1、12预防在先 加强评估 及时处理31. 认识不足 ，重视不够 2.缺乏系统的医护一体的防治体系3.防治措施落实不到位，设备配备不足4.缺乏系统的评估流程4统一认识培训制定评估流程落实预防措施监督检查改进制度5 防治 措 施VTE概念及流行病学评 估 方 法1 13 32 2 VTE的形成原因4 46静脉血栓静脉血栓栓塞栓塞（VTEVTE）是是指血液在指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多以下肢深静脉为多 深静脉深静脉血栓血栓DVTDVT是是指血液在指血液在深
2、静脉深静脉内不正常地凝内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多脉，以下肢深静脉为多 肺栓塞肺栓塞PEPE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支肺动脉或其分支所致的肺循环功能所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式7VTE: Venous Thrombus EmbolismDVT: Deep Venous ThrombosisPE: Pulmonary EmbolismSVT: Superfi
3、cial Cenous Thrombosis （浅静脉血栓） 8普通人群中发病率：5/10,00050岁0.5%75岁4.5% 年龄：每增加10岁，发病率翻倍 骨科手术：4080% 普外科手术：2040% 血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）：1832% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发92VTE的形成原因10静脉血静脉血流滞缓流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因痹，失去了收缩功能，术后又因切口
4、疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是滞缓，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 静脉壁静脉壁的损伤的损伤 a化学性损伤、化学性损伤、b机械性损伤机械性损伤 c感染性损伤感染性损伤 血液高血液高凝状态凝状态 是引起静脉血栓的是引起静脉血栓的基本因素基本因素之一，各种大型手术可引起高之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白
5、溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。物止血，也可使血液呈高凝状态。 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT 113评估方法12设计者设计者名称名称适用对象适用对象美国西北大学学者CapriniCaprini血栓评估工具住院患者英格兰学者AutarAutarDVT评分表住院患者意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心BarbarPadua风险评估工具内科住院患者密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心RAP风险评分工具创伤患者加拿大学者WellsWells DVT评分法门诊患者
6、13危险因素（每项危险因素（每项1 1分）分）危险因素（每项危险因素（每项2 2分）分）危险因素（每项危险因素（每项3 3分）分）危险因素（每项危险因素（每项5 5分）分）年龄年龄41604160岁岁oo 肺功能异常肺功能异常oo年龄年龄 61746174岁岁oo 年龄年龄7575岁岁oo 脑卒中（脑卒中（1 1个月内）个月内）oo小手术（小手术（3030分钟）分钟）oo 急性心肌梗塞急性心肌梗塞oo 关节镜手术关节镜手术oo VTE VTE病史病史oo 择期关节置换术择期关节置换术oo BMT BMT25Kg/25Kg/oo 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1 1个月内）个月内）oo 大型开
7、放手术（大型开放手术（45min45min）oo VTE VTE家族史家族史oo 髋关节、骨盆或下肢髋关节、骨盆或下肢骨折骨折oo 下肢水肿下肢水肿oo 肠炎病史肠炎病史oo 腹腔镜手术（腹腔镜手术（45min45min）oo 因子因子V LeidenV Leiden阳性阳性oo 急性脊髓损伤（急性脊髓损伤（1 1个个月内）月内）oo 静脉曲张静脉曲张oo 需要卧床休息的内科需要卧床休息的内科患者患者oo 恶性肿瘤恶性肿瘤oo 凝血酶原凝血酶原20210A20210A阳性阳性oo 妊娠期或产后妊娠期或产后 oo 卧床或制动（卧床或制动（72h72h）oo 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性oo 不能
8、解释或二次自然不能解释或二次自然流产史流产史 oo 石膏固定石膏固定oo 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性oo 口服避孕药或激素替口服避孕药或激素替代治疗代治疗 oo 中央静脉置管中央静脉置管oo 血清同型半胱氨酸升血清同型半胱氨酸升高高oo 败血症（败血症（1 1个月内）个月内） oo 肝素诱导的血小板减肝素诱导的血小板减少症少症oo 严重肺部疾病，包括严重肺部疾病，包括肺炎（肺炎（1 1个月内）个月内）oo 其他先天性或获得性其他先天性或获得性易栓症易栓症144防治措施15 基本预防 物理预防 药物预防 16评分及风险分级评分及风险分级DVT DVT 发发 生生 率率（ % %）建议预防措
9、施建议预防措施0-1（ 低危）10无需特殊处理：尽早活动2（ 中危）10-20预防措施： 基本预防或物理预防或药物预防；基本预防：告知风险；健康宣教（ 戒烟、 多饮水、 控糖、降脂等） ；下肢无血栓形成可做下肢被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌， 10-30分/次， 6-8次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1组， q1h或8组/d；足踝关节内外翻、 旋转；物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次， 2-4次/d；药物预防：遵医嘱应用抗凝药物3-4(高危)20-40预防措施： 基本预防+物理预防+药物预防5（ 极高危）40-80基本预防+物理预防+药物预防+实施三级
10、高危随访监控17 鼓励患者早期活动 尽早下床被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d， 18 鼓励患者早期活动 尽早下床主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h： a股四头肌等长收缩： 50 100次/组，根据病人情况34组/d或5 10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。19物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力
11、袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）20 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血21 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林22几个概念几个概念233 3股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。 检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动
12、，则股四头肌坚强有力。4 4足踝关节旋转运动：足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。241绝对绝对卧床休息卧床休息1014d1014d，抬高患肢，抬高患肢20203030、制动制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径背动脉搏动，
13、每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。并记录，以判断疗效。25（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。26（4）为了保证疗效，溶栓药
14、物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。 27血栓栓塞 82%瘤栓 13% DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折28（一）症状（一）症状1.1. 呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。时，只有短暂呼吸困难或
15、仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是呼吸困难特征是浅而速，浅而速，R 40R 405050次次/ /分分292. 2. 胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛产生呼吸有关的胸膜性疼痛303.3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时
16、均可伴：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到均为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休克休克：1010可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其它其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然：室上性心动过速、
17、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气气31巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。积液。如反复发作或多发性小栓子散
18、在两肺时，引起肺如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。衰竭。32立即立即平卧平卧避免避免做深呼吸做深呼吸咳嗽咳嗽剧烈翻动剧烈翻动报告医生报告医生同时同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护配合配合医生抢救医生抢救急性呼吸窘迫者行气急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏心跳骤停者心肺复苏术术33DVT预防和护理流程患者入院患者入院评估评估危险病人宣教、观察危险病人宣教、观察未发生未发生DVT患者患者DVT患者患者DVT预防措施预防措施DVT治疗、护理措施治疗、护理措施发生肺栓塞发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞的紧急处理肺栓塞的紧急处理34VTE防治工程：功在当下，利在千秋！35谢谢！36
