均体积较胆固醇息肉大，多数不超过1.5cm，无声影，无移动性。凡大于1.0cm基底部较宽，表面不光滑或呈分叶状的结节，要考虑恶变的可能。 30313、鉴别诊断：、鉴别诊断： 于胆囊结石、陈旧性粘稠胆汁鉴
10、别。胆囊结石后方伴声影，可移动；陈旧性粘稠的胆汁可表现为强回声团，均沉积于后壁，有移动性特征。较大的腺瘤不易与早期胆囊癌鉴别。4、临床价值：、临床价值： 超声显像对胆囊隆起性病变的检出，十分灵敏和准确，对胆囊腺瘤的诊断和胆囊良性、恶性肿瘤的鉴别均有重要的临床价值，并且极大地提高了胆囊Ca早期发现和诊断的水平。32五、胆囊癌（五、胆囊癌（Carcinoma of The Gallbadder） 胆囊癌好发于50岁以上的女性，男女之比为1：4。胆囊癌占所有癌症的2.8%，其发病与胆囊结石有关。 （一）、病理：（一）、病理： 胆囊癌形态不一，可分为浸润型和乳头状型两种。大多数为浸润型硬型癌，早期局限
11、在颈部或体部壁内，晚期囊壁广泛增厚，并浸润邻近组织。乳头状癌较少见，癌肿突入胆囊腔内，呈单发或多发。介于上述两种形态之间者亦不少见。无论哪一种类型胆囊癌到了晚期，胆囊被巨大癌肿所取代，胆囊消失。约80%以上的胆囊癌合并胆囊结石。大多数胆囊Ca为腺癌，扩散快且较广泛，可直接浸润到肝和十二指肠等组织，也可转移到胆囊管及肝门附近淋巴结。 33（二）、临床表现：（二）、临床表现： 多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，晚期症状显著。右上腹部持续性隐痛，食欲不振，恶心呕吐，晚期出现黄疸并进行性加重。（三）、声像图表现：（三）、声像图表现： 接下页34胆胆囊囊癌癌声声像像图图表表现现 1、小结节型：、小结节型：为
12、早期表现。病灶一般较小， 约1-2.5cm，典型的呈乳头状中等回声团块自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整。好发于胆囊颈部，合并多量结石可能漏诊。 2、蕈伞型：、蕈伞型：为基底宽，边缘不整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔，弱回声或中等回声，常为多发。单发以乳头状为基本图像。肿块周围常可见胆泥形成的点状回声。 3、厚壁型：、厚壁型：胆囊壁呈不均于增厚，可以呈局限型或弥漫型，表面多不规则，往往以颈部、体部增厚显著。 4、混合型：、混合型：胆囊壁显示不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为蕈伞型和厚壁型的混合表现，此型较多见。 5、实块型：、实块型：胆囊暗区消失或基本消失，胆囊区呈以弱回声为
13、主的不均质实性肿块，内可见带有声影的结石光团。此型多见于晚期的胆囊癌；肝脏或肝门部受浸润。3536胆囊胆囊Ca伴腹水伴腹水372、胆囊癌向邻近浸润或转移征象：、胆囊癌向邻近浸润或转移征象： （1）、胆囊癌常直接浸润肝脏，在邻近肝组织出现占位性病变，肝脏与胆囊界限不清。 （2）、癌肿向肝门部胆管浸润，导致胆管阻塞、肝内胆管扩张。胆囊管阻塞时，胆囊肿大、积液，甚至继发感染、积脓。 （3）、癌肿还可向胆囊颈部或胰头周围淋巴结转移并引起肿大，声像图表现为均质低回声区。 38（四）、鉴别诊断：（四）、鉴别诊断： 1、慢性胆囊炎：壁增厚，多为均匀性增厚，内壁也较规则，其厚度亦不为厚壁型胆囊癌显著。 2、胆
14、囊内血凝块、陈旧性稠厚胆汁团、脓团：胆囊轮廓都比较规整，这些异物与胆囊壁均有其分界线，且当体位改变时观察多可见其移动。此外肝脏无癌浸润征象；常有急性或慢性胆囊炎病史。 3、胆囊腺肌增殖症：囊壁内显示出小囊肿结构呈其特征。 4、实块性胆囊癌需注意肝门部、胰头部肿瘤以及横结肠肿块相鉴别。仔细寻找正常胆囊图像，以及根据肿块内图像特征则不难鉴别。如非胆囊本身病变，则显示胆囊的受压移位，如系胰头肿瘤，则胰形态失常，肿块呈低回声区，并可见肝内外胆管扩张、胆囊肿大，结肠肿块则呈假肾征。（五）、临床价值：（五）、临床价值： 超声检查对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值，对胆囊良、恶性肿瘤的鉴别诊断有重要作用
15、。39 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 胆道蛔虫病是蛔虫钻入胆道引起急腹症，是肠蛔虫病的严重并发症，多发生于儿童和青壮年。 一、病理：一、病理： 蛔虫经Oddi括约肌钻入胆道，刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛。蛔虫多在肝外胆管，但也可钻入肝内小胆管，很少钻入胆囊。胆道蛔虫引起的病理改变主要为化脓性胆管炎、胆管周围炎、肝实质性坏死、脓肿形成，并可有化脓性胆囊炎、胆道出血、败血症等。二、临床表现：二、临床表现： 主要表现为突然发生的剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛亦可突然缓解。恶心、呕吐，吐出物为胃内容物、胆汁，也可吐出蛔虫。可出现寒战、发热等胆道感染症状，如有胆道阻塞可出现黄疸。
16、40三、声像图表现：三、声像图表现： 1、肝外胆管呈不同程度的扩张，胆总管常呈明显扩张。 2、扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行的强回声带，前端圆钝，形态自然，边界清晰，光滑。光带间暗区是蛔虫的假体腔，其内可见间断的点线状强回声(图示)。 3、有多条蛔虫时，胆管内可见多条双线状平行强回声带，如几十条蛔虫绞成团，填塞胆管时可见到胆管有极度扩张。 4、实时超声探测看到虫体在胆管内蠕动是有诊断意义的特异性表现。 5、肝内胆道蛔虫：可见肝内胆道的明显扩张，及其中平行双线状强回声带。存活蛔虫可见蠕动。 6、胆囊蛔虫病：在胆囊内呈现双线状强回声平行光带，多呈弧形或蜷曲状。如合并多发结石、陈旧胆汁或
17、稠厚脓团时则易于漏诊。 7、如蛔虫死亡后，虫体萎缩、裂解成段则显示欠佳，不易识 别，诊断困难。41 4243四、鉴别诊断：四、鉴别诊断： 蛔虫死后虫体萎缩、破碎时看不到平行光带，与胆道结石易混淆，但后者胆道扩张较重，范围广泛，并常引起黄疸等可以区别。 五、临床价值：五、临床价值： 超声显像诊断胆道蛔虫病是简便、实用而有效的方法，其准确率高达95%以上。44 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其它引起胆红素代谢异常的疾病。根据黄疸发生机理可分为：溶血性黄疸,肝细胞性黄疸，和阻塞性黄疸。 45一、胆系肝外阻塞的超声表现：一、胆系肝外阻
18、塞的超声表现： 胆道系统显示扩张，是超声诊断肝外阻塞性黄疸的根据。胆道系统显示扩张，是超声诊断肝外阻塞性黄疸的根据。（一）肝内胆管扩张：（一）肝内胆管扩张： 、正常左右肝胆管内径一般小于mm，或小于伴行的门静脉的1。目前，二级以上肝内胆管一般不能显示。 、肝内胆管内径mm者可提示肝胆管扩张。 、轻中度肝胆管扩张的特征是，肝内胆管腔明显扩张，并与伴行的门脉支形成“平行管征”。 、重度扩张时，往往相应的门脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈“树杈状”或“放射状”、“丛状”向肝门部汇集。 、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，边缘似串珠样突起管道多杈。可一直延伸到肝实质周边 、恶性肿瘤压迫产
19、生的肝内胆管扩张的发生率较高，扩张的程度较重，如肿瘤位于高位肝门部时胆管扩张更为显著。46（二）、肝外胆管扩张：（二）、肝外胆管扩张： 、胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段，肝外较肝内明显。正常人肝外胆管上段内径mm，胆管内径为mm为轻度扩张，大于mm为显著扩张。 、胆管扩张，管径与门脉相似时，肝门部纵断面可出现“双筒猎枪征”（The sign of double barrelled gun)。 3、实验证明，肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现，胆管压力升高引起胆管扩张，压力进一步造成胆汁逆流时才出现黄疸。胆管肿瘤早期或胆管结石导致胆管不完全梗阻时可出现“无黄疸性胆管
20、扩张”。 47二、梗阻部位及梗阻病因诊断：二、梗阻部位及梗阻病因诊断： （一）、梗阻部位的判断：（一）、梗阻部位的判断：超声检查梗阻性黄疸应注意观察下列指征： ）、肝内胆管有无扩张； ）、左右肝管有无扩张和连通； ）、肝外胆管有无扩张，肝门部有无“平行管征”； ）、胆囊有无肿大和其他病变； ）、胰管有无扩张。 48根据声像图判断梗阻部位的要点：根据声像图判断梗阻部位的要点： 、胆总管扩张提示胆道下端梗阻，如胰上段胆管，胰腺段胆管及壶腹部梗阻（图示）。 、肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻。 、胆囊肿大则提示其下端梗阻，如胆囊不大提示其上端发生梗阻。 、仅有胆囊
21、肿大，肝内、外胆管均正常者，提示胆囊阻塞或胆囊本身病变。因此不应该仅根据胆囊是否增大判断梗阻。 、如胆总管和胰管均扩张，则提示十二指肠ater壶腹水平发生梗阻。49胆总管下段占位胆总管下段占位50（二）、梗阻病因的诊断：（二）、梗阻病因的诊断： 肝外阻塞性黄疸约以上的病因是胆管结石，胰头部肿瘤和胆管a。结石和软组织肿瘤的鉴别诊断，其特点如下： 、胆管结石多呈形态规则的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清楚，脂餐后或胸膝位时可观察到其移动。胆管壁平直，完整。 、软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规则，后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清，无界限或胆管壁强回声线残缺，不平整。 堆积的泥沙
22、样结石。胆泥或陈旧性，炎性胆汁团可以无声影，类似软组织肿块。通过脂餐或改变体位等方法观察其有无移动，可鉴别。 51胆管病理征象对黄疸病因诊断有主要帮助：胆管病理征象对黄疸病因诊断有主要帮助： 、从左右肝管汇合处测量，如扩张胆管超过3.5cm，多为下端胆管梗阻；若超过cm，则提示壶腹部及乳头部梗阻。胆管呈均匀性扩张多为胆道阻塞引起，如胆管呈囊状或柱状节段性扩张，多为先天异常和aroli病； 、胆管壁异常：炎症时胆管壁可毛糙增厚；肿瘤时呈现管壁局限性增厚，狭窄乃至填塞管腔； 、腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图象，炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤可显示乳头状肿块回声。三临床价值：三临床价值： 超声检查已成为黄疸鉴别诊断中的首选方法。其鉴别肝内或肝外梗阻的准确率可达，判断梗阻部位的准确率达94.4，病因诊断的符合率约为73-81，近年来，介入性超声技术的发展，提高了阻塞性黄疸的正确率。52胆道梗阻，胆总管新生物胆道梗阻，胆总管新生物53胆总管下段新生物胆总管下段新生物54胆汁淤积，肝内胆总管扩张胆汁淤积，肝内胆总管扩张55胆总管下段新生物胆总管下段新生物56阻塞性黄疸阻塞性黄疸:肝内胆管扩张肝内胆管扩张57胆总管下段新生物胆总管下段新生物58梗阻性黄疸：主胰管扩张梗阻性黄疸：主胰管扩张59
