1、哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科全省血管外科诊疗技术巡讲2022-7-13 鸡西Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.内容提要内容提要什么是什么是VTE？VTE的发病机制的发病机制VTE的表现和诊断的表现和诊断VTE的治疗的治疗VTE的预防的预防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.什么是什么是VTE？Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.静脉血栓栓塞症(VTE)的概念静 脉 血 栓 栓 塞 症 ( V e n o u s thromboembolism)简称VTE，是指血液在静脉内不正常的
2、凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)VTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一1,21. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.DVT与PE的联系Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE是人类健康严重的威胁Ro
3、ger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10% Zhanfeng Sun, Weiliang Jia
4、ng, et al.如不预防，住院患者发生VTE的风险极高患者人群静脉血栓发生率(DVT)*卒中3060急性心肌梗死535充血性心衰12普外科1540髋、膝关节成形术、髋关节骨折手术4060严重创伤者4080脊髓损伤6080危重患者1080* 基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.肺栓塞（肺栓塞（PE）占心血管疾病的）占心血管疾病的第三位第三位，仅次于缺血性心脏病，仅次于缺血性心脏病和脑卒中和脑卒中1在美国，每年导致约在美国，每年导致约 300,000 例死亡例死亡 2根据一项欧盟根据一项欧盟6国有关国有关VTE 发
5、生情况的研究显示，每年症状发生情况的研究显示，每年症状性性VTE 发生总数估计超过发生总数估计超过100 万万3VTE流行病学Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:8228
6、26; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205约80% DVT是临床无症状的 70%的致死性PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 沉寂的杀手！Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.血栓后综合症血栓后综合症Post-thrombotic SyndromePost-thrombotic Syndrome（PTSPTS） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.2006-10-6静脉性营养不良静脉性
7、营养不良Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE是如何发生的？是如何发生的？Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchows Virchows 三要素三要素 & & 血栓形成血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠和围产期妊娠和围产期创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术盆手术肾病综合征肾病综合征红细胞增多症红细胞增多症感染、脓毒血症感染、脓毒血症易栓症易栓症炎性肠道疾病炎性肠道疾病口服避孕药口服避孕药激素治疗激素治疗化
8、疗、免疫抑制治疗化疗、免疫抑制治疗创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管（中心静脉置管）留置导管（中心静脉置管）房颤房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限（术后制动）或瘫痪活动受限（术后制动）或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤血流淤滞血流淤滞维柯氏三角（Virchows triad）Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.介入科介入科血管外科血管外科呼吸
9、科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨科骨科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞外科和内科外科和内科心脏科心脏科血栓栓塞性疾病 “住院患者”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少六倍癌症患者癌症患者DVTDVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生患者发生DVTDVT的风险更大。的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成
10、的风险增加基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.14.1倍，倍，接受化接受化疗疗的患者风险增加的患者风险增加6.56.5倍。倍。癌症患者癌症患者VTEVTE的发生与发展和生存率的大幅度降低有关。的发生与发展和生存率的大幅度降低有关。J Clin Oncol Dec，2007 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453SZhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）为癌症患者的主要并发症，发生）为癌症患者的主要并发症，发生率为率为4%-
11、20%4%-20%。VTEVTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一。尸检发现，癌是癌症患者导致死亡的主要原因之一。尸检发现，癌症患者症患者VTEVTE发生率为发生率为50%50%。J Clin Oncol. Dec, 2007 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.DVT临床可能性评分（Wells方法）变量分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）3.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀 1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比
12、DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能1分 ；中可能性1-2分；高可能性=3分Wells PS et al. Lanet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.PE临床可能性评分（Wells方法）变量分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.0分心率100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测可能性分级：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分Wells PS et al.
13、Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.分型上肢深静脉血栓形成上、下腔静脉血栓形成上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深静脉血栓形成 最常见深静脉血栓形成（DVT）Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.警惕VTE的早期表现下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动
14、后发生Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.警惕VTE的早期表现Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.诊断辅助手段多普勒多普勒彩超彩超：无创，首选：无创，首选静脉造影静脉造影：“金标准金标准”CTV：对股静脉以上的血栓，敏感性对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低对于小腿血栓的诊断率仍较低核素核素：99m Tc-apcitide ，敏感性敏感性59-81%，特，特异性异性65-77%CTPA（肺动脉（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（）：诊断肺栓塞（PE）D-二聚体二聚体的敏感
15、性可以达到的敏感性可以达到96.8%，特异性，特异性仅仅35.2%其它可以引起其它可以引起D-Dimer升高的原因：升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，恶性肿瘤，术后， 惊厥，感染，外伤等惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系，和检测方法也有一定关系，Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.临床临床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)
16、诊断DVTZhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE的治疗的治疗Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTEVTE的治疗的治疗 抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.中国DVT治疗指南方法方法2008版指南版指南2012版指南版指南抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血
17、栓患者。l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况
18、下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.抗凝药物 普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良 其他新型抗凝药物Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.溶栓治疗方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的
19、基本治疗溶栓治疗l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;l如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.导管接触性溶
20、栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT） 溶栓导管 栓内直接注入溶栓药物（介入下） 提高血栓溶解效率 减少了药物用量(出血风险) 增加近期的血管通畅率 降低远期的血栓后综合征（生活质量）Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.导管接触性溶栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT）入路： 腘静脉 大隐静脉 小隐静脉 逆行溶栓药物: 尿激酶(首选) 重组t-PA 链激酶Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.手术治疗方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本
21、治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.下腔静脉滤器植入方法
22、方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期Zhanfeng Sun, Weiliang
23、Jiang, et al.永久型永久型TrapeaseGreenfield (titanium)Birds nest可回收型（临时滤器）可回收型（临时滤器）OpteaseBard RecoveryCook-Gunther Tulip腔静脉滤器类型Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.下腔静脉滤器植入Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.临时滤器的取出Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE的预防的预防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.DVT预防方法 基
24、本预防措施物理预防 药物预防 Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.基本预防措施手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.间歇充气加压装置Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.压力梯度弹力袜Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.抗凝药物有效降低抗凝药物有效降低VTE的发生率的发生率Geerts WH,
25、et al. Chest 2001；Eriksson Bl,et al. N Engl J Med.2008；Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008 总体 DVT 发生率 (%)（X因子抑制剂）Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.两版中国两版中国DVT指南均建议指南均建议: DVT患者长期抗凝治疗患者长期抗凝治疗20082008年指南年指南20122012年指南年指南3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的长期治疗的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50
26、%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.各种类型的手术VTE的风险评估危险度分级指 标低危简单小手术，年龄40岁，无其他危险因素小手术，有危险因素高危大手术，年龄60岁，无其他危险因素大手术，年龄40岁，有其他危险因素极高危大手术，年龄40岁，有血栓栓塞史/恶性肿瘤/高凝状态大得骨科手术或髋部骨折、中风、多发创伤、脊髓损伤邱贵兴等 中华骨科杂志 June 2009,Vol29,No.6Zhan
27、feng Sun, Weiliang Jiang, et al.药物预防方法 普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良 其他新型抗凝药物Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.药物预防禁忌症近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于上20109/L肝素诱导血小板减少（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林Zhanfen
28、g Sun, Weiliang Jiang, et al.理想的抗凝药物口服起效迅速治疗窗宽固定剂量不需要凝血功能的监测与食物和其他药物之间相互作用少Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物（NOACsNOACs）2012年抗凝抗凝治疗治疗推荐推荐药物药物2008年普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠直接II因子抑制剂（达比加群）1.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期Zhanfeng
29、 Sun, Weiliang Jiang, et al.2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班利伐沙班）Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.50VTEVTE预防新选择：利伐沙班预防新选择：利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白原(凝血酶) 纤维蛋白血栓形成利伐沙班利伐沙班口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100)快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响全球第一个直接全球第一个直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂（单靶点）（单靶点）(凝血酶原)Z
30、hanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.302520151050累积发生率累积发生率(%)年年012345678首次症状性DVT后复发风险一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究，纳入一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究，纳入355例例, 1986年年1月月1991年年12月月发生首次症状性发生首次症状性DVT的患者的患者Prandoni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.不同诱因导致的首发VTE后复发VTE风险 非外科因素：骨折、内科疾病、制动、旅行
31、或服用激素Lancet. 2003;362:523-526.2年内年内VTE的再发率的再发率(%)Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al. VTE复发的高危因素进展期肿瘤制动的慢性疾病患者原发性或特发性VTE易栓症家族史具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂综合征等风湿性血管疾病肥胖（BMI30）血浆D-dimer持续阳性近端静脉残存血栓腔静脉滤器置入者Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488Arterioscler Thromb Vasc B
32、iol. 2009;29:298-310.Arch Intern Med. 2006;166:729-736.Thromb Haemost. 2001;86:452-463.Ann Intern Med. 2008;149:481-490.Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物长期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.总结血栓栓塞性疾病（VTE）发病率高，是常见于多个临床学科的严重疾病，临床医生应能够识别识别VTEVTE的的危险因素危险因素，并用物理、药物等方法积极预防积极预防VTEVTE的的发生发生。VTE的综合防治十分重要，预防和治疗措施中，抗抗凝治疗占有基础性的重要位置凝治疗占有基础性的重要位置。新型口服抗凝药物可以降低出血并发症发生率，提高抗凝的安全性。 通过接触性溶栓、滤器植入接触性溶栓、滤器植入等方法，配合抗凝早期积极治疗VTE，减少VTE急性期的致命性PE风险，降低远期PTS的发生率，具有重要意义。Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
