1、过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎(Anaphylactic(Anaphylactic Purpura Nephritis)Purpura Nephritis)过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述 以系统性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病以系统性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病 经典四联症经典四联症: :皮肤、胃肠道、关节和肾脏受累皮肤、胃肠道、关节和肾脏受累 发病率发病率 国外国外:20.4 /10:20.4 /10万万 台湾台湾:12.9/10:12.9/10万万 4 46 6岁约为岁约为: 70.3 /10: 70.3 /10万万过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述
2、 多见于多见于3 310 10 岁儿童岁儿童, ,发病高峰发病高峰5 56 6岁岁 男多于女男多于女, ,男男: :女约为女约为2:1 2:1 冬春季发病居多冬春季发病居多过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜的病因过敏性紫癜的病因 病因甚多病因甚多, ,主要与遗传、感染、食物及药物等因素有主要与遗传、感染、食物及药物等因素有关关 感染感染: :细菌细菌( (结核菌结核菌,-,-溶血性链球菌溶血性链球菌) )、病毒、病毒( (腺病毒腺病毒, ,麻疹、麻疹、风疹风疹) )、寄生虫感染、寄生虫感染 食物食物: :鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶 药物药物: :青霉素、头孢菌素、解热镇痛药、磺胺
3、类、噻嗪类青霉素、头孢菌素、解热镇痛药、磺胺类、噻嗪类利尿剂等利尿剂等 其它其它: :花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜的发病机制过敏性紫癜的发病机制 由免疫复合物介导的系统性小血管炎由免疫复合物介导的系统性小血管炎, ,毛细血管脆毛细血管脆性及通透性增高性及通透性增高, ,血液外渗血液外渗, ,从而引起皮肤、黏膜、从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变内脏器官等多部位病变 主要为体液免疫异常主要为体液免疫异常, ,但也涉及细胞免疫但也涉及细胞免疫, ,同时有同时有细胞因子与炎性介质的参与细胞因子与炎性介质的参与, ,遗传免
4、疫因素的作用遗传免疫因素的作用也同时存在也同时存在过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜的病理过敏性紫癜的病理 主要病理为小血管壁纤维素样坏死主要病理为小血管壁纤维素样坏死, ,炎细胞浸润等炎细胞浸润等, ,血管壁有血管壁有IgAIgA沉积沉积 右下图示急性坏死性小动脉炎右下图示急性坏死性小动脉炎(HE (HE 染色染色, ,300)300)过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的临床表现 单纯型单纯型( (紫癜型紫癜型):):最常见，表现为皮肤紫癜最常见，表现为皮肤紫癜 腹型腹型(Henoch(Henoch型型) ) 关节型关节型(Schonlein(Schonlein型型) ) 肾型肾型: :
5、病情最为严重病情最为严重, , 是影响预后的重要因素是影响预后的重要因素 混合型混合型过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 过敏性紫癜的肾炎发生率过敏性紫癜的肾炎发生率 国外国外:40%:40%50%50% 我国我国:29.1%:29.1%55.1%55.1% 儿童儿童:33%:33% 成人成人:63%:63%过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 全世界分布全世界分布, ,但非洲少但非洲少 紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性肾脏病的第二位性肾脏病的第二位 儿童紫癜性肾炎仅次于急性肾炎和原发性肾病综合儿童紫癜性肾炎仅次于急性
6、肾炎和原发性肾病综合征征 占儿童肾病的占儿童肾病的9.6% 9.6% 19.3%19.3% 在儿童继发性肾病中占在儿童继发性肾病中占40%40%70%70%过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 肾炎发生的时间较早肾炎发生的时间较早 4 4周内周内:85%:85% 6 6周内周内: 91%: 91% 6 6个月内个月内:97%:97%过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 肾受累危险性增高的因素肾受累危险性增高的因素 年龄大年龄大 皮疹分布广、有腹痛和消化道出血皮疹分布广、有腹痛和消化道出血 早期出现症状多早期出现症状多: :如出现所有表现者如出现所有表现者, ,受累率受累率50%
7、50%以上以上过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 肾功能损害持续的因素肾功能损害持续的因素 皮疹持续时间长皮疹持续时间长 血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿( (尿蛋白尿蛋白1.0 g/d)1.0 g/d)过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎发病机制紫癜性肾炎发病机制过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理-国际儿童肾脏病研究会病理分型国际儿童肾脏病研究会病理分型 I I 型型: :肾小球微小病变肾小球微小病变 II II 型型: :仅表现为系膜增生仅表现为系膜增生 III III 型型:(a):(a)局灶性和局灶性和 (b)(b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化, 50, 50以下的肾
8、小球形成新月体以下的肾小球形成新月体 IV IV 型型: (a): (a)局灶性和局灶性和 (b)(b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化, 50 , 50 7575的肾小球新月体形成的肾小球新月体形成 V V 型型: (a): (a)局灶性和局灶性和 (b)(b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化, 75, 75以上的肾小球新月体形成以上的肾小球新月体形成 VI VI 型型: :假膜增生型假膜增生型过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 I I 型型: :轻微病变型轻微病变型(PASM(PASM染色染色, ,400)400)过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病
9、理 II II 型型: :系膜增生型系膜增生型(PASM(PASM染色染色, ,400)400)过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 III III 型型( (光镜光镜PASPAS染色染色,x150):,x150):肾小球有局灶节段性肾小肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖球系膜细胞增殖, ,毛细血管腔有白细胞毛细血管腔有白细胞( (箭头箭头) )过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -新月体的意义新月体的意义 新月体是影响预后的重要因素新月体是影响预后的重要因素, 50%, 50%以上肾小球新月以上肾小球新月体形成的患者预后较差体形成的患者预后较差 过敏性紫癜是儿童新
10、月体性肾小球肾炎最常见的原因过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因 40%40%的患者活检有新月体的患者活检有新月体, ,其中其中, 50%, 50%以下肾小球新月以下肾小球新月体形成占体形成占80%, 50%-75%80%, 50%-75%肾小球新月体形成占肾小球新月体形成占20%,20%,超过超过75%75%肾小球新月体形成的较为罕见肾小球新月体形成的较为罕见过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -免疫荧光免疫荧光 IgAIgA在系膜区和毛细血管襻沉积在系膜区和毛细血管襻沉积, ,可伴有可伴有IgG IgG 、IgM IgM 和和C3C3，一般无，一般无C1qC1q和和
11、C4C4 增生损害明显者增生损害明显者: :毛细血管壁常有节段性毛细血管壁常有节段性IgAIgA 下图下图: :系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgAIgA沉积沉积过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -电镜电镜 系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积, ,常小而分散常小而分散 活动明显者活动明显者, ,系膜区可有大而多的沉积系膜区可有大而多的沉积, ,伴毛细血管伴毛细血管壁受累壁受累( (包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积皮下沉积) ) 图图: :系膜有电子致密物沉积系膜有电子致密物沉积, , 内皮下
12、有节段性电子致密物内皮下有节段性电子致密物 沉积沉积过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 常规尿检发现过敏性紫癜肾脏受累率为常规尿检发现过敏性紫癜肾脏受累率为40%-60%40%-60% 尿检正常者肾活检也可发现肾小球炎症病变尿检正常者肾活检也可发现肾小球炎症病变 肾脏病多发生于全身其他脏器受累后数天或数周肾脏病多发生于全身其他脏器受累后数天或数周过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 主要为短暂或持续镜下血尿和主要为短暂或持续镜下血尿和( (或或) )蛋白尿，肉眼血蛋白尿，肉眼血尿少见尿少见 部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不部分患儿可表现为急
13、性进行性肾衰竭、高血压和不同程度肾损害同程度肾损害 肾脏受累的程度与皮肤、胃肠道和关节受累的严重肾脏受累的程度与皮肤、胃肠道和关节受累的严重程度无关程度无关 大多数患者（大多数患者（72%72%）能迅速完全缓解）能迅速完全缓解 2-5%2-5%可进展到可进展到ESRDESRD，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿，50%50%患者进展患者进展到到ESRDESRD过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 2008 2008 年中华儿科学分会临床分年中华儿科学分会临床分6 6型型 孤立性血尿或孤立性蛋白尿孤立性血尿或孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿 急性肾炎型急性肾炎型 肾病综合征
14、型肾病综合征型 急进性肾炎型急进性肾炎型 慢性肾炎型慢性肾炎型过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹 多以典型皮肤紫癜为首发多以典型皮肤紫癜为首发 以四肢伸侧及臂部多见，躯干极少累及以四肢伸侧及臂部多见，躯干极少累及 大小不等，对称分布，分批出现，可伴皮肤水肿、荨大小不等，对称分布，分批出现，可伴皮肤水肿、荨麻疹，单独或互相融合，颜色深浅不一，高出皮面，麻疹，单独或互相融合，颜色深浅不一，高出皮面，按之不褪色，按之不褪色，714714日逐渐消退日逐渐消退过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹 重者重者: :紫癜可融合成大血疱紫癜可融合
15、成大血疱, ,中心坏死中心坏死 病理病理: :白细胞破碎性血管炎表现白细胞破碎性血管炎表现过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现 腹部症状有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、血便腹部症状有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、血便 其中腹痛最为常见，常为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛其中腹痛最为常见，常为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛, ,多位于多位于脐周和下腹部，部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛脐周和下腹部，部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛 发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为急腹症发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为急腹症 52%52%有不同程
16、度胃肠道出血有不同程度胃肠道出血, ,多为自限性多为自限性, , 严重肠道出血发生率严重肠道出血发生率为为0-8.2%0-8.2% 肠套叠发生率肠套叠发生率3%,3%,肠穿孔和肠梗阻发生率均为肠穿孔和肠梗阻发生率均为0.5%0.5%过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现 内镜特点内镜特点 粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂和溃疡和溃疡, ,糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布, ,与肠道血管走行相符与肠道血管走行相符 病变多发、范围广泛病变多发、范围广泛, ,与临床症状严重程度与临床症状严重程度及病
17、变持续不愈的病程相关及病变持续不愈的病程相关 以小肠为重以小肠为重, ,十二指肠降部和回肠病变重于十二指肠降部和回肠病变重于胃和结肠胃和结肠过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现 右下图右下图: :胃镜下显示胃镜下显示, ,在十二指肠降部有粘膜下红斑和出血在十二指肠降部有粘膜下红斑和出血过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现 结肠镜结肠镜: :回肠末端溃疡回肠末端溃疡, ,粘膜下出血粘膜下出血过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -关节表现关节表现 四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见四肢关节以膝、腕、
18、肘、踝受累多见 主要为关节疼痛、肿胀主要为关节疼痛、肿胀 反复发作，呈游走性反复发作，呈游走性 经数日而愈经数日而愈, ,不留关节畸形不留关节畸形过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的实验室检查紫癜性肾炎的实验室检查 毛细血管镜毛细血管镜: :毛细血管扩张毛细血管扩张, ,扭曲及渗出性炎性反应扭曲及渗出性炎性反应 尿常规尿常规: :血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿 血小板计数、功能及凝血血小板计数、功能及凝血均正常均正常 无特异性血清学试验指标：无特异性血清学试验指标：IgA, IgA-RF, IgA, IgA-RF, 含含IgAIgA的免疫复合物可的免疫复合物可增高增高过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾
19、炎的肾脏活检紫癜性肾炎的肾脏活检 肾穿刺活检的必要性 -需进一步明确诊断者需进一步明确诊断者 -尿蛋白持续升高者尿蛋白持续升高者 -肾功能损害者肾功能损害者过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的诊断标准紫癜性肾炎的诊断标准 -2008-2008年中华儿科学分会肾脏病学组年中华儿科学分会肾脏病学组 临床表现：典型紫癜临床表现：典型紫癜+ +肾脏受累肾脏受累 过敏性紫癜病程中过敏性紫癜病程中( (多数在多数在6 6个月内个月内) ,) ,出现血尿和出现血尿和( (或或) )蛋白尿蛋白尿 注意注意 血小板计数、功能及凝血检查正常血小板计数、功能及凝血检查正常 小部分患儿即使多次尿常规正常小部分患儿即使多次尿常
20、规正常, ,肾活检已有肾小球及小管间质病变肾活检已有肾小球及小管间质病变过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的早期诊断紫癜性肾炎的早期诊断 尿微量清蛋白增高尿微量清蛋白增高: :提示肾小球滤过膜屏障损伤提示肾小球滤过膜屏障损伤 尿尿N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(NAG) (NAG) 、尿视黄醇结合蛋白、尿、尿视黄醇结合蛋白、尿2 2 微球蛋白增高微球蛋白增高: :肾小管早期损伤指标肾小管早期损伤指标过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的鉴别诊断紫癜性肾炎的鉴别诊断 单纯根据肾脏病理及免疫病理的改变很难与单纯根据肾脏病理及免疫病理的改变很难与IgAIgA肾病相区别，二肾病相区别，二者鉴别取决于临床
21、表现如典型的皮疹者鉴别取决于临床表现如典型的皮疹 此外还应与原发性此外还应与原发性ANCAANCA相关小血管炎的肾损害、狼疮肾炎和冷球相关小血管炎的肾损害、狼疮肾炎和冷球蛋白血症肾损害相鉴别蛋白血症肾损害相鉴别过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎与紫癜性肾炎与IgAIgA肾病的比较肾病的比较 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 IgAIgA肾病肾病 张启东张启东, 等等.临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志,2005,3过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -消除致病因素消除致病因素 防治感染防治感染 清除局部病灶清除局部病灶( (如扁桃体炎等如扁桃体炎等),),驱除肠道寄生虫驱除肠道寄生虫 可以通过检查
22、过敏原寻找过敏物质可以通过检查过敏原寻找过敏物质 切断过敏原接触途径切断过敏原接触途径, ,避免接触可能致敏的食物及避免接触可能致敏的食物及药物等药物等过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害皮肤损害 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 用抗组胺药氯雷他定用抗组胺药氯雷他定( (开瑞坦开瑞坦)5 mg( 30 kg) )5 mg( 30kg),10mg ( 30kg),每日每日1 1次次, ,也可用扑尔敏也可用扑尔敏( (氯苯那敏氯苯那敏) )或异丙嗪或异丙嗪 改善血管通透性药改善血管通透性药: :维生素维生素C,C,芦丁等芦丁等过敏性紫癜性肾炎紫癜性
23、肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害皮肤损害 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 静脉用钙剂静脉用钙剂 H2 H2 受体阻滞剂西咪替丁受体阻滞剂西咪替丁 竞争性拮抗组胺竞争性拮抗组胺, ,改善血管通透性改善血管通透性, ,减轻皮减轻皮肤粘膜及内脏水肿、出血肤粘膜及内脏水肿、出血 2040mg/(kgd),2040mg/(kgd),分分2 2 次静滴次静滴,12,12周后改周后改1520mg/(kgd),1520mg/(kgd),分分3 3次口服次口服, ,持续持续1 12 2周周过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 对尿常规轻度改变对尿常规轻度改变( (即镜
24、下血尿即镜下血尿, ,轻微蛋白尿轻微蛋白尿) ) 、肾功能正常、肾、肾功能正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者, , 先对症处理先对症处理( (水肿、高血压水肿、高血压者者, ,予利尿及降压予利尿及降压),),随访观察随访观察, ,定期监测定期监测 症状较明显者应用激素治疗症状较明显者应用激素治疗, , 对大多数患者有效对大多数患者有效过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素适应证激素适应证 临床表现为肾炎综合征、肾病综合征或急进性肾炎临床表现为肾炎综合征、肾病综合征或急进性肾炎 病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞病理为弥漫性系膜增生性
25、肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者新月体形成或呈膜增生性肾炎者过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素用法激素用法 泼尼松泼尼松12 mg/(kgd) ,12 mg/(kgd) ,疗程疗程3 3 个月个月, ,必要时可适必要时可适当延长当延长 甲泼尼松龙冲击甲泼尼松龙冲击 1530mg/(kgd),1530mg/(kgd),每日或隔日每日或隔日1 1 次次,3 ,3 次为次为1 1 疗程疗程 静滴静滴1.52h,1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏防止心脏传导抑制、心脏停搏, ,治疗前常规治疗前常规做心电图做心电图 冲击间隙及完成后冲击间隙及完成后, ,继续泼
26、尼松继续泼尼松1mg /(kgd), 1mg /(kgd), 渐减量停渐减量停用用过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂 适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎 与激素联用与激素联用, ,使肾功能和组织学改善使肾功能和组织学改善, ,尤其对有明显新尤其对有明显新月体形成并肾功能不全和月体形成并肾功能不全和( (或或) )高血压、少尿的肾病综高血压、少尿的肾病综合征合征过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂 霉酚酸酯霉酚酸酯( (骁悉骁悉) ) 重症基本药重症基本
27、药 及时有效地控制急性血管炎及时有效地控制急性血管炎, ,缩短病程缩短病程, ,改善预后改善预后 口服口服1530mg/(kgd),1530mg/(kgd),至少至少6 6 个月个月, ,一般一般12 12 年年过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺环磷酰胺(CTX)(CTX) 重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时 2.5mg/(kgd) ,2.5mg/(kgd) ,口服口服( (分分3 3 次次) ) 或静滴或静滴, ,疗程疗程812 812 周周 总量口服总量口服250mg/kg,250mg/kg,静注静注150mg/
28、kg ,150mg/kg ,减少性腺损害减少性腺损害过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -血小板抑制剂血小板抑制剂 无血小板数量变化无血小板数量变化, ,但呈现血小板活化亢进但呈现血小板活化亢进 双嘧达莫双嘧达莫 3 35 mg/(kgd), 5 mg/(kgd), 分次口服分次口服 阿司匹林阿司匹林3 35 mg/ ( kgd), 5 mg/ ( kgd), 或或252550mg/d ,50mg/d ,每天每天1 1 次次过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂抗凝剂 血液粘稠度增高血液粘稠度增高, ,易使免疫复合物沉积易使免疫复合物沉积, , 血小板粘血小板
29、粘附聚集增加附聚集增加, ,而激素又加重高凝而激素又加重高凝, ,以致疾病不易缓解以致疾病不易缓解 高凝状态诊断标准高凝状态诊断标准: : 血浆白蛋白血浆白蛋白 20g/L, 6g/L, 6g/L, 抗凝血酶原抗凝血酶原70%1mg/L1mg/L过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂抗凝剂 肝素肝素:120:120150u/kg+GS150u/kg+GS静滴静滴,1/,1/日日,12 ,12 周周 低分子肝素低分子肝素: : 抗因子抗因子XaXa， (60-100)(60-100)活性单位活性单位/(kgd),/(kgd),皮下注射皮下注射,1,12 2次次/d ,/d ,
30、连用连用710d710d，Ccr Ccr 20 ml/min20 ml/min时时, ,剂量减半剂量减半 尿激酶尿激酶:1000:10001500u/(kgd) ,1500u/(kgd) ,静滴静滴,14d,14d为为1 1疗程疗程, ,根根据病情用据病情用1 12 2 个疗程个疗程 尿激酶静脉冲击尿激酶静脉冲击: :重症者可用重症者可用, ,每次每次250025003000u/kg3000u/kg过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛, ,并有抑制血小板聚集并有抑制血小板聚集作用作
31、用 硝苯吡啶硝苯吡啶:0.25:0.251.0mg/(kgd),1.0mg/(kgd),分分3 3次口服次口服过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶( (或受体或受体) )抑制剂抑制剂 通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展而延缓肾损害进展 福辛普利福辛普利5 mg (30kg5 mg ( 30kg10mg ( 30kg体重者体重者) )每天每天1 1次次口服口服 氯沙坦、缬沙坦等氯沙坦、缬沙坦等过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化剂抗氧
32、化剂 对消除迁延性镜下血尿有效对消除迁延性镜下血尿有效 常用维生素常用维生素E E或维生素或维生素C,6 C,6 周为周为1 1 疗程疗程 维生素维生素E: 0.10.2g,12E: 0.10.2g,12次次/ /日日, ,不宜太大剂量不宜太大剂量, ,防止血液高凝状态防止血液高凝状态过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋白免疫球蛋白 用于治疗难治性及重症者用于治疗难治性及重症者, ,尤其是激素抵抗者尤其是激素抵抗者 对消除症状对消除症状, ,缩短病程缩短病程, ,预防复发疗效显著预防复发疗效显著 有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报
33、道 仍处于试验阶段仍处于试验阶段, ,缺乏大组病例的统计和对照研究缺乏大组病例的统计和对照研究, ,避免盲目使用避免盲目使用过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成药中成药 雷公藤多甙雷公藤多甙 较强抗炎和免疫抑制作用较强抗炎和免疫抑制作用, ,可改善肾小球毛细血管壁通可改善肾小球毛细血管壁通透性透性, ,消除尿中蛋白和红细胞消除尿中蛋白和红细胞, ,减轻肾损伤减轻肾损伤 激素疗效不佳者激素疗效不佳者, ,可试用可试用1 mg/ (kgd) ,1 mg/ (kgd) ,分分2 23 3 次口次口服服, ,疗程疗程3 36 6个月个月过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治
34、疗 -中成药中成药 大黄素大黄素 抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生 对成人疗效明显对成人疗效明显 缺乏在儿童中应用经验缺乏在儿童中应用经验过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 结合病理分级和临床分型的个体化治疗结合病理分级和临床分型的个体化治疗, ,长期随访长期随访 高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变 尽早用激素和免疫抑制剂尽早用激素和免疫抑制剂 泼尼松泼尼松1.52.0mg/(kgd) (1.52.0mg/(kgd) (最大最大60mg/d)460mg/d)4周周, ,后移行或后移行或直接改为隔
35、日使用直接改为隔日使用, ,后渐减后渐减, ,全程全程912912个月个月 同时环磷酰胺同时环磷酰胺2025mg/(kgd),8122025mg/(kgd),812周周, ,总量总量(200250)mg/kg1.0g/ d)1.0g/ d)或病理或病理IIbIIb、IIIa IIIa 级级: : 雷公藤雷公藤, ,疗程疗程3 36 6 个月个月过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分会肾脏病学组中华医学会儿科分会肾脏病学组(2008(2008年年) ) 肾病综合征型或病理肾病综合征型或病理IIIbIIIb、IV IV 级级: :倾向激素联合免疫抑制剂治疗，倾
36、向激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗 急进性肾炎型或病理急进性肾炎型或病理、级级: : 甲泼尼松龙冲击甲泼尼松龙冲击+ + 环磷酰胺环磷酰胺+ + 肝肝素素+ + 双嘧达莫四联疗法双嘧达莫四联疗法, ,必要时透析或血浆置换必要时透析或血浆置换过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院 主要是针对成人患者的方案主要是针对成人患者的方案, ,儿童缺乏经验儿童缺乏经验, ,推荐参照应用推荐参照应用 分为轻、中、重三型分为轻、中、重三型 以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核
37、心以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核心过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院 轻度轻度 泼尼松泼尼松0.6 mg/(kgd),0.6 mg/(kgd),服服4 4周后渐减至隔周后渐减至隔日顿服日顿服, ,维持量隔日维持量隔日10 mg10 mg 同时服雷公藤多甙同时服雷公藤多甙1mg/ (kgd) 1mg/ (kgd) 和大黄素和大黄素100mg,2 100mg,2 次次/d/d 尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者, ,可停激素可停激素, ,用雷公藤多用雷
38、公藤多甙片和大黄素维持甙片和大黄素维持, ,总疗程总疗程1 1 年年过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院 中度中度 甲泼尼松龙甲泼尼松龙0.5 g 0.5 g 静滴静滴,1,1次次/ /日日,3d,3d,后服泼尼松后服泼尼松0.5mg/(kgd),4 0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服周后渐减至隔日顿服, ,维持隔日维持隔日10 mg10 mg 同时服雷公藤同时服雷公藤1mg/(kgd) 1mg/(kgd) 和大黄素和大黄素100mg,2100mg,2次次/d/d 尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者, ,可停激素可停激素, ,用雷公
39、藤多甙片和大黄素维用雷公藤多甙片和大黄素维持持 维持期加血管紧张素转换酶维持期加血管紧张素转换酶( (或受体或受体) )抑制剂抑制剂, ,总疗程总疗程2 2 年年过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院 重度重度 甲泼尼松龙甲泼尼松龙0.5g 0.5g 静滴静滴,1,1次次/ /日日,3d(,3d(根据病情可加根据病情可加1 1疗程疗程),),后后服泼尼松服泼尼松0.5mg/(kgd), 0.5mg/(kgd), 渐减至隔日顿服渐减至隔日顿服, ,维持维持10 mg,10 mg,隔日隔日1 1 次次 甲泼尼松龙结束后甲泼尼松龙结束后, , 用用M
40、MF 2.0g/d ,6MMF 2.0g/d ,6个月后减至个月后减至1.5g/d ,1.5g/d ,继用继用6 6个月后减至个月后减至1.0g/d ,1.0g/d ,再服再服1 1年年, ,总疗程为总疗程为2 2年年 无条件用无条件用MMF,MMF,可用环磷酰胺可用环磷酰胺 慢性期后慢性期后, ,停激素停激素, ,加雷公藤多甙加雷公藤多甙1mg/(kgd),1mg/(kgd),大黄素大黄素100mg,2100mg,2次次/d /d 和血管紧张素转换酶和血管紧张素转换酶( (或受体或受体) )抑制剂抑制剂, ,总疗程总疗程超过超过2 2 年年过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后 对
41、多数患者而言，本病属自限性疾病对多数患者而言，本病属自限性疾病 9595的儿童患者和的儿童患者和9090的成人患者可获得完全缓解，但长期随访的成人患者可获得完全缓解，但长期随访发现仍有发现仍有 的患者可有的患者可有GFRGFR下降下降 影响预后的因素主要有年龄、临床表现、肾脏病理等，其中肾脏影响预后的因素主要有年龄、临床表现、肾脏病理等，其中肾脏病理是影响预后的关键因素病理是影响预后的关键因素过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 - -年龄年龄 儿童病情轻儿童病情轻, ,病程短病程短, ,复发少复发少, ,肾脏和胃肠道表现少肾脏和胃肠道表现少, ,且短暂血尿不伴肾功能损害的
42、肾受累比成人多且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多 需行肾活检者需行肾活检者( (尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d和或肾功不全和或肾功不全),),儿童儿童发生慢性肾衰为发生慢性肾衰为18%,18%,成人为成人为28%28% 成人发生肾受累更多更严重成人发生肾受累更多更严重, ,更需用激素和更需用激素和( (或或) )细细胞毒药物治疗胞毒药物治疗 最终预后均不错最终预后均不错, ,完全康复在儿童完全康复在儿童93.9%,93.9%,成人为成人为89.2% 89.2% 过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -临床表现临床表现 仅有镜下血尿者一般可完全康复仅有镜下血尿者一般可完全
43、康复, ,而一发病就有急性肾炎综合征而一发病就有急性肾炎综合征或尿蛋白或尿蛋白1g/d1g/d者者( (尤其是肾病综合症尤其是肾病综合症) )预后差预后差 肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差 严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在7 7岁者提示发生肾衰竭危岁者提示发生肾衰竭危险性大险性大过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -病理病理 最准确的预后判定因素最准确的预后判定因素 与慢性肾衰危险性相关的因素与慢性肾衰危险性相关的因素: :新月体比例、间质新月体比例、间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积 儿童如果新月体累及超过儿童如果新月体累及超过50%50%的肾小球，其危险性是最的肾小球，其危险性是最高的高的 成人即使新月体累及成人即使新月体累及50%50%的肾小球也提示预后差的肾小球也提示预后差 病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病复发病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病复发情况情况过敏性紫癜性肾炎THANK YOU
