1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小，必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小，但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的：是全肠外营养，原则是一致的：病人完整治疗方案病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法。中必须包括合理的营养疗法
2、。由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流与由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流与普及，特别是有临床意义的讨论。普及，特别是有临床意义的讨论。John L. Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6营养支持概述概述种类种类适应症适应症禁忌症禁忌症护理护理概述：概述： 临床营养支持疗法是临床医师尤其临床外科医师治愈病人的重要手段，其对适时地补充和调整病人营养状况、加快病人康复、缩短病程和降低治疗费用都具有重要的实际临床意义。 营养素 营养素是维持人体正常生长、发育和新陈代谢，人体自身不能合成而需要从外界摄取的物质。人体必需的七大营养素（一）、（一）、蛋
3、白质蛋白质（人体的工程师） 由22钟氨基酸组成，是生命的基础物质，占人体重量的16%，用来制造血液、肌肉、皮肤、头发、指甲等人体器官，控制人体发育过程，修补和维持人体组织。广泛分布于人体组织中 （二）、（二）、脂肪脂肪（人体的燃料）是构成人体各种细胞的主要成分之一。1、 供给人体所需的能量。2、 脂肪分布于人体各大脏器之间，关节和神经组织的隔离层。保护身体组织，避免机诫摩擦，起着保温、固定作用。3、 促进脂溶性维生素，如维生素 A、 D、E、K的消化吸收。4、 保护人体皮肤健康。 （三）、碳水化合物碳水化合物（人体的驱动器） 碳水化合物也称糖。是人体能量提供的主要物质。1克碳水化合物可在人体内
4、放出4千卡热量。供给肌肉和脑部活动所需的能量，增强耐力和复原能力（四）、维生素维生素（营养催化剂33种） 维生素是细胞的新陈代谢、身体发育成长、维持人体健康必不可缺少的物质。它有助于蛋白质、脂肪、碳水化合物和矿物质的吸收和利用。帮助形成血液、细胞、激素、神经系统的化学物质。 1、脂溶性维生素：有A、D、E、K、等。容于脂肪，储存于人体脂肪组织内，保证人体器官的功能健康 2、水溶性维生素：溶水而不溶脂，体内不能大量储存，因此每天必需摄入足够的水溶性维生素以补充人体对它的需要量。 3、维生素组共有种：B1、B2、泛酸、烟酸、B6、叶酸、生物素。其共同特点是能帮助蛋白质分解旧的物质，合成新的物质 （
5、五）（五）矿物质：（矿物质：（身心调控员） 矿物质包括常量元素和微量元素。1、常量元素：占人体重量的万分之一以上，如：碳、氢、氧、钙、磷、镁、钠、钾、等。2、微量元素：占人体重量的万分之一以下，如铁、铜、锰、铬哦、硒等。（六）（六）水水（人体的运输网） 水有构成体液，输送营养，调节体温，排除废物之功能。 人体内60是水，水能保证人体血液循环的量，保持各器官正常新陈代谢。人体水不足会对生命造成危害。（七）（七）纤维纤维（人体的清道夫） 粗纤维存在于首次中，如芹菜、韭菜等。能保持人体肠道的清洁，促进肠蠕动，排泄毒素，保证大便的量。在平时的蔬菜中较容易摄取到。可帮助消化，清除体内废物，减低胆固醇吸收
6、率，产生饱足感受，有助于控制体重。 营养支持的种类肠内营养肠内营养 （enteral nutrition,EN） 匀浆膳、要素膳匀浆膳、要素膳 2.肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 静脉营养静脉营养 3 肠内加肠外营养肠内加肠外营养要素膳的种类 营养混悬液 百普力百普力 （SP）（含短肽，适合胃肠功能不好者） 肠内营养乳剂 瑞高瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型） 肠内营养混悬液 瑞先瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纤维）高能量型 肠内营养混悬液 康全甘康全甘 （MCT）（中链甘油三脂含量高，适用于能量需求高的患者）要素膳的种类 肠内营养混悬液肠内营养混悬液
7、 瑞代瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纤维，适用于糖尿病患者） 肠内营养混悬液肠内营养混悬液 能全力能全力 整蛋白纤维型 肠内营养乳剂肠内营养乳剂 瑞素瑞素（TP）（整蛋白型）无纤维素型 肠内营养乳剂肠内营养乳剂 瑞能瑞能（TPF-T）（）（含整蛋白和膳食纤维，适用于肿瘤患者） 肠内营养混悬液（肠内营养混悬液（TDF-DM）（）（康全康全力力）糖尿病专用型的 要素膳的种类 营养混悬液 百普力百普力 （SP） （含短肽，适合胃肠功能不好者） 不适用于15岁儿童的单一营养来源 密闭室温保存。已打开的瓶子在冰箱内4条件下最多存放24小时。 要素膳的种类 肠内营养乳剂 瑞高瑞高（TP-HE）（整蛋白
8、，高能量型） 肠内营养混悬液 瑞先瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纤维） 高能量型要素膳的种类 康全甘康全甘 （MCT）（中链甘油三脂含量高，适用于能量需求高的患者） 不需胆盐和胰脂酶消化，直接门静脉吸收，不依赖肉毒碱进入线粒体氧化，能够快速供能，减轻肝脏负担 是术前营养、肠道准备及肝胆手术患者首选的肠内营养制剂。 要素膳的种类 肠内营养混悬液 瑞代瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纤维，适用于糖尿病患者） 本品含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用。 对果糖有先天性不耐受的患者禁用。 含钠较低，可满足糖尿病患者的需要，单用本品补充营养时 应适当补充钠 要素膳的种类 肠内营养混
9、悬液 能全力能全力 整蛋白纤维型整蛋白纤维型 一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂,其营养素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。其渗透压低可预防渗透性腹泻,适用于有胃肠道功能,无法正常进食的病人的肠内营养支持。 也可以用于糖尿病患者 500 mL瓶装溶液分别有500 kcal, 375 kcal和750 kcal三种规格, 要素膳的种类 肠内营养乳剂 瑞素瑞素 TP（整蛋白型无纤维素型） 本品不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；术前或诊断前肠道准备。 本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。 否则应选用含纤维的营 养制剂。 注意补钠。要素膳的种类 肠内营养乳剂 瑞能瑞能（
10、TPF-T）（含整蛋白和膳食纤维，适用于肿瘤患者） 本品是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂，特别适合于癌症患者的代谢需要。本品所含-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够促进免疫功能，增强机体抵抗力。 此外，膳食纤维有助于维持胃肠道功 本品含维生素K，对使用香 豆素类抗凝剂的患者应注意 药物相互作用 要素膳的种类 肠内营养混悬液肠内营养混悬液 康全力康全力（TDF-DM）糖尿病专用型 对2型糖尿病患者血糖和胰岛素均有较好影响，且具有改善胰岛素抵抗的作用。对胰岛素分泌的影响更小，下一餐前的血糖不会进一步降低，从而使得血糖 曲线更加平稳，不易发生 低血糖反应。 血糖指数（
11、GI）低血糖指数 血糖指数（GI）：指参照食物（葡萄糖或白面包）摄入后血糖浓度的变化程度相比，含糖食物使血糖水平相对升高的相对能力。血糖指数举例 高GI 70：葡萄糖、白面包、蜂蜜 适度GI 55-70：全麦面包、黑/白米 低GI 55：牛奶、酸奶、苹果、菜豆 营养支持的目的？目的目的营养不良对机体的危害营养不良对机体的危害 胃肠道胃肠道 免疫系统免疫系统 伤口愈合（包括吻合口）伤口愈合（包括吻合口）1. 过低营养对胃肠道的危害过低营养对胃肠道的危害 营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供，刺激自主神经系统
12、） 功能受抑制：营养物质的消化与吸收免疫功能（IgA, GALT, VitA, Gln)药物代谢（细胞色素P-450）肠道屏障功能If the gut function, use the gut !如果肠道有点作用如果肠道有点作用就要利用它就要利用它2. 营养不良对免疫系统的危害营养不良对免疫系统的危害 缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制免疫受抑制 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫
13、调控受抑制。导致免疫调控受抑制。 能量与蛋白质缺乏：能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能、巨噬细胞功能 、补体系、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少统、抗体亲和细胞因子产生减少 微量营养物质：微量营养物质：T和和B细胞（细胞（Zn)3. 过低营养对伤口的影响过低营养对伤口的影响 伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少（慢）。血管生成和伤口塑形减少（慢）。 影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。 影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（
14、上影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径$经胃管和胃造口管给予$经胃十二肠管和胃肠管给予$经小肠造口管给予$经瘘口给予$经口给予肠肠内内营营养养的的途途径径回肠造口术 复而凯螺旋形鼻肠管 复而凯空肠造口管 复而凯球囊型胃造口管 复而凯经皮内镜下胃造口管肠外营养 肠外营养的途径1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC) (CVC) 3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）肠外营养液的成分氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素
15、、电解质、微量元素、水和其他重要营养物质。营养支持途径的选择营养支持途径的选择鼻肠管喂养鼻肠管喂养误食可能误食可能有有否否鼻十二指肠管鼻十二指肠管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适当营养供给是否适当继继 续续可可 以以不不 足足加肠外营养加肠外营养营养支持的的适应症肠外营养的适应症：肠外营养的适应症： 营养支持的的适应症肠内营养支持的适应症：肠内营养支持的适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。如：昏迷、脑血管意外、神经性厌食，使用呼吸机的患者上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤营养支持的禁忌症肠内营养支持的禁忌症肠内营养支持的禁忌症：
16、胃潴留或肠梗阻 消化道活动性出血 肠道感染、严重腹泻 休克等营养支持的意义营养支持的护理营养支持的护理 肠外营养的护理肠外营养的护理 肠内营养的护理肠内营养的护理肠外营养并发症肠外营养并发症v机械性：损伤（与中心静脉置管有关）v感染性: 败血症(内源和外源性),是主要并发症v代谢性: 高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害， 与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关TPNTPN的护理的护理TPN支持全过程中护理工作十分重要，归纳起来有以下三个方面：1导管的护理 首先做好心理护理，置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理和后顾之忧。 注意导管的长度，固定，有无滑脱，扭曲，打折，堵塞等。TPNTPN
17、的护理的护理 置管术后应及时换药。 使用导管时要严格无菌操作。 定时冲管，防止阻塞。 密切观察生命体征变化，如体温升高等，观察有无导管的感染等，置管处有无红肿热痛等，导管拔出后最好应作细菌学培养。2TPN液的配制液的配制1.配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台2.严格查对医嘱3.按规定顺序混合营养液4.各种操作都要遵循严格无菌的原则3 3病情观察病情观察 做好记录和资料登记 观察评定营养状况 TPN后观察治疗反应，正确记录进出量。 按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。肠内营养的护理 鼻饲管放置、固定鼻饲管放置、固定 鼻饲管选择鼻饲管选择 一般采用鼻胃管一般采用鼻胃管 鼻肠管
18、鼻肠管 有胃排空异常或严有胃排空异常或严重的食道返流病人重的食道返流病人 保持导管通畅，预防堵塞保持导管通畅，预防堵塞肠内营养的护理 经鼻饲给药经鼻饲给药 注意暂停30min并避免与营养液混合 ，给药前和给药后都要用20ml温水冲管，确保 鼻胃管在位通畅。 营养液温度的控制营养液温度的控制 3537 必要时使用增温器。 卧位选择卧位选择 抬高床头30度，鼻饲后至少30分钟后再放平床头 。气管切开病人鼻饲前应放气，之后应冲气。注意气管的固定。肠内营养的护理 肠内营养的护理 心理护理 危重病人有多种引流管及疼痛、刺激等感到不适，当应用营养液时，需要反复进行，并可能产生腹胀、腹泻等不适 ，多与患者沟
19、通。 积极做好各种并发症防治及处理。积极做好各种并发症防治及处理。备好各种抢救用物，以应急需之用备好各种抢救用物，以应急需之用 肠内营养的并发症肠内营养的护理 常见各种并发症及处理：常见各种并发症及处理：1 导管阻塞导管阻塞 最常见最常见 导管内径口细，胃管时间长，营养液浓度高，滴速慢及未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水不够也可引起喂养管阻塞 。 处理方法处理方法： 应用温开水加压冲洗及负压抽吸并反复捏挤体外管道部分，调整病人体位，也可用碳酸饮料或苏打及酶溶液冲洗管道6h再用灭菌水或温开水冲洗，如无效，需重新置管。肠内营养的护理2. 胃肠道并发症 主要有腹泻、腹胀、肠蠕动亢进、
20、恶心、呕吐、胃潴留及便秘。 处理方法：包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液室温下不超过8h，输注管24h更换，从小剂量、低浓度开始实施，稀释营养液以降低渗透压。调整营养液的温度，速度。肠内营养的护理3. 误吸 处理方法: 应抬高头部3045，危重病人进入ICU 24h，在保证足够血容量的前提下，不使用镇静剂和儿茶酚胺类药物，开始肠内营养前检查导管位置，并采用微量泵输入，减少每次喂养量。 肠内营养的护理4. 高血糖 及时调整营养物质的比例和输注速度，合理应用胰岛素等降糖药物，对于ARDS（呼吸窘迫综合征）及急性胰腺炎病人给予含糖极少要素膳，如康全力等低血糖指数的营养液。 5. 低血糖 密切观察生命体征，观察有无低血糖的症状，床旁血糖测定以快速诊断，快速补充高糖 。肠内营养的护理 危重病人因胃排空延迟及吞咽反应差致胃潴留或营养液返流引起误吸，极易发生吸入性肺炎，应做好并发症的预防. 在鼻饲时取半卧位-抬高床头，翻身吸痰应在鼻饲前进行，胃潴留100ml给予暂停2h，根据潴留情况减慢速度，并逐渐恢复. 在鼻饲前后应抽吸胃液检查并调整胃管位置. 通过危重病人的营养支持，可以使病人获得较多的能量和蛋白质，多种营养素，促进损伤组织修复和全身状况改善，降低病死率，提高抢救成功率
